夏儀沁 詹 祥*

（[1]南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇·南京 211166；[2]南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇·南京 211166）

目前眾多學(xué)者對(duì)復(fù)診行為的研究主要是圍繞依從性問題開展。如沈斌等（2012）從健康教育干預(yù)視角探討了其對(duì)高血壓患者服藥依從性及復(fù)診率的影響；吳穎等（2013）則聚焦門診支氣管患者，對(duì)其復(fù)診依從性及影響因素進(jìn)行了研究。本文力圖從患者參保狀態(tài)入手，設(shè)計(jì)衡量患者依從性指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，利用相關(guān)機(jī)構(gòu)臨床數(shù)據(jù)對(duì)腫瘤患者術(shù)后復(fù)診行為進(jìn)行研究。

1 研究對(duì)象

本文為使研究對(duì)象具有相近的醫(yī)療費(fèi)用，選擇 2010、2011、2013年在南京某三級(jí)甲等醫(yī)院確診的人類表皮生長因子受體-2（Her-2）陽性的早期浸潤性乳腺癌患者為研究對(duì)象，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥18歲及≤100歲；（2）乳腺癌術(shù)后且接受相應(yīng)規(guī)范治療；（3）手術(shù)標(biāo)本Her-2陽性（免疫組化（IHC）示3+或免疫熒光雜交技術(shù)（FISH）示基因擴(kuò)增）；（4）腫瘤病理參照美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）分期低于T4N3M0。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理示炎性乳腺癌；（2）轉(zhuǎn)移性乳腺癌或?qū)Ч茉话?；?）有其他腫瘤病史；（4）患者死亡。

2 研究結(jié)果與討論

影響患者復(fù)診行為的因素眾多，但經(jīng)濟(jì)因素是其中最重要的方面。因?yàn)椴煌瑓⒈；颊?，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例有異，可在相當(dāng)程度上代表其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如雷咸勝（2019）的研究顯示，2010、2011和2012年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比分別為70.62%、71.38%和69.64%，而同期參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比則分別僅為50.94%、52.51%和52.08%。故而筆者以理性經(jīng)濟(jì)人為基本假設(shè)，并將患者按照其參保狀態(tài)分為城鎮(zhèn)職工參保患者組（G1）、城鎮(zhèn)居民參保患者組（G2）、新型合作醫(yī)療患者組（G3）和自費(fèi)患者組（G4），探求不同參保類型患者的實(shí)際復(fù)診行為。Scakett（1976）首次提出依從性概念，它是指病人的行為在藥物、飲食以及生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程度。相關(guān)研究成果也以依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療或與醫(yī)囑一致的行為，因此，本文具體以復(fù)診依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定或要求進(jìn)行復(fù)診的行為。

對(duì)于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合和自費(fèi)4種參保方式患者而言，平均復(fù)診頻率最高的為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，其平均復(fù)診頻率達(dá)0.79，高出樣本總體平均值17個(gè)百分點(diǎn)；最低的為自費(fèi)患者，其平均復(fù)診頻率僅有0.48，低于總體平均值14個(gè)百分點(diǎn)；參加城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合患者則位于中間狀態(tài)。筆者分析其可能的原因如下：（1）自費(fèi)患者和參加新農(nóng)合患者大多都是異地就醫(yī)，該異地就診方式本身就極難要求患者進(jìn)行跨地區(qū)復(fù)診，多數(shù)患者選擇就近、就便進(jìn)行復(fù)診，造成其復(fù)診頻率較低；（2）從保障水平角度看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平高且穩(wěn)定，故而其保障水平也較高，這在一定程度上對(duì)患者就診復(fù)診行為起到積極影響。而城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合保險(xiǎn)則因其繳費(fèi)水平低，保障水平也相應(yīng)較低，導(dǎo)致部分患者因經(jīng)濟(jì)因素而決絕復(fù)診或者未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)和年限數(shù)進(jìn)行復(fù)診?；诮?jīng)濟(jì)因素的影響，其對(duì)自費(fèi)患者的影響最大，因?yàn)樵摬糠只颊卟幌硎苋魏吾t(yī)療保障，完全以自費(fèi)方式治療，所以其平均復(fù)診頻率也最低。

進(jìn)一步從年份視角對(duì)患者復(fù)診頻率進(jìn)行考察發(fā)現(xiàn)，各年份中，2013年平均復(fù)診頻率最高，達(dá)0.66，高出平均水平4個(gè)百分點(diǎn)；而2010年的平均復(fù)診頻率最低，為0.51，低于平均水平11個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)其原因進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為一方面，隨著國家社會(huì)保障體系的不斷發(fā)展，其保障覆蓋范圍和規(guī)模以及其保障水平均得到不斷提升，城鄉(xiāng)居民從中獲益良多，故從數(shù)據(jù)走勢(shì)角度看，其平均復(fù)診頻率穩(wěn)步提升。另一方面，考慮到乳腺癌疾病治療的復(fù)雜程度，特別是晚期患者的治療，其治療效果本身就存在差異，幸存患者在時(shí)間分布上有其本身的規(guī)律，因而時(shí)間較遠(yuǎn)的2010年相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)比較低的復(fù)診頻率。

本文通過對(duì)2010、2011、2013年乳腺癌患者復(fù)診頻率數(shù)據(jù)進(jìn)行考察，探究不同患者參保狀態(tài)對(duì)復(fù)診依從性的影響。相關(guān)研究成果表明，復(fù)診對(duì)于疾病治療和康復(fù)作用顯著，但限于患者經(jīng)濟(jì)因素、心理狀態(tài)、個(gè)人認(rèn)知等原因，導(dǎo)致乳腺癌患者術(shù)后復(fù)診頻率普遍并未達(dá)到NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南中關(guān)于復(fù)診頻次的標(biāo)準(zhǔn)。