徐甜 張雪茹 徐文秀 晉娜 陳聰愛 程發(fā)峰 王雪茜 魏瑋

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是常見的一種功能性腸道疾病，臨床以反復發(fā)作的腹痛，與排便習慣相關(guān)或者是伴隨排便習慣改變?yōu)樘卣鞅憩F(xiàn)。根據(jù)羅馬Ⅳ標準，可分為腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D)、便秘型腸易激綜合征(constipated irritable bowel syndrome，IBS-C)、混合型腸易激綜合征(mixed irritable bowel syndrome，IBS-M)和不定型腸易激綜合征(unsubtyped irritable bowel syndrome，IBS-U)[1]。腸易激綜合征已成為一種全球流行性疾病，中國的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，發(fā)病率較高的是IBS-D[2]。

中醫(yī)沒有腹瀉型腸易激綜合征的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)與發(fā)病特征可將其歸屬到“泄瀉”“腹痛”等疾病的范疇[3]。王慶國教授臨床診治各科疾病，強調(diào)“證立主方，病有主藥，癥需化裁”的診療模式，辨治腹瀉型腸易激綜合征，從樞機立論，根據(jù)患者病情，分別從脾胃樞機、少陽樞機和少陰樞機三個方面辨別病機，施以健運脾胃、疏木扶土、解郁布陽之法，止瀉止痛，具有一定特色。本文擬對王慶國教授治療腹瀉型腸易激綜合征指導理論與實踐方法做一總結(jié)，以期為臨床辨治提供參考。

1 樞機理論溯源

《說文解字》闡釋“樞”為“戶樞也”，即門軸的意思?！吨芤住は缔o》說：“闔戶謂之坤，開戶謂之乾，一闔一開謂之變?！盵4]戶樞是門戶開闔運動的關(guān)鍵，中醫(yī)用以比喻調(diào)控人體氣血津液運動的重要環(huán)節(jié)，也象征了陰陽消長的中間地帶?！端貑枴ご探撈氛f：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”[5]實際上，心肺居于上焦，肝腎居于下焦，中焦為脾胃。因此中焦脾胃無論是位置上，還是功能上，均為一身氣機升降的樞機，能升清降濁，在水谷消化和精微吸收輸布中具有重要的作用。

此外，《素問·陰陽離合論篇》說“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[5]，提出少陽為三陽之樞。張仲景在《傷寒雜病論》中對“柴胡湯證”的發(fā)微明確了“少陽為樞”理論的內(nèi)涵。而樞機作為專業(yè)性名詞術(shù)語的出現(xiàn)約在明代，張景岳闡釋道“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”[6]。傷寒大家劉渡舟先生也做了詳細的論述“少陽經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽陽明兩經(jīng)之間，外則從太陽之開，內(nèi)則從陽明之合，從而起到樞機作用”“少陽樞機具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用，樞機利表里之邪得以透達”[7]。“少陽主樞”是指少陽能樞達氣機，為表里、陰陽之樞紐。

樞機不單為“少陽所主”，《素問·陰陽離合論篇》中還提到“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[5]。吳崑說：“太陰居中，敷布陰氣，謂之開；厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣，謂之闔；少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔；腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也?！盵8]少陰主樞，能舒達陽氣，腎中所藏之陽氣是一身陽氣之根本，若是腎陽郁而不發(fā)，全身陽氣不足則雜病叢生。值得注意的是，人體氣機之順暢通達需要腎中元氣的充盛，何夢瑤在《醫(yī)碥·雜癥·氣》中說“氣根于腎，亦歸于腎”[9]，因此“少陰主樞”和“少陽主樞”其實是密不可分的，在臨床中理解和運用樞機理論要從整體上去把握。

2 樞機不調(diào)是腹瀉型腸易激綜合征的重要病機

腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)腹瀉反復發(fā)作及排便習慣改變?yōu)橹?，常常伴有腹痛表現(xiàn)。中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征，常常以“泄瀉”辨治?！夺t(yī)方考·泄瀉門》中說“瀉責之脾，痛責之肝”，又說“腎臟虛寒則不能禁固，故令大便滑瀉”。可見脾胃、肝氣、腎陽是腹瀉型腸易激綜合征的重要病理環(huán)節(jié)。實際上，脾胃屬中焦，主管上下氣機的運動，肝為少陽，統(tǒng)領(lǐng)陽氣的表里出入，腎為少陰，調(diào)節(jié)全身的水火平衡。因此，中焦樞機、少陽樞機和少陰樞機失常是腹瀉型腸易激綜合征的重要病機。

