任文佳 ，周 敏，吳式琇，陳俊強(qiáng)，陳亞楠，陳維維，艾沓杉，陳 贇，蔣國(guó)梁，趙快樂(lè)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放療科，廣東 深圳 518117；

4.福建省腫瘤醫(yī)院放療科，福建 福州 350014；

5.張家港第一人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼嗅t(yī)院，江蘇 張家港 215600；

6.鹽城市第三人民醫(yī)院，南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院，東南大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001

食管癌是中國(guó)發(fā)病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一。同期放化療是局部進(jìn)展期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一［1-2］。長(zhǎng)期以來(lái)，如何通過(guò)治療前的各種臨床、影像、生化或分子標(biāo)志物的評(píng)估來(lái)區(qū)分腫瘤的惡性程度，以進(jìn)一步判斷腫瘤患者的疾病發(fā)展和生存預(yù)后，并指導(dǎo)治療方案的選擇，一直是臨床醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題。正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）/計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是一種無(wú)創(chuàng)的功能顯像技術(shù)，以氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT應(yīng)用最為廣泛，在對(duì)腫瘤的診斷鑒別、分期、治療后評(píng)價(jià)等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目前，已有較多研究關(guān)注18F-FDG PET/CT在食管癌放化療過(guò)程中及治療后的參數(shù)變化預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但結(jié)論并不一致，這與炎癥組織對(duì)FDG同樣有較高攝取有關(guān)［3-5］。18F-氟代胸苷（18F-flurothymidine，18F-FLT）是另一種PET顯影劑，作為胸腺嘧啶核苷的類(lèi)似物，通過(guò)被胸腺嘧啶激酶（thymidine kinase 1，TK-1）單磷酸化而進(jìn)入細(xì)胞。TK-1的活性在細(xì)胞周期的S期顯著升高，可以反映組織中處于S期的細(xì)胞比例。因此，18F-FLT的濃度特異性的在S期細(xì)胞中升高，從而反映出增殖細(xì)胞的比例。研究表明，18F-FLT攝取與腫瘤增殖指標(biāo)如Ki-67、增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA），S期細(xì)胞比例等相關(guān)性良好［6-7］，而在炎癥細(xì)胞中濃度無(wú)明顯升高［8］。因此可能在腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)中有著重要的價(jià)值。本研究旨在初步探索食管鱗癌根治性放療/放化療患者在治療前及治療中后期18F-FLT PET/CT的相關(guān)參數(shù)是否與患者的初期療效及遠(yuǎn)期生存有關(guān)。

1 資料和方法

1.1 患者入選標(biāo)準(zhǔn)

患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡18～75歲，組織學(xué)確診為食管鱗癌；② 未經(jīng)手術(shù)、放療、化療或靶向治療；③經(jīng)影像學(xué)及臨床評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④ 無(wú)嚴(yán)重的造血功能、心、肺、肝、腎功能異常和免疫缺陷；⑤ 白細(xì)胞≥3×109/L；中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L；血紅蛋白≥10 g/dL；血小板≥100×109/L；總膽紅素＜1.5倍正常值上限；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或SGOT）/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT或SGPT）≤2.5倍正常值上限；肌酐≤1.5倍正常值上限；⑥ 美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分0～2分；⑦ 簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床或影像學(xué)檢查證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；② 有胸腹部放療或手術(shù)史（診斷性活檢除外）；③近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療；④ 有糖尿病史；⑤ 有其他影響患者接受規(guī)范治療的軀體疾病；⑥ 育齡期女性妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；⑦ 活動(dòng)性精神障礙；⑧ 存在其他研究者認(rèn)為不宜參加本試驗(yàn)的情況。

1.2 治療方法及研究流程

所有患者均在治療前接受完善的治療前評(píng)估。包括：完整的病史詢問(wèn)和體格檢查；胃鏡檢查及食管原發(fā)腫瘤病理學(xué)檢查；外周血常規(guī)；肝腎功能；心電圖；X線鋇餐造影。治療開(kāi)始前兩周內(nèi)和放療第4周時(shí)，分別行18F-FLT PET/CT掃描。

治療方法采用根治性同步放化療。放療用適型調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)，1.8 Gy/次，每天1次，總劑量為61.2 Gy/34次。放療第1天開(kāi)始同期化療?；煼桨敢糟K類(lèi)、紫杉類(lèi)或氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)，不能耐受靜脈化療的患者口服S1。不能耐受化療或拒絕化療者，行單純根治性放療。

