北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

清代溫病學家陳平伯于《外感溫病篇》曰：“蓋聞外感不外六淫，而民病當分四氣。”醫(yī)界對于這一病因說的形成和出處鮮有問及，或以為天地使然，勿用質疑，豈不知當作為病因時尚需加以甄別。

1 六淫肇端

風寒暑濕燥火屬于自然現象，真正成為中醫(yī)外感病因當與唐代王冰在整理《素問》時補入的運氣七篇有關。對于七篇大論，宋代林億等在校正《素問》時提出質疑，從時間上斷定非《素問》固有，又從篇幅及內容上與其他篇章比對，予以否定。從學術上加以衡量是確定是否為《素問》內容的關鍵所在，而六淫說正是出自運氣七篇。如《素問·至真要大論》曰：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也?！倍凇秲冉洝饭逃衅聼o此結語，而是另有病因說。對于運氣學說形成年代，明代繆希雍以為起于漢魏之后，日人丹波元胤則認為起于隋以后。王冰生活于唐中期，得其老師所藏之文，由他補入《素問》，此前并未面世，由此推斷運氣學說形成于王冰老師生活的年代。自唐代王冰于寶應元年（762年）整理出版《重廣補注黃帝內經素問》，至宋代仁宗嘉祐二年（1057年）校正《素問》近三百年間，運氣學說問津者尚少，時至金元時代，才備受關注。劉完素在《素問玄機原病式》（1186年）序中記述了當時的狀況。他說：“觀夫世傳運氣之書多矣，蓋舉大綱，乃學之門戶，皆歌頌鈐圖而已，終未備其體用，及互有得失，而惑人志者也。”并指出六淫乃“風、寒、暑、濕、燥、火是也”。

2 運氣六氣

研讀七篇大論發(fā)現六淫源自五運六氣學說的六氣。五運六氣學說的基本內容是以五運、六氣、三陰三陽等理論為基礎，運用天干地支等符號作為演繹工具，來推氣候變化和疾病流行情況。在運氣學說中，因為六氣化生于三陰三陽，所以運氣學說中的六氣為風、君火、相火、濕、燥、寒。君、相火之分應是由五行之火而來，如《素問·天元紀大論》有“木火土金水火，地之陰陽也”之謂。所以，《素問·六微旨大論》謂：“帝曰：善。愿聞地理之應六節(jié)氣位何如？岐伯曰：顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之?！焙笕藫宋漠嫵隽鶜庵鲿r節(jié)圖，次序分明。研究者必須用含有君火和相火的六氣，才可以將自然氣候現象和生物生命現象統(tǒng)一起來，把自然氣候變化與人體健康統(tǒng)一起來，從所謂的宇宙節(jié)律上來探討氣候變化對人體健康與疾病發(fā)生的關系?！端貑枴ぬ煸o大論》如是說：“帝曰：上下周紀，其有數乎？鬼臾區(qū)曰：天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六朞為一備；終地紀者，五歲為一周。君火以明，相火以位。五六相合，而七百二十氣，為一紀，凡三十歲，千四百四十氣，凡六十歲，而為一周，不及太過，斯皆見矣。”《內經》是以三陰三陽定位于臟腑，運氣說則以六氣與三陰三陽相配，并不涉及人或五臟六腑；再者六氣中的君、相火僅僅是概念，并非客觀存在，卻以六氣變化推演人體屆時應該發(fā)生的疾病，顯然不合邏輯。所以，筆者認為，五運六氣學說只能算是游離于中醫(yī)學之外的臆說，不可盲目信從。

3 六淫由來

運氣六氣是如何演變?yōu)榱?，仍需從運氣說求解?；馂槲逍兄唬瑸闃嫿ㄟ\氣學說的需要，依據封建帝制把火分為君火與相火，若切實用于臨床論病，則必須把君、相火過度為自然氣候因素。而《素問·天元紀大論》在論述六氣與三陰三陽相結合，分值每年司天之氣時即把少陰配君火改為“少陰之上，熱氣主之，”君火一躍成為天氣現象。熱為暑之性質，《說文解字》曰：“暑，熱也?！崩^而變熱為暑，暑即為氣候因素，并具致病性能。在《素問·至真要大論》中黃帝問曰：“六氣分治，司天地者，其至何如？”岐伯以“少陽司天，其化以火”應答，則把相火徑改為火?；鸨緦傥逍兄?，而成六淫之屬。如此之變，即成風、寒、暑、濕、燥、火。分辨六淫暑與火的由來，理清六淫并非等同于運氣六氣，是研究五運六氣和六淫的必要。六氣變化所致疾病不同，作為學術之用故無不可，但君、相之火并非自然氣候因素，視為病因是不成立的，所以才有了六淫。

4 淫邪名由

由運氣六氣風、君火、相火、濕、燥、寒轉化為風寒暑濕燥火，遂亦稱為六氣，之所以謂之六淫，同樣是由運氣學說而來。運氣既有五運太過不及，又有六氣司天、在泉、客主加臨等不同情況。運氣學說認為六氣若時至而氣至，是一年中氣候變化的本元，也就是天地間的六元正氣。如果非其時而至，就成為淫邪了。王冰補入《素問·六節(jié)藏象論》的前部分有“未至而至，此謂太過，則薄所不勝，而乘所勝也，命曰氣淫”之說，即氣太過謂之淫，這便是天之六氣稱為“六元”；淫邪發(fā)病稱為“六淫”?！端貑枴ち⒅即笳摗酚信c其相似論述，從略。《素問·五運行大論》謂：“帝曰，寒暑燥濕風火，在人合之奈何？”岐伯回答了五方之氣與各種自然物象的生化情況，然后說：“五氣更立，各有所先，非其位則正，當其位則邪?！逼鋵嵸|亦是以氣至與主時是否相應定邪正，即若氣來于不應主時方位者，為邪氣，氣來于主時之方位者為正氣。由此可知，六氣的淫邪之名，是借用運氣學說人為確立的。就自然現象而言，是無對錯和邪正之分的。

