江蘇省啟東市中醫(yī)院(啟東, 226500)

張錫純臨床用藥有獨(dú)到之處，特別是他反復(fù)嘗試總結(jié)出山萸肉救脫，參芪利尿，代赭石通腸結(jié)，三七消瘡腫，水蛭散癥瘕，蜈蚣、蝎子定風(fēng)消毒等，擴(kuò)大了中藥療效范圍。他對生石膏、山萸肉、生山藥的研究，可謂前無古人。張氏首先提出白芍善于治療陰虛內(nèi)熱之小便不利，還可用來治療各種水腫、淋證以及痰濕病癥。

首先提出白芍利小便

芍藥有白芍、赤芍之分，對其作用一般有“白補(bǔ)赤瀉”之說。具體來說，赤芍主要作用為清熱涼血、散瘀止痛，而白芍則用之養(yǎng)血和營、柔肝緩急。最早論述芍藥具有利小便作用的著作為《神農(nóng)本草經(jīng)》，其載：“芍藥，味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣?！贝撕鬂h代張仲景在《傷寒雜病論》中以含有芍藥的真武湯表明芍藥具有利小便作用[1]。但直到彼時(shí)，古人都未將芍藥作白芍和赤芍之分。直到梁代《本草經(jīng)集注》才有赤芍、白芍之分[2]。且由于白芍主補(bǔ)，赤芍主瀉，人們就認(rèn)為《神農(nóng)本草經(jīng)》中利小便的芍藥是赤芍。如陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中云：“芍藥……味苦下泄走血，為攻下之品，非補(bǔ)養(yǎng)之物也。邪氣腹痛，小便不利，及一切諸痛，皆氣滯之病，其主之以苦平，而泄其氣也”“今人妄改圣經(jīng)，以‘酸寒’二字易‘苦平’，誤認(rèn)為斂陰之品，殺人無算，取芍藥而嚼之，酸味何在乎？”赤芍味苦，白芍味酸。可知，陳修園認(rèn)為《神農(nóng)本草經(jīng)》中論述的芍藥為赤芍。此外，清代張志聰在《本草崇原》亦支持陳修園觀點(diǎn)，認(rèn)為《神農(nóng)本草經(jīng)》中的芍藥為赤芍，“芍藥氣味苦平，后人妄改圣經(jīng)，而曰微酸。元明諸家相沿為酸寒收斂之品，凡里虛下利者，多用之收斂，夫性功可以強(qiáng)辯，氣味不可訛傳，試將芍藥咀嚼，酸味何在”，且認(rèn)為“芍藥稟木氣而治肝”“肝主疏泄，故利小便”。同樣，清代葉天士也認(rèn)同赤芍說，其在《本草經(jīng)解》中云：“諸痛皆屬心火，味苦清心，所以止痛。膀胱津液之出，皆由肺氣，苦平清肺，肺氣下行，故利小便。”“赤者，入心與小腸，心主血，小腸主變化，所以行而不留，主破血也?！?/p>

經(jīng)整理古案醫(yī)集可知，直到清代，人們主要是認(rèn)為赤芍能夠利小便，且對于利小便的作用亦通過治肝或治肺而間接獲得，不是由于其直接具有利小便作用的。臨床對于應(yīng)用芍藥利小便的醫(yī)案記載更是少之又少，而對于“白芍利小便”更是無人提出。直到近代名醫(yī)張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中才明確提出“白芍善利小便”“芍藥味苦微酸，性涼多液(單煮之其汁其甚濃)。善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥”。

其觀點(diǎn)來自于臨床實(shí)踐

自身醫(yī)案一：一童子年十五六歲，于季春得溫病，經(jīng)醫(yī)調(diào)治，八九日間大熱已退，而心猶發(fā)熱，怔忡莫支，小便不利，大便滑瀉，脈象虛數(shù)，仍似外邪未凈，為疏方用生杭芍二兩，炙甘草一兩半，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，盡劑而愈。

自身醫(yī)案二：鄰村霍氏婦，周身漫腫，腹脹小便不利，醫(yī)者治以五皮飲不效。其脈數(shù)而有力，心中常覺發(fā)熱，知其陰分虧損，陽分又偏盛也。為疏方用生杭芍兩半，玄參、滑石、地膚子、甘草各三錢，煎服一劑見效驗(yàn)，后即方略為加減，連服數(shù)劑全愈。

友人醫(yī)案：一婦人年三十許，因陰虛小便不利，積成水腫甚劇，大便亦旬日不通。一老醫(yī)投以八正散不效，友人高夷清為出方，用生白芍六兩，煎湯兩大碗，再用生阿膠二兩融化其中，俾病人盡量飲之，老醫(yī)甚為駭疑，夷清力主服之，盡劑而二便皆通，腫亦頓消。

