吳映紅 劉慧玲

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）胸外科，廣東廣州 510080

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，具有侵襲性強、致死性高的臨床特點，大部分患者確診時是中晚期或存在遠處轉(zhuǎn)移，導致食管癌患者的治療效果及預后均較差，其死亡率位列全部惡性腫瘤的第四位[2]。新輔助化療[3]是指在手術前實施化療，其目標是為了縮小食管腫瘤的體積、降低腫瘤的病理分期、殺滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶、從而達到提高手術切除率，降低術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險。目前，新輔助治療已廣泛用于消化道惡性腫瘤的治療，部分患者在新輔助治療后甚至達到了病理完全緩解，顯著增加了手術切除率以及器官保全率，改善了患者的預后及生活質(zhì)量[4]。2018年版食管癌診療規(guī)范[2]指出對于ⅢB 期和ⅢC 期的食管癌患者，可考慮先行術前新輔助治療后再手術。在圍術期護理方面，由于疾病和化療對患者的雙重打擊，新輔助化療的患者圍術期除了一般食管手術的常規(guī)護理外，更加需要關注患者的心理、營養(yǎng)和警惕術后并發(fā)癥等方面的問題。

1 新輔助化療的研究進展

目前針對新輔助化療在食管癌綜合治療的臨床研究雖然已經(jīng)取得一定進展，但也存在爭議。國外關于食管癌的新輔助化療的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT） 研究中早期比較有影響力的是美國的RTOG 8911 研究[5]，該研究選取了Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者，新輔助化療組有213例患者，而單獨手術組有227例患者，實驗組在術前接受了3個周期的順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）方案。兩組患者的總體存活率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在亞組分析中，行新輔助化療后腫瘤客觀消退的患者，其存活率比新輔助化療后腫瘤無消退的患者有所提高。

另一個比較有影響力的RCT 研究是英國的食管癌新輔助化療（OEO2）隨機試驗[6]，該試驗入組了802例可切除局部晚期食管癌患者，其中新輔助化療組400例，該組患者術前接受2個周期順鉑聯(lián)合5-FU 方案化療，另外402例患者單獨接受手術治療，并對入組患者做了6年的追蹤調(diào)查。與美國的RTOG 8911 研究[5]相反，OEO2 隨機試驗研究[6]結(jié)果顯示，新輔助化療術后的5年總生存率高于單純手術組（23% vs.17%，P＜0.05），新輔助化療術后的R0 切除率高于單純手術組（60% vs.54%，P＜0.05），而兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），新輔助化療在腺癌和鱗癌患者的結(jié)果是一致的。

歐美國家的食管主要以腺癌為主，而我國的食管癌則以鱗癌為主，前文闡述的兩個研究[5-6]，入組的患者多以腺癌為主。關于食管鱗癌的新輔助化療研究，比較有影響力的是日本臨床腫瘤學小組（JCOG）進行了一項JCOG 99078 試驗[7]，此試驗確定圍術期化療的最佳時機，該試驗入組了330例Ⅱ～Ⅲ期食管鱗癌患者，他們被隨機分為術后化療組和術前化療組，化療方案為順鉑和5-FU。分析結(jié)果表明，術前化療組的5年生存率高于術后化療組（55% vs.43%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且將順鉑聯(lián)合5-FU 方案訂為局部晚期食管鱗癌新輔助化療的標準方案。

國內(nèi)的研究中，楊冉等[8]的研究中，回顧分析了272例進展期食管癌患者，其中112例行新輔助化療（方案為氟尿嘧啶300 mg/m2×5 d，順鉑30 mg/m2×3 d）后手術治療，160例行單純手術治療，結(jié)果顯示，兩組術后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組的5年生存率分別為35.7%和29.4%（P＜0.05）。隨著化療藥物的發(fā)展，新輔助化療的方案有所改變，在強勇等[9-10]的研究中，對進展期食管癌患者采用紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療方案，研究結(jié)果均表明，術前采用新輔助化療有助于提高腫瘤切除率，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高患者的總的生存期，這個研究結(jié)果跟蔡延慶[11]的研究結(jié)果相似。而鄭博文[12]對不同鉑類聯(lián)合紫杉的新輔助治療效果進行比較，結(jié)果顯示，3種鉑類聯(lián)合紫杉醇的臨床效果相似，但奈達鉑和洛鉑方案的不良反應率低于順鉑方案，值得在臨床上推廣。除了鉑類聯(lián)合5-FU 或紫杉醇，臨床上還有研究[13]使用多西他賽聯(lián)合鉑類對進展期食管癌新輔助治療有較好療效。王曉芬等[14]對不同民族的中晚期食管癌患者應用TP 方案（多西他賽+順鉑/卡鉑）進行治療，研究結(jié)果顯示，TP 方案可縮小腫瘤體積，提高手術切除率，不良反應輕，值得推廣應用。