5 六淫實質

既然六淫因五運六氣學說派生，假運氣學說被奉為中醫(yī)外感病因，究竟是否為致病物質，尚需思辨。就運氣學說而言，寒位北，后人往往將寒與風合稱為風寒。后世因不明《傷寒論》病因觀，而以六淫詮釋麻黃湯證為風寒表實證，桂枝湯證為風寒表虛證，吳鞠通于《溫病條辨》中將風溫與風寒作比較，論述了《傷寒論》之風與風溫之風的區(qū)別。風是由空氣流動形成的，空氣本是生命必須的物質，何以為病因。寒熱為物質屬性，寒暑屬氣候因素，本質是溫度高低，古人早已認識到寒暑有致病的一面。如《素問·陰陽應象大論》曰：“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固?！彼裕瞬荒苣婧钪??！端貑枴ひ凭儦庹摗凡⒔沂竟湃诉m寒暑之法，曰：“動作以避寒，陰居以避暑?！绷钍苓\氣學說綁架，與其相雜并論，絕非合理。燥濕是物質含水量的多少，不能脫離開具體實物而談燥濕。六淫燥濕是指空氣中的相對濕度，本質為水，并不具有致病性?；鹩袆e于寒暑之氣，本質為化合物，可以致人燒傷，但非外感病因。

《內經》論濕為地之濕，《素問·陰陽應象大論》曰：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！薄端貑枴け哉摗穭t曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！本科浔举|應當是寒主收引，皮肉筋脈拘急，病久入深，營衛(wèi)不通，致成痹證；若處境不寒反熱，雖處水中安能成痹，如泡溫泉反能治療痹證。東漢張仲景于《金匱要略》中論述風濕成因時說：“此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。”所謂風即《內經》虛風，古人覺察到他具有烈風之性，可發(fā)腠理，傷衛(wèi)氣；久傷取冷強調受寒日久，營衛(wèi)俱傷，故以溫陽益氣，補充營衛(wèi)方藥治療，糾正了《內經》濕為痹證病因的錯誤?！端貑枴り庩枒蟠笳摗芬浴霸飫賱t干”四字論燥，但無燥病記載，也就不能以病因病機作解。燥不致病，濕又何以為病因。燥是一種自然現象，《易·說卦》云：“燥萬物者莫熯乎火。”燥為致病因素是后人倒果為因的結果。

6 六淫合化

六淫是由運氣六氣衍生出來的，劉河間僅按六淫將已有病證加以歸類，至清代葉天士在六淫的基礎上主張熱化和二氣化合為溫邪，創(chuàng)立溫病學，以因定性，病證單熱無寒。葉天士《三時伏氣外感篇》曰：“風溫者，春月受風，其氣已溫?！本褪菂⒄沾禾鞖夂蛱攸c，指出風已具有溫熱之性，不同于冬日之風寒，春季當病風溫。他還進一步指出“風夾溫熱而燥生”的病理特點。進入夏季，葉氏謂：“長夏濕令，暑必兼濕?！辈⒅^“暑傷氣分，濕亦傷氣”，指出了二者的病機。繼而又曰：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一?！睆亩褲穹謨韧?，濕可化熱，形成濕熱證。又謂“濕勝則陽微”，主張濕可傷陽。當談及與濕相對的燥邪致病時，他把燥與風溫相對而論（見《三時伏氣外感篇》）。至于六淫之寒，《三時伏氣外感篇》記載了葉氏論春溫機理，說是冬日受寒至春化熱所致，寒氣變?yōu)榉鼩鉁夭〔∫?。對于葉氏上述觀點應作理智分析，妙語連珠未必合情合理。寒熱溫涼天氣與風是不同的自然現象，風可用寒熱定性，但風不屬病因，寒暑過度方能致病。暑與燥濕可謂是火與水的關系，二者不容?！兑住で吩唬骸八鳚瘢鹁驮??！被穑幔橐?，燥為果，不應倒果為因。寒傷陽，熱傷陰，是醫(yī)學常理。燥分溫涼存在對燥的認識偏差，不該是燥為病因的理由。葉氏所謂脾胃之濕的病理結果，張仲景痰飲之論可與之比附，而后者才契合臨床，可見咳噦痰涎者，未見吐物為濕者。伏氣溫病是源于對《內經》“冬傷于寒，春必病溫”的誤解，病溫本為《內經》熱病中的一個證候，后人為附會自己的觀點而倒置為溫病。如晉王叔和把受寒即病的謂之傷寒，屬于新感，過時而發(fā)的為溫病，蘊含伏氣之意；明汪石山認為有不因冬月受寒而病溫者名春溫，提出新感之名；葉天士借以改為伏氣，并將溫病變?yōu)橐活愅飧袩岵〉目偡Q，就此建立溫病學。

7 結語

綜上，六淫是借五運六氣學說形成的病因觀，其與自然氣候因素為因相去甚遠。寒暑傷人于防護不周，風、燥、濕不致病，火實為濫竽充數。由六淫形成的溫邪難以化合，構不成致病因素。所以，摒棄雜說，繼承《內經》科學病因觀，是研究和創(chuàng)新外感病學的必由之路。