董淑荃 綜述 馬洪 審校

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院小兒普胸泌外科，貴州 遵義 563000

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是小兒常見泌尿系先天性結構畸形，也是引起腎積水最常見的病因[1-2]。該病多見于男童，男女比例約為5∶1。左側多于右側，同時合并雙側者占10%～30%。在UPJO的眾多病因中，腎盂輸尿管連接部狹窄約占85%[3]。對于UPJO的外科治療[4]，目前國內外公認的經典標準術式為開放離斷式腎盂成形術(Anderson-Hynes術即A-H術)，其成功率高達90%以上[5]。兒童期未及時治療者，隨訪腎功能下降，成年期也需進一步手術治療。隨著微創(chuàng)技術快速發(fā)展以及外科快速康復理念[6]的提出，腹腔鏡A-H術[7]以及達芬奇機器人輔助Anderson-Hynes術(RALP)[8]應運而生，二者手術成功率和開放手術相當。其中腹腔鏡A-H術包括兩種不同的手術入路，即經腹腔入路和后腹腔入路[9]。上述三種術式均安全、有效，也是目前的主流術式，腹腔鏡A-H術及達芬奇機器人輔助A-H術(RALP)較開放性A-H術難度高，學習曲線長[10]，但創(chuàng)傷小，術后恢復快，與目前所倡導的加速外科康復理念契合[6]。不論何種A-H術治療腎盂輸尿管連接部梗阻致腎積水，術后都會不可避免的發(fā)生腎盂輸尿管連接部吻合口梗阻可能，術后再梗阻成為影響疾病預后的重要因素。因此，本研究通過查閱相關文獻，對離斷性腎盂輸尿管成形術(A-H術)術后再梗阻及相關常見并發(fā)癥的診療進行綜述。

1 UPJO術后再梗阻診療現(xiàn)狀

1.1 離斷性腎盂輸尿管成形術(A-H術)術后再梗阻的定義及病因 術后再梗阻[11]是指初次A-H術(無論開放還是微創(chuàng))術后拔除內支架管，出現(xiàn)腎積水仍呈進行性加重伴反復泌尿系感染，且相關影像學提示存在梗阻和(或)間斷性腰腹部疼痛，且利尿性動態(tài)顯像半排時間大于20 min和(或)存在明顯腎積水癥狀(反復腰背部疼痛、泌尿系感染、發(fā)熱)，且影像學檢查[靜脈尿路造影(IVU)、磁共振泌尿系水成像(MRU)、順行造影和逆行造影等]提示梗阻。術后再梗阻的病因多，早期多為吻合口處黏膜水腫引起，極個別的也有雙“J”管堵塞引起的梗阻；晚期大多為瘢痕增生引起的梗阻。首次手術切除狹窄段不徹底、首次手術遺漏異位血管、輸尿管扭轉、腎盂塑形回縮致腎盞狹窄或術后黏連性梗阻等也是術后再梗阻的病因[12]。

1.2 術后再梗阻的臨床表現(xiàn) 無癥狀腎積水進行性加重、反復泌尿系感染、無規(guī)律性腰背部疼痛、腰腹部巨大包塊、美蘭試驗陰性[12]。

1.3 術后再梗阻診斷常用輔助檢查 B型超聲、IVU、膀胱鏡輸尿管插管逆行造影(RP)、泌尿系CTU、經腎造瘺管造影、腎穿刺造影、MRU和利尿性腎動態(tài)顯像等[13]。

