計 托,婁 壯,于廣會,張卜天*,柳 林

(1.吉林大學中日聯誼醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130033；2.吉林大學中日聯誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033；3.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)學科學院)，山東 泰安271000)

重復癌發(fā)生率較低，且在臨床上極易漏診、誤診。雖然直腸腺癌及腎透明細胞癌均是日常工作中常見的惡性腫瘤，但是兩個器官同時原發(fā)腫瘤的病例卻極其少見，至今很少有相關的文獻報道，且尚未有資料可以明確解釋兩者之間的相關性。隨著生活環(huán)境的改變，重復癌的發(fā)生率呈日益增長的趨勢，同時醫(yī)療設備的增加、醫(yī)療技術的完善也提高了重復癌的診出率[1]。本文選擇了我院1例典型直腸腺癌并發(fā)腎透明細胞癌的重復癌病例，希望通過本例報道提高大家對于直腸及腎重復癌的認識。

1 臨床資料

患者，男性，53歲，2018年8月因粘液、膿血便3個月，加重半個月于吉林大學中日聯誼醫(yī)院入院就診。查體：肛門指診(膝胸位)：進指約3 cm可觸及環(huán)周腫物，堵塞腸腔，退指指套可見染血。腸鏡示：直腸約7 cm范圍內可見腫物。全腹部CT平掃+增強檢查：直腸中段腸壁局限不均勻增厚，最厚處約為1.6 cm，相應腸腔變窄，增強掃描呈明顯不均勻強化。直腸周圍系膜內及鄰近腸系膜血管走行區(qū)可見多個淋巴結顯示，最大短徑約為0.9 cm；左腎上極見團塊狀稍低密度影，邊界欠清，大小約為6.4 cm×7.4 cm×6.5 cm，其內密度不均，CT值約為33 HU-49 HU，增強掃描動脈期呈明顯不均勻強化，靜脈期強化程度略減低，其內可見彌漫多發(fā)小囊狀改變。診斷為左腎細胞癌，直腸癌伴周圍系膜及腸系膜血管走行區(qū)多發(fā)淋巴結轉移。靜脈腎盂造影示：左腎上組腎盞形態(tài)欠規(guī)整。靜脈吸入復合麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術、左腎切除術。病理：直腸粘膜面見一潰瘍性腫物，大小約6 cm×5 cm×2 cm，切面灰白質硬，肉眼侵及腸壁全層，腸周找到可疑結節(jié)18枚，直徑約0.4 cm-1.0 cm，左腎上極見一多彩狀腫物，以黃為主，局部灰紅略透明，大小約為7 cm×6 cm×4.5 cm，質軟，邊界清，腫物未累及腎竇。診斷為直腸中分化腺癌伴小灶狀粘液腺癌成分，腸周淋巴結轉移，可見癌結節(jié)4枚 PTNM：T3N2aMx；左腎透明細胞性腎細胞癌 PTNM：T1bNxMx。直腸中分化腺癌免疫組化：Her-2(1+)、P53(80%+)、Ki-67(灶狀80%+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。左腎透明細胞性腎細胞癌免疫組化：CAIX(+)、CK7(-)、CD10(灶狀+)、EGFH(弱+)、P53(-)、Ki67(3%+)。

2 討論

重復癌 (Multiple Primary Malignant Tumors,MPMT) ，又稱多原位癌(multiple primary carcinoma,MPC)，定義為同一個體的不同或者相同器官，同時或先后發(fā)生2個或2個以上的相對獨立的原發(fā)性惡性腫瘤[2]。現在國際上多采用Billroth及Warran診斷標準：①每個腫瘤組織學表現均為惡性；②每個腫瘤均有各自的病理形態(tài)；③不同類型腫瘤間須存在一定距離的正常組織間隔；④每種腫瘤均必須排除轉移瘤的可能。根據癌腫發(fā)生時間將重復癌分成同時性重復癌及異時性重復癌，同時性重復癌是指半年內機體內出現兩種或以上不同類型的腫瘤；異時性重復癌是指在機體原發(fā)腫瘤的基礎上超過半年以上出現另一種或以上的腫瘤，據統(tǒng)計，10%的MPC為同時性，90%的MPC為異時性[3]。由于目前臨床對于重復癌的認識有限，容易漏診、誤診，因此同時性重復癌若得不到早期識別及治療，可能會演變成更晚期的異時性重復癌[4]。