1.3 PET/CT掃描顯像

18F 由本中心加速器生產(chǎn)［Eclipse ST（40 mA_11 MeV）；Siemens，Knoxville，Tennessee，USA］，參照王明偉等［9］發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)方案合成18F-FLT，放化純濃度大于95%。圖像采集由Siemens Biograph 16 HR PET/CT完成。低劑量CT掃描所用電壓為120 KV，CT、PET顯像的層厚、層距均為5 mm。由OSEM技術(shù)完成重建，Wizard工作站自動(dòng)進(jìn)行PET和CT圖像融合。檢查前，患者需禁食至少4 h，不限制血糖水平和肢體運(yùn)動(dòng)。注射劑量按7.4 MBq/kg計(jì)算，注射后1 h進(jìn)行全身顯像。

1.4 PET/CT參數(shù)采集

對(duì)腫瘤病灶行標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）半定量分析。18F-FLT PET/CT中腫瘤邊界以該患者所有掃描層面中SUVmax的40%；測(cè)定食管原發(fā)病灶及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SUV的最大值，分別記為SUVmax-T和SUVmax-N；記錄原發(fā)病灶長(zhǎng)度及陽(yáng)性區(qū)域淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。

1.5 隨訪

在治療結(jié)束后到兩年之內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，2年以上5年以內(nèi)，每0.5～1.0年隨訪1次。隨訪資料主要來(lái)自于患者門(mén)診復(fù)查，選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行復(fù)查的患者電話隨訪。總生存期（overall survival，OS）定義為開(kāi)始治療時(shí)間到死亡，失訪或截至末次隨訪時(shí)間仍存活記為刪失；無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為開(kāi)始治療時(shí)間到死亡或影像學(xué)提示或病理學(xué)檢查證實(shí)的原發(fā)病灶復(fù)發(fā)或有新出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移，失訪或截至末次隨訪時(shí)間疾病無(wú)進(jìn)展記為刪失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

連續(xù)變量的采用平均數(shù)或中位數(shù)進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析。分類(lèi)變量用率表示，采用秩和檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定診斷的靈敏度和特異度，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，組間差異采用log-rank檢驗(yàn)。采用X-tile軟件進(jìn)行最佳截?cái)嘀档倪x取。單因素及多因素分析采用COX回歸。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者基本臨床資料及治療情況

2012年5月—2016年11月，共有39例患者入組，均完成了治療前的PET/CT掃描，臨床特征見(jiàn)表1。其中，25例患者完成了第2次18F-FLT PET/CT檢測(cè)。3例患者放化療過(guò)程中因不良反應(yīng)，中斷放療7、18和53 d，恢復(fù)后完成了放療。1例患者因放療23.4 Gy/13次時(shí)氣管食管瘺中止治療。所有完成兩次掃描的25例患者均按計(jì)劃完成了放療或放化療。

隨訪至2018年2月29日，39例患者中，共有16例患者死亡，其中12例死于疾病進(jìn)展，1例死于腦卒中，3例死亡原因不詳?；颊?、2、5年OS率分別為75.4%、45.9%、30.6%，1、2、5年P(guān)FS率分別為38.4%、29.87%及19.92%。

2.2 放療4周時(shí)腫瘤原發(fā)病灶PET/CT參數(shù)變化情況

如表1所示，食管鱗癌患者根治性放化療開(kāi)始4周后，18F-FLT PET/CT顯像中，原發(fā)病灶SUVmax-T由平均6.63下降到1.22（P＜0.0001），淋巴結(jié)S U Vmax-N由平均3.6 9 下降到1.8 4（P=0.003）。SUVmax-T下降比例平均為82.20%（28.10%～100.00%），中位數(shù)100%（表2）。13例患者放療4周時(shí)原發(fā)灶的18F-FLT攝取減少至正常。圖1為1例患者治療前及治療4周后的掃描圖像，可見(jiàn)放化療后SUV值有明顯下降。

生存分析顯示治療前18F-FLT PET/CT的SUVmax-N對(duì)患者的預(yù)后有影響。以5為截?cái)嘀担蚐UVmax-N的患者OS（中位生存時(shí)間：Undefinedvs13.75個(gè)月，P=0.002）及PFS（Undefinedvs9.53個(gè)月，P=0.01）均明顯優(yōu)于高SUVmax-N組（圖2A）。而治療前18F-FLT PET/CT的SUVmax-T以中位數(shù)6.30為截?cái)嘀担琒UVmax-T＜6.30及SUVmax-T＞6.30的患者，其OS（中位生存時(shí)間：22.70個(gè)月vs45.27個(gè)月，P=0.564）及PFS（中位生存時(shí)間：15.40個(gè)月vs15.13個(gè)月，P=0.865）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者的OS行單因素及多因素分析，基線SUVmax-N是患者OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

表1 患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of patients

表2 患者治療開(kāi)始4周后與基線18F-FLT PET/CT參數(shù)對(duì)比Tab.2 Comparison of 18F-FLT PET/CT parameters between patients before and 4 weeks after treatment initiation