1.4 術后再梗阻治療現(xiàn)狀 UPJO術后復發(fā)再梗阻病例少，很難統(tǒng)一復發(fā)性UPJO的標準治療方法。目前文獻報道治療A-H術后再梗阻的方法：球囊擴張術、內鏡下狹窄段切開、腎下盞與輸尿管吻合術、重新放置D-J管、穿刺腎造瘺、腸代輸尿管吻合術、闌尾代輸尿管鑲嵌術、再行A-H術[14-16]。內鏡下狹窄段切開包括電烙術、冷刀或鈥激光以順行或者逆行方式切開，因小兒受輸尿管鏡規(guī)格型號及視野的限制，兒童開展極少；主要用于成人A-H術后再梗阻的治療[17-18]。內鏡下切開的優(yōu)點在于侵入性小，長段狹窄是該種治療方式的禁忌，即使成人該項技術的臨床應用也受限[17]。同樣，球囊擴張術也因球囊型號尺寸大小及兒童輸尿管的細、嫩、脆等特點，在小兒應用嚴重受限，其為成人A-H術后再梗阻主要且有效的治療方法。對于放置D-J管或腎造瘺管僅是對再梗阻的一種姑息性治療[13]，該項技術臨床上兒童、成人均在應用，但對疾病的轉歸無明顯影響，效果明顯差于再次行A-H術以及腎下盞與輸尿管吻合術。再次行A-H術以及腎下與輸尿管吻合術等重建性手術對于再梗阻的治愈率可高達90%及以上，臨床上主要應用于兒童，成人應用極少。以上所談及每種治療方法各有利弊，應當根據(jù)再梗阻的病因、患者年齡段酌情選擇。對于重建性手術(如再次A-H術[19]、腎下盞與輸尿管吻合、闌尾代輸尿管移植術等)是確保尿路通暢最為有效的治療方案，也是兒童目前治療術后再梗阻的首選方法。TAN等[14]于1999年首次描述了在兒科群體中成功施行腹腔鏡手術修復腎盂輸尿管連接部梗阻術后再梗阻病例。盡管有證據(jù)顯示腹腔鏡下A-H術治療UPJO術后再梗阻是有效且安全的，但是文獻中提到多數(shù)小兒外科醫(yī)生對于腹腔鏡治療UPJO術后再發(fā)梗阻的方法，態(tài)度是非常謹慎的，因首次手術造成的組織黏連給再次手術術中分離組織帶來很大的困難[14]?？傊?，腹腔鏡下重建手術可行且安全，但限于經驗豐厚的醫(yī)師[11]。無論何種術式都應保證徹底切除梗阻部位，不能限于肉眼所見梗阻，必要時可行術中冰凍，查看切緣Cajal間質細胞[20]數(shù)量情況，以此來判斷是否徹底切除梗阻段。

2 UPJO致腎積水術后常見并發(fā)癥

2.1 泌尿系感染 常見于內支架及雙“J”管引流患者。患者主要的臨床癥狀為：寒戰(zhàn)、高熱。尿常規(guī)以白細胞增高為主，尿液菌培養(yǎng)陽性，對于部分泌尿系感染合并吻合口完全梗阻的患兒，因完全性梗阻的存在，尿液不暢，尿常規(guī)及尿液菌培養(yǎng)可無陽性結果[21]。根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結果選用對應的敏感抗生素靜脈輸液治療后，可控制感染[22-26]。

2.2 吻合口漏尿或尿外滲 常見于吻合口愈合不良患兒。術后常見的臨床表現(xiàn)為腎周引流管或腹腔引流管持續(xù)有尿液性狀的液體流出[21,24]，部分患兒因合并感染出現(xiàn)腹膜炎癥狀。治療的核心為促進吻合口愈合以及抗感染治療，適當延長內置引流管待吻合口自愈[24]。保守治療無效時，需行二次手術探查、修補，甚至重新行A-H術。術中避免過度剝離筋膜，可有效預防漏尿發(fā)生。因過度的剝離筋膜會影響吻合口血供，從而影響吻合口愈合，導致漏尿的發(fā)生[23]。