2.1 中焦樞機不利，升清降濁失司

脾胃同屬中焦，二者共同完成飲食及水谷精微的吸收與轉(zhuǎn)化，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中對其的生理功能做了明確的闡述：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！盵10]脾氣上升，行運化之職能；胃氣下降，則水谷通暢下行而無留積之患，同時又有助于脾氣之升運，二者升降相因，從而保證了“運”“納”功能的正常運行。若是中焦脾胃樞機功能受損，則升降乖戾，雜病叢生。

王教授認為腹瀉型腸易激綜合征的病位雖然在腸道，但是與中焦脾胃關(guān)系密切，正如《醫(yī)學實在易·大腸小腸說》謂“蓋以腸者暢也，所以暢達胃中之氣也”[11]，脾胃升降失司，水谷納運不暢，則發(fā)為本病。脾氣虛弱不能升清，胃主降濁功能失常，則濁氣不能下降，小腸泌別清濁功能失司，則水谷之精不得吸收輸布，反與糟粕并行于下，壅塞于大腸，即見“清氣在下，則生飧泄”之癥?！秲?nèi)經(jīng)》指出“魄門亦為五臟使”，魄門的開闔需要依賴脾胃等臟腑的協(xié)調(diào)運作，而脾胃又為后天之本，臟腑之精皆賴脾胃充養(yǎng)，若是脾胃功能受損，其他臟腑皆失其涵養(yǎng)，或是脾氣無力升提，則魄門開闔失度，即會產(chǎn)生泄瀉等腸道癥狀。

2.2 少陽樞機不利，肝氣郁結(jié)犯脾

少陽雖為膽腑所主，但膽依附于肝，膽內(nèi)所藏之精汁，能夠主疏泄而利胃腸。正如《讀醫(yī)隨筆·卷四》所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”[12]。因此少陽主樞的功能實質(zhì)是肝膽之氣疏泄正常，若是樞機不暢，則見肝郁氣滯或肝郁化火等證。肝脾二臟經(jīng)氣互通有無，是肝脾相互作用的生理基礎(chǔ)[13]。在病理層面上，若是肝木亢盛、肝失疏泄則無以助脾之升散，使脾失健運，即為“木不疏土”。

王教授認為腹瀉型腸易激綜合征的患者中多辨證為肝郁脾虛型，尤其是對于腹瀉伴腹痛的患者更是常見，因現(xiàn)代人生活壓力較大，精神緊張所致。情志變化最易影響肝脾兩臟，肝氣郁結(jié)則樞機不利，脾胃運化功能受損，即出現(xiàn)如《景岳全書·泄瀉》所言：“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。”[14]肝氣郁結(jié)不暢下犯腸道，則見腹痛；肝木乘脾，脾胃運化功能失常，則水濕不化而停滯腸道，則見腹瀉。還需注意此種類型的患者常見氣滯而腹痛，泄后痛緩的病癥特點。

2.3 少陰樞機不利，陽郁火不暖土

少陰為三陰之樞，柯琴闡述到：“少陰為水火同處之臟，水火不和，則陰陽不相順接?！盵15]腎屬水但內(nèi)寄命門之火，腎陽是一身陽氣之根本，具有溫煦機體、促進氣化等功能，少陰輸布陽氣暢達全身則生理功能正常。脾胃的運化，必須借助腎陽的溫煦蒸化，始能健運，故《醫(yī)門棒喝》中提到“脾胃之生化者，實由腎中陽氣之鼓舞”[16]。若是少陰樞機不利，則陽氣內(nèi)郁，除了可見四逆散證之“四肢厥冷”，亦可出現(xiàn)“泄利下重”的癥狀。