圖1 同一患者放療前后18F-FLT PET/CT圖Fig.1 Images of 18F-FLT PET/CT before and after radiotherapy initiation of one patient

2.3 治療中較基線18F-FLT PET/CT參數(shù)變化與患者預(yù)后的關(guān)系

盡管放療可以明顯降低腫瘤的代謝及增殖活性，然而，生存分析并未提示放療4周時(shí)腫瘤SUV值下降的比例與預(yù)后相關(guān)。取SUVmax-T下降比例的中位數(shù)為截?cái)嘀担?8F-FDG PET/CT顯像中，SUVmax-T減少比例＜61.2%的患者與≥61.2%的患者的OS（P=0.587）及PFS（P=0.882，圖2B）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 治療前18F-FLT PET/CT的SUVmax-N對(duì)患者OS的影響（A）及放療開(kāi)始4周后 SUVmax-T較基線降低百分比與OS的關(guān)系（B）Fig.2 Kaplan-Meier curves of OS in patients with different SUVmax-N(A) and decrease of SUVmax-Tfrom baseline scan (B)

表3 患者OS時(shí)間的單因素及多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analyses of clinical parameters and OS in patients with esophageal squamous carcinoma treated with radical radiotherapy

3 討 論

盡管18F-FLT PET/CT被認(rèn)為可能較18F-FDG PET/CT具有更好的腫瘤特異性，但目前其應(yīng)用仍多處于臨床試驗(yàn)階段，并非如同18F-FDG PET/CT那樣已進(jìn)入腫瘤的診療常規(guī)。18F-FLT PET的優(yōu)勢(shì)在于，細(xì)胞接受放射治療或化學(xué)治療后，其增殖能力迅速下降，且?guī)缀醪皇苎装Y的影響。有研究表明，食管癌在放療開(kāi)始后2～4周18F-FLT PET/CT攝取值即明顯下降，降到與治療結(jié)束后2～4周相仿的水平，而18F-FDG PET/CT則在治療開(kāi)始后不斷緩慢下降［10-11］。因此18F-FLT PET/CT參數(shù)的變化有望成為早期預(yù)測(cè)腫瘤治療效果的標(biāo)志物。盡管許多研究者為此做出了有益的嘗試和積極的探索，目前關(guān)于食管鱗癌中18F-FLT PET/CT價(jià)值的報(bào)告仍較為有限。

我們發(fā)現(xiàn)，盡管18F-FLT PET/CT顯像中食管原發(fā)病灶的SUVmax值不能很好地預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期生存，但淋巴結(jié)的SUVmax則可作為患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。SUVmax-N＜5.00的患者OS（P=0.002）及PFS（P=0.010）均明顯優(yōu)于高SUVmax-N≥5.00的患者。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，治療開(kāi)始4周后的18F-FLT PET/CT與基線相比，SUVmax-N的下降幅度均遠(yuǎn)小于SUVmax-T，這提示淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞與原發(fā)病灶可能具有不同的放射敏感性，淋巴結(jié)對(duì)放化療更不敏感，也更容易成為疾病進(jìn)展的來(lái)源。然而，由于本研究樣本量較小，限制了結(jié)果的可靠性。但據(jù)我們所知，既往研究多關(guān)注于腫瘤原發(fā)病灶的功能影像變化，我們的研究支持進(jìn)一步探索轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的攝取活性與患者預(yù)后的關(guān)系。

我們發(fā)現(xiàn)，18F-FLT PET/CT顯像在治療后的早期變化情況無(wú)法較好地預(yù)測(cè)患者的生存預(yù)后。這與Chen等［11］的研究結(jié)論相左。該研究對(duì)根治性放化療的食管鱗癌患者進(jìn)行了3次18F-FDG 及18F-FLT的PET/CT，分別在治療前、治療開(kāi)始后4周、治療結(jié)束后2周，發(fā)現(xiàn)第2次較第1次18F-FLT攝取值下降＞60%的患者有著明顯較好的OS和PFS，且預(yù)測(cè)能力優(yōu)于FDG標(biāo)準(zhǔn)攝取值的變化。該研究使用的放射劑量及化療方案均與本研究類(lèi)似，結(jié)果不一致可能與該研究入組的患者較本研究病期更早有關(guān)。該研究有38.2%的N0患者，2年生存率為61.8%，高于本研究的47.9%。FLT早期預(yù)測(cè)療效的準(zhǔn)確性或與腫瘤分期有關(guān)。

本研究并未發(fā)現(xiàn)FLT的SUV值在放療進(jìn)行4周時(shí)的改變與預(yù)后有關(guān)。由于本研究樣本量小，F(xiàn)LT在食管鱗癌療效監(jiān)測(cè)中能發(fā)揮何種作用，仍需大樣本的更多研究進(jìn)一步加以討論。