2 局部進展期食管癌新輔助化療患者的圍術期護理

研究表明[8-10]，新輔助化療后手術患者與單純手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是因為食管腫瘤本身會影響患者的進食，且化療會有一定的副作用，如骨髓抑制、胃腸帶反應、肝腎功能的損害等，以及化療給患者生理帶來的不適感會嚴重影響患者的情緒[15]，因此新輔助化療患者的圍術期護理需更加注意。在護理新輔助化療圍術期的患者時，護士不僅需要按常規(guī)開展手術護理，而且需要更多關注患者的營養(yǎng)、心理問題以及警惕圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 營養(yǎng)支持

局部進展食管癌限制了患者的進食，加上化療藥物對胃腸道的影響，化療后的患者會存在一定程度的營養(yǎng)風險[16]。充足的營養(yǎng)支持是術后康復的重要因素之一，所以在食管癌新輔助化療后實施手術治療前，需要全面評估患者的營養(yǎng)狀況，臨床普遍使用營養(yǎng)風險篩（NRS-2002）[17]對患者進行營養(yǎng)風險評估，若評分≥4分，就需要及時的營養(yǎng)干預，請營養(yǎng)師會診、制定相應的營養(yǎng)干預措施。可根據(jù)患者的情況選擇口服營養(yǎng)液，如能全力、百普力、安素等，如果患者有糖尿病，可以選擇瑞代；對于有進食困難的患者可以選擇腸外營養(yǎng)支持。研究表明[18]，術前補充營養(yǎng)可提高新輔助治療的有效性及減少術后反應。也有研究表明[19]，協(xié)同護理的管理方法，即由醫(yī)生、護士和營養(yǎng)組成管理小組，共同管理新輔助化療患者的營養(yǎng)狀況，可改善局部進展食管癌患者的營養(yǎng)水平。

2.2 心理護理

研究結(jié)果表明，新輔助化療食管癌患者的心理彈性處于低水平，而心理彈性和生活質(zhì)量成正相關關系[20]。所以在新輔助化療后食管癌手術患者圍術期護理的工作中要注重患者的心理護理。青友芬[21]的研究表明，適當?shù)男睦砀深A包括：正確的評估心理狀態(tài)、詳細的健康教育、護患間充分的溝通、病友的鼓勵以及家屬的的情感支持，可以減輕患者的新輔助化療后的負性情緒，提高患者的生活質(zhì)量。李東艷[22]的研究也表明，支持性心理干預可以降低新輔助化療患者的焦慮抑郁情緒，改善患者的生存狀態(tài)。

2.3 術后并發(fā)癥的護理

學者趙宏波[23]的研究指出，新輔助化療后食管癌術后患者的肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率有所增加。關于食管癌術后肺部感染的預防，專家指出[24]需要圍術期的整體護理，術前護理包括戒煙、正確評估肺功能，肺功能鍛煉，如呼吸訓練器的使用及充足的營養(yǎng)支持；術中需盡量縮短手術時間，使用減少對肺功能有害的藥物；術后的護理中要關注疼痛護理、合適使用抗生素、督促患者進行有效咳嗽和利用霧化吸入、輔助排痰，使痰液盡早排出，減少肺部感染的發(fā)生率。食管術后吻合口瘺主要發(fā)生在頸部[25]，除了充足的營養(yǎng)避免感染，吻合口瘺的預防還需要注意術后患者頸部的活動，術后避免頭部過度向后和傷口對側(cè)移動，防止傷口愈合不良。對于已經(jīng)發(fā)生頸部吻合口的患者，需要保持傷口的清潔，有效沖洗，也可以嘗試使用云南白藥局部應用[26]，加速傷口的愈合。

以手術為主的綜合治療是局部晚期食管癌治療的研究熱點，關于局部晚期食管癌的新輔助化療的臨床研究越來越多，其研究結(jié)果不盡相同，與其入組患者的選擇，治療方案的使用和手術方式等差異有關。新輔助治療的標準治療方案和治療時間尚存爭議，需要更多的臨床試驗來驗證。新輔助化療后患者的圍術期護理術前應建立一個綜合評估系統(tǒng)，評估患者的整體狀態(tài)，以減少術后的并發(fā)癥發(fā)生，提高手術質(zhì)量以及患者術后的生活質(zhì)量。