王飛達(dá) 王娜妮 劉亦楊

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

糖尿病骨質(zhì)疏松癥是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前西醫(yī)缺乏有效的防治措施。近年來(lái)，筆者采用補(bǔ)腎健脾養(yǎng)肝的治療思路，獲效良好，今結(jié)合醫(yī)案介紹如下。

1 其本在腎，擬補(bǔ)腎填精益髓法

朱某，男，70歲。2018年12月8日初診：患者糖尿病20年余，服用“二甲雙胍”加“亞莫利”，血糖控制欠佳，空腹血糖10mmol/L左右。2年前開(kāi)始出現(xiàn)腰膝冷痛，行走無(wú)力。查骨密度提示：T-值≤-2.5?？淘\：腰部冷痛，行走無(wú)力，神疲懶言，面色欠華，大便溏稀，夜尿頻多。脈沉細(xì)，舌淡胖、苔薄。中醫(yī)辨證腎陽(yáng)虧虛。在降糖藥基礎(chǔ)上加用中藥。方用右歸丸加減：附子、菟絲子、枸杞子、炒杜仲、當(dāng)歸、益智仁、牛膝各10g，熟地黃15g，懷山藥、山茱萸各12g。每日1劑，分2次餐后溫服。2周后復(fù)診：腰部冷痛、行走無(wú)力、大便溏稀等較前改善，空腹血糖能降到9mmol/L以下。原方加鹿角片9g，繼續(xù)服用2周。三診：患者訴癥狀均有緩解，空腹血糖5.5～8.5mmol/L。依前方法治療半年后復(fù)查骨密度T-值=-2，空腹血糖控制在6.8mmol/L以下。

按：《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！痹摶颊吣晔乱迅撸旃锼ソ?，表現(xiàn)為腎精虧虛、腎陽(yáng)不足之證。故治療上選用右歸丸加減補(bǔ)腎填精益髓。

2 其生在脾，擬健脾燥濕化痰法

李某，男，58歲。2018年9月15日初診：患者確診糖尿病8年余，目前口服“阿卡波糖片”和“二甲雙胍片”，但血糖控制欠佳，空腹血糖7.5～12.2mmol/L。近1年來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)腰膝酸軟，時(shí)有疼痛，并且勞累或者久行后加重。刻診：患者形體肥胖，腰膝酸軟，時(shí)有足跟疼痛，神疲乏力，肢體困倦，脘腹脹滿，胃納欠佳，大便溏稀，脈緩，舌淡黯、苔厚膩。查骨密度提示：T-值≤-2.5。中醫(yī)辨證痰濕困脾。在原降糖藥物治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減，處方：黃芪、黨參、茯苓各15g，柴胡、升麻、陳皮各6g，當(dāng)歸9g，姜半夏、炒白術(shù)、淫羊藿各10g。每日1劑，分2次餐后溫服。2周后復(fù)診：腰膝酸軟癥狀減輕，足跟痛仍有，肢體困倦、脘腹脹滿癥狀緩解，大便較前成形，空腹血糖7.2～10.8mmol/L。原方加炒山藥20g，繼續(xù)服用2周。三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，空腹血糖5.6～8.2mmol/L，守方繼服2月。治療3月來(lái)體重減輕近10斤，空腹血糖控制在正常范圍。后以補(bǔ)中益氣顆粒繼續(xù)服用3月。半年后復(fù)查骨密度T-值=-2，血糖基本正常，諸癥緩解。

按：脾作為后天之本，通過(guò)其主肌肉、主運(yùn)化的功能，輸布水谷精微化生氣血津液充養(yǎng)機(jī)體，若脾的功能失常，則可引起骨痿。本案患者平素脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，故治療上以健脾益氣為主，兼化痰濕。方用補(bǔ)中益氣湯合二陳湯加減。脾胃氣足，化生有源，故而收效。

3 其養(yǎng)在肝，擬養(yǎng)肝補(bǔ)血強(qiáng)筋法

張某，女，50歲。2018年1月5日初診：患者糖尿病12年余，服用“二甲雙胍”加“格列齊特緩釋片”，空腹血糖控制在7mmol/L以下。近半年來(lái)出現(xiàn)腰膝酸痛，查骨密度提示：T-值≤-2.5，服用“鈣爾奇”和“蓋三醇片”，改善不明顯。刻診：腰膝酸痛，伴有小腿抽筋，頭暈耳鳴，夜寐欠安，平素月經(jīng)稀少，時(shí)有潮熱汗出。脈細(xì)弦，舌尖紅、苔薄。中醫(yī)辨證肝血不足。在降糖藥的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肝湯。處方：熟地黃15g，當(dāng)歸、炒白芍各12g，川芎、炙甘草各6g，木瓜、酸棗仁、枸杞子、女貞子、旱蓮草各10g。每日1劑，分2次餐后溫服。1周后復(fù)診：癥狀改善明顯。在原方上減去枸杞子繼續(xù)服用2周。三診：除月經(jīng)量仍較少外，其他癥狀緩解。將前方做成丸劑，繼續(xù)服用3月。電話回訪，藥后諸癥緩解。

按：本患者為女性，年過(guò)七七。小腿抽筋，頭暈耳鳴，夜寐欠安，平素月經(jīng)量少，時(shí)有潮熱汗出均為肝血不足之象。故本案在治療上注重補(bǔ)肝，確立養(yǎng)肝補(bǔ)血之法，選用補(bǔ)肝湯加二至丸補(bǔ)益肝陰。