其子醫(yī)案：長子蔭潮，治一水腫證，其人年六旬，二便皆不通利，心中滿悶，時(shí)或煩躁，知其陰虛積有內(nèi)熱，又兼氣分不舒也。投以生芍三兩，橘紅、柴胡各三錢，一劑二便皆通。繼服滋陰理氣少加利小便之藥全愈。

通過以上醫(yī)案，我們可以發(fā)現(xiàn)白芍治療小便不利的一個(gè)主要指征是伴有“陰虛內(nèi)熱”，患者常常伴有內(nèi)心煩熱，口干，脈細(xì)數(shù)等癥狀。且使用時(shí)以大劑量為主，常常二兩以上，當(dāng)用生白芍，尤以杭州產(chǎn)的道地杭白芍為優(yōu)。

治療各種淋證及痰飲

白芍與其他藥物配伍可治療各種淋證。如理血湯(生白芍9g，生山藥30g，生龍骨18g，生牡蠣18g，海螵蛸12g，茜草6g，白頭翁9g，阿膠9g)治療血熱妄行之小便出血。膏淋湯(生杭芍9g，生山藥30g，生芡實(shí)18g，生龍骨18g，牡蠣18g，生地18g，黨參9g)治療腎臟虧損，暗生內(nèi)熱之膏淋。氣淋湯(生杭芍9g，生黃芪15g，知母12g，柴胡6g，乳香3g，沒藥3g)治療虛熱與濕熱互結(jié)之氣淋。勞淋湯(生杭芍9g，生山藥30g，芡實(shí)9g，知母9g，阿膠9g)治療因勞力、勞心、房勞過度導(dǎo)致的勞淋。砂淋丸(生杭芍18g，生雞內(nèi)金30g，生黃芪24g，知母24g，硼砂18g，樸硝15g，硝石15g)治砂淋。寒淋湯(生杭芍6g，生山藥30g，小茴香6g，當(dāng)歸9g，椒目6g)，治療寒熱凝滯，寒多熱少之淋。毒淋湯(生杭芍9g，金銀花18g，海金沙9g，石韋6g，牛蒡子6g，甘草稍6g，三七6g，鴉蛋子30粒)治療花柳毒淋。

白芍利小便而兼能滋陰清熱，配合地黃可加強(qiáng)清熱作用以“清熱利便”。山藥為“滋陰之良藥，又為固腎之良藥”，與白芍配伍尤善治“淋證之淋澀頻數(shù)”。對于淋證伴氣虛者則喜用黃芪、黨參配白芍以利小便。雞內(nèi)金“能消化砂石”，與白芍配伍，專治石淋。

張氏同時(shí)自創(chuàng)了使用白芍治療痰飲的方劑，如理飲湯(白術(shù)12g，干姜15g，桂枝6g，炙甘草6g，茯苓6g，橘紅4.5g，川厚樸4.5g，生杭芍6g)和理痰湯(生芡實(shí)30g，清半夏12g，黑芝麻9g，柏子仁6g，生杭芍6g，陳皮6g，茯苓6g)中都使用了白芍。張氏認(rèn)為痰飲從廣義上講屬于人體水液代謝異常的病理產(chǎn)物，利用白芍利小便，“小便利而痰飲自減”。

討 論

近代，有醫(yī)者用白芍治療腹水、水腫等病癥。丁俊杰[3]介紹了其自擬三生湯(藥物組成生白芍100g，生山藥100g，生甘草50g)用于治療久病體虛的腹水癥的體會。認(rèn)為白芍作用緩和，虛實(shí)皆可用之。虛癥用之，其量宜小，必配補(bǔ)藥，有寒者要炒，有熱者宜生，方能收效。實(shí)證用之，其量宜重，并宜生用，少佐瀉藥，方可奏功。并舉一例肝硬化腹水患者，其小便量少，腹大如鼓，服三生湯兩小時(shí)后泄下大量稀水便，腹形如常人。山西大同的周益新[4]亦報(bào)道了其在臨床上對于水腫病應(yīng)用白芍，用量常常為30～120g，有較好的療效。

芍藥一直到梁代才區(qū)分白芍和赤芍，在清代之前大多認(rèn)為《神農(nóng)本草經(jīng)》中能利小便的芍藥為赤芍，且對其這一藥理解釋有些牽強(qiáng)附會。直到近代張錫純通過其臨床實(shí)踐，明確提出白芍具有利小便作用，且善于治療陰虛而小便不利。對于白芍，臨床一般用來調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急。我們不應(yīng)疏忽它還可利小便，并可用來治療各種水腫、淋證以及痰濕病癥，臨證應(yīng)將張氏這一經(jīng)驗(yàn)繼承下去，不應(yīng)使其迷失在浩瀚的古醫(yī)書籍之中。