2.3 吻合口狹窄 吻合口狹窄分為早期狹窄和晚期狹窄[21，24]。早期狹窄多由于吻合口水腫，晚期狹窄多由于瘢痕過度增生所致。早期狹窄可以術后帶管出院，待局部水腫完全消退，再行取管可有效解決。有研究表明，年齡和外引流是術后吻合口早期暫時性狹窄的危險因素[23]。晚期因瘢痕增生所致狹窄，可先予以二次行雙“J”管內引流術，隨著時間增長，瘢痕逐漸軟化，在瘢痕軟化整個過程中輔以抗感染治療[27-28]。若以上治療無效，適時予以疤痕剝除術，甚至二次重建手術。

2.4 腸梗阻 術后早期的腸梗阻多為麻痹性腸梗阻[29]，主要見于吻合口漏尿患兒，尿液漏入腹腔刺激腸管，影響腸道蠕動。患兒表現(xiàn)為均勻腹脹，停止排氣排便。此類患兒一經診斷先考慮保守治療，予以禁飲禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持、人工灌腸等操作，一般可治愈[28]，無效者需腹腔探查或行腸管減壓術。晚期腸梗阻多為黏連性腸梗阻，若經過保守治療不能治愈，必要時可行手術探查，解除梗阻。

3 其他一過性并發(fā)癥

Clavien將術后并發(fā)癥按照嚴重程度予以分為四個等級[30]，即ClavienⅠ級、ClavienⅡ級、ClavienⅢ級以及ClavienⅣ級。術后輕微并發(fā)癥多屬于ClavienⅠ級并發(fā)癥。這些并發(fā)癥大都呈一過性，不會影響患兒的疾病的預后及恢復。高碳酸血癥、一過性皮下氣腫[24，31]多見于腹腔鏡A-H術。手術時間的長短及患兒皮下組織間隙疏松均是危險因素。有效控制手術時間及術中維持較低的CO2氣腹壓可有效預防。如皮下氣腫進行性加重，需行穿刺減壓，必要時予以相關引流措施。術后血尿[23]主要見于放置內引流置入物刺激、摩擦周圍組織造成。術后囑咐患兒避免劇烈活動后，大部分患兒血尿自行消失。若血尿仍然存在，可酌情加用止血藥物。有研究提出無管化治療可降低血尿發(fā)生率，但臨床的可行性有待大量數(shù)據(jù)行進一步分析[32-33]。術后高血壓一般呈現(xiàn)一過性，可自行消退，有文獻報道一例UPJO合并輸尿管纖維上皮樣息肉者，因切除了較長的輸尿管導致腎蒂血管牽拉后刺激性出現(xiàn)術后高血壓，但這例患兒血壓增高并未達危急值，10 d的觀察后患兒血壓逐步恢復正常，未予以特殊干預[23]。術后嘔吐、頭痛多因麻醉后不良反應，癥狀明顯者，可予以酌情對癥處理。術后疼痛多可自行緩解。大網(wǎng)膜經臍部穿刺孔脫出[9]，此種并發(fā)癥常見于嬰幼兒患者，因嬰幼兒腹壁肌肉薄弱，腹壓增高時易脫出，經過鎮(zhèn)靜后還納入腹腔并加以包扎后治愈，僅見于經腹腔途徑的腹腔鏡A-H術。

4 展望

醫(yī)學的研究和發(fā)展是一個不斷細致精化的過程，臨床醫(yī)師對于疾病的認知從一開始的了解到治療，最后研究最佳治療方式，這個漫長而復雜的過程需要大量樣本的支持；同樣對于并發(fā)癥的研究，最終目的是以期能將治療最佳化及細致化。不可否認，這需要大量樣本資料的支持。單個醫(yī)院或研究院單中心所獲得樣本資料是有限的，有限的資料得出的結論缺乏精準性。有幸的是，全國小兒泌尿外科學組正在進行國內多中心對A-H術的合作研究，樣本量足夠大，以期獲得更加精準、可靠的結論，用以更好地指導臨床治療，特別是A-H術后再梗阻的治療。