重復癌的發(fā)病機制尚沒有明確的解釋，重復癌的病因復雜，一般與下列因素相關：①遺傳因素：很多報道提示有家族史的患者比正常人更易患重復癌，據統(tǒng)計27%的重復癌患者有腫瘤家族史[5]；②宿主的內在因素：重復癌的發(fā)生與宿主自身的免疫狀態(tài)及機體易感性有關，腫瘤患者對環(huán)境中致癌因子相對敏感，因此患重復癌的機會要超出正常人6-12倍[6]；③放療及化療：放療時，放射線會破壞生物體組織的DNA，導致癌基因的激活、抑癌基因的突變；化療時，部分化療藥物會破壞人體正常的免疫系統(tǒng)并具有一定的促癌作用，提高了患者患重復癌的幾率[7]；④環(huán)境因素及不良生活方式：吸煙會導致自然殺傷細胞的活性降低，吸煙者罹患肺癌的風險是非吸煙者的13倍[7]。此外，長時間飲酒及不健康、不合理的飲食習慣也會增加患重復癌的風險。

絕大多數典型的腎透明細胞癌為富血供腫瘤，病灶一般位于腎皮質，內部可見出血、壞死、囊變或鈣化，動態(tài)增強掃描病灶明顯不均勻強化，呈典型的“快進快出”表現[8]，患者臨床上可出現腰部鈍痛、腫塊及間歇無痛性肉眼血尿等癥狀；直腸腺癌是全身最常見的腫瘤之一，大多數直腸腺癌亦為富血供腫瘤，表現為局限性或彌漫性腸壁增厚，相應腸腔不同程度狹窄，增強掃描病變呈均勻或不均勻強化[9]，患者臨床上可出現排便習慣的改變、里急后重、膿血便、腸梗阻及肛門疼痛等癥狀。正是由于絕大多數腎透明細胞癌、直腸腺癌為富血供腫瘤，又因為兩種臟器同時發(fā)生腫瘤性病變的幾率極低，因此誤診為轉移瘤的可能性很大，所以臨床上作出最終診斷前一定要結合患者的臨床癥狀、影像學及實驗室檢查等多學科知識。回顧本病例，患者來院就診時，發(fā)現直腸及左腎同時合并占位，臨床上絕不能夠依靠經驗直接診斷為轉移瘤，因此患者經過靜脈腎盂造影、全腹CT平掃+增強以及腸鏡等一系列檢查，并結合腎透明細胞癌典型的強化方式以及病人相關的臨床表現，最終考慮直腸、腎重復癌可能性大，并且最終的病理結果就是直腸中分化腺癌合并左腎透明細胞癌。本例患者在確診后進行了手術治療，手術結果理想，術后密切觀察患者情況并及時正確處理術后并發(fā)癥，最終患者順利康復出院，隨訪至2019年5月份，患者狀態(tài)良好。

直腸、腎重復癌報道極少，Jayarajah和Babu[10,11]發(fā)表了兩篇相關文獻報道。通過本例及既往文獻的學習，我們在臨床上應該提高對于重復癌的認識，要做到能夠區(qū)分重復癌、轉移癌以及腫瘤復發(fā)各自的臨床影像特點，對于臨床上同時發(fā)生的兩個相同器官或者不同器官的病灶以及腫瘤治療后再次出現的新病灶，一定要慎重做出腫瘤轉移或復發(fā)的診斷，應結合組織病理學檢查，綜合多學科專業(yè)知識，提高對于重復癌的診出率，對于患者的治療及預后有著重要的作用。