王教授認為臨床中對于腹瀉型腸易激綜合征的患者若見手足冷等看似陽虛的臨床癥狀，需要考慮到少陰樞機不利的可能性。此陽虛可能并非腎陽虛衰，不可一味溫陽，而是由于陽氣郁結(jié)無以布散，先天無以滋養(yǎng)后天，脾胃運化失健而可見腹脹、便溏等癥。對于此種類型還需注意脾腎二臟在水液代謝方面的關(guān)系，脾主運化水液，關(guān)系到人體水液的生成輸布，其必須以腎陽溫煦氣化為前提。今脾氣轉(zhuǎn)輸水液功能失司，則不能助大腸燥化，而水液停滯腸道出現(xiàn)泄瀉等癥。又“腎者，胃之關(guān)”，若是腎之功能受損則關(guān)門不利而見下利不止。

3 調(diào)達樞機是腹瀉型腸易激綜合征的基本治法

王教授以樞機立論，臨床辨治腹瀉型腸易激綜合征強調(diào)以調(diào)達為期，通過疏達中焦、少陽和少陰，分別達到健運脾胃、抑木扶土和解郁布陽的目的。王教授針對每一種證候，提出一首主要方劑，以便讀著臨床學習和應(yīng)用。王教授還認為對于此病，要酌情加入風藥，如葛根、防風等，以升提下陷的陽氣，遇散于通，逆流挽舟。還要避免死板用方，根據(jù)癥狀靈活加減方藥，如腹痛嚴重則重用芍藥合炙甘草，陽虛明顯入制附子合吳茱萸等。上述方法體現(xiàn)了王教授提出的“證立主方，病有主藥，癥需化裁”的診療模式，有助于臨床思維的形成和臨床經(jīng)驗的累積。

3.1 疏達中焦，健運脾胃

對于中焦脾胃升降失樞而致的脾胃虛損證，王教授常以半夏瀉心湯辛開苦降調(diào)暢脾胃氣機。王教授認為對于此證的認識不單單從《傷寒論》第149條去理解，還要結(jié)合《金匱要略》所載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！倍胂臑a心湯不單為心下痞而設(shè)，凡是寒熱錯雜于中，損傷脾胃，導致中焦升降失司均可用本方加減治療。方中半夏為君能和胃降氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏“主傷寒寒熱，心下堅，下氣……胸脹，咳逆，腸鳴”[17]，王教授認為腹瀉型腸易激綜合征的患者雖以大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)橹靼Y，但是仍伴有腹脹、痞滿等癥狀，因此需重用半夏以消痞散結(jié)。干姜辛溫能溫中散寒，芩連苦寒泄降，又佐以人參、甘草、大棗甘溫補中，助脾胃運化以復其升降之職。王教授認為此方為脾胃病癥之通用方，臨床可根據(jù)患者的具體病癥加減運用，但須把握中焦升降失司，寒熱錯雜于中的病機[18]。

3.2 疏達少陽，抑木扶土

對于少陽樞機不利而致肝氣郁結(jié)不暢，進而使得脾土運化失職而出現(xiàn)的腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證，王教授常以痛瀉要方為主方?！夺t(yī)方考》中說：“炒術(shù)所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，防風所以散肝?！盵19]四藥配伍合用，能夠舒達少陽，疏肝郁而健脾胃之功。若氣虛下陷較為嚴重，加入升麻6 g以升提清氣。除了本方，王教授在治療因少陽樞機不利肝郁化火，濕熱較重的患者，癥見腹痛作瀉、肛門灼熱等癥，常以柴葛芩連湯處之。柴葛芩連湯出自《癥因脈治》一書，方中以柴胡、黃芩合用，調(diào)理少陽樞機，暢利三焦，令伏邪內(nèi)通外達，清其內(nèi)熱；葛根升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉生津，并以苦寒之黃連，清熱燥濕止瀉。王教授強調(diào)臨床上若見邪氣下利，不能起手補益脾胃或過用升提，以免閉門留寇，邪氣難除。此外，對于脾胃虛寒較重的患者，用柴胡桂枝干姜湯治療，方中以黃芩、柴胡清利肝膽；干姜、炙甘草溫補脾陽，煅牡蠣散結(jié)，桂枝則開太陽之表，天花粉合陽明之里，以解膽熱脾寒之證。

3.3 疏達少陰，解郁布陽

對于腹瀉型腸易激綜合征因少陰樞機不利而致陽氣郁結(jié)，無以輸布供給中焦，造成納運受損、升降失職，出現(xiàn)手足冷等陽虛的表現(xiàn)，王教授常用四逆散加減治療?！秱摗?18條明確指出“少陰病……或泄利下重者，四逆散主之”。王教授認為本方能宣暢氣機、透達郁陽，為樞轉(zhuǎn)少陰之陽郁的主方。方中炙甘草善補脾土而健中洲，枳實行氣散結(jié)以利脾胃，柴胡疏條氣機以達陽氣，芍藥酸甘化陰以和血。四藥相伍，共奏開闔轉(zhuǎn)樞之效。體現(xiàn)了“治其陽者，必調(diào)其陰，理其氣者 ，必調(diào)其血”的深刻內(nèi)涵。如此則氣機開闔正常、氣血陰陽水火調(diào)和自頤，郁陽得輸而脾胃得暖其功自建。王教授還強調(diào)，臨床上有時可陽郁與陽虛并見，可見腰膝寒冷，晨起腹瀉等癥，此時可合用四神丸等方劑，以溫腎陽暖脾土，解郁布陽。

4 病案舉隅

患者，女，57歲，2016年11月30日初診。主訴晨起即有腹瀉腹痛1月余，加重伴全身乏力1周?；颊咭粋€月前出現(xiàn)腹瀉，一日腹瀉三至四次，腹痛即瀉，瀉后痛減。平日食用辛辣生冷之品則腹痛腹瀉加重，且平日食欲較差。因家中多有瑣碎事件而精神緊張易怒，自覺心煩，且睡眠較淺。素來身體瘦小但近幾年腰部贅肉增多。自訴查胃鏡為慢性淺表性胃炎，生化檢查顯示血脂增高(但因就診時患者未帶檢查單而未見具體數(shù)值)。舌淡有裂痕，苔薄白，脈弦細。辨為肝郁脾虛之證，方選痛瀉藥方加減。處方：防風10 g、炒白術(shù)15 g、陳皮10 g、白芍10 g、升麻6 g、柴胡10 g、葛根20 g、黃連10 g、黃芩10 g、黨參15 g、干姜15 g、炙甘草10 g、炒山藥15 g、煅牡蠣15 g、炒酸棗仁30 g，14劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。

2016年12月14日二診：自訴腹瀉已明顯改善，腹痛癥狀消失，但睡眠仍淺，易驚醒，晨起口干。處方：前方干姜減至10 g，炙甘草加至30 g，白芍加至20 g，加柏子仁30 g。14劑，每日一劑，水煎服，早晚分服。

后隨訪患者腹痛腹瀉未再復發(fā)，睡眠情況改善。

按 本病患者辨證為肝郁脾虛，少陽樞機不利，肝氣郁滯，脾土升降失司，肝脾不和則腸道清濁不分而見泄瀉，腹痛為腸中氣滯作痛，泄后痛減即使典型的“痛瀉”?；颊咭蚱饺站窬o張，心情不舒，郁久而橫犯脾土則見上述諸癥。初診以痛瀉藥方為主方，方中白術(shù)苦、甘、溫，能健脾益氣、燥濕利水，《藥性論》認為其能“止下瀉”，炒白術(shù)燥濕之力較生白術(shù)更甚，能實脾土以防肝木相乘；白芍苦、酸、微寒，能平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，與白術(shù)相配，能于土中瀉木，為抑木扶土的常見藥對；陳皮苦、辛、溫有理氣健脾以助中焦運化之功；防風其性辛能散肝行肝疏肝，又為風藥之長而能勝濕，且其性升浮能助升陽止瀉。以升麻、柴胡升提陽氣；同時合用葛根、黃芩、黃連即為葛根芩連湯之意，亦助氣機之轉(zhuǎn)樞。黨參、干姜、炙甘草、山藥則是健運脾土而安中焦。煅牡蠣、酸棗仁則是安神益助睡眠。二診患者癥狀即見明顯改善，因此仍以痛瀉要方為主方不變以繼補脾柔肝，樞轉(zhuǎn)少陽，同時針對睡眠淺的癥狀加柏子仁以養(yǎng)心安神助眠。