陳志紅 吳亞東

1.貴州省人民醫(yī)院口腔科，貴陽 550002；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴陽 550001

口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cells carcinoma，OSCC）是一種常見的口腔頜面部惡性腫瘤[1-2]。目前對于OSCC的治療主要是以手術(shù)為主的綜合序列治療，尤其是手術(shù)與放療、化療相結(jié)合的三聯(lián)療法，但其總體5年生存率僅為60%左右[3]。因此，對OSCC發(fā)病機(jī)制及治療的研究就顯得極其重要。免疫檢查點(diǎn)程序性死亡受體-1（programmed death receptor-1，PD-1）和程序性死亡受體-1配體（programmed death receptor-1 ligand，PD-L1）是近年來的研究熱點(diǎn)，其在多種腫瘤微環(huán)境中高表達(dá)[4-6]。OSCC微環(huán)境中腫瘤細(xì)胞可以通過PD-L1與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumorinf i ltrating lymphocytes，TILs）PD-1相結(jié)合激活PD-1/PD-L1信號通路，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫逃逸。因此，特異性地阻斷TILs PD-1與腫瘤細(xì)胞PD-L1相結(jié)合的免疫治療逐漸成為腫瘤治療的熱點(diǎn)。本文就PD-1/PD-L1信號通路在OSCC中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 PD-1/PD-L1信號通路及免疫應(yīng)答機(jī)制

PD-1又稱CD279，屬于CD28/CTLA-4/ICOS協(xié)同刺激分子受體家族中一員，參與細(xì)胞凋亡過程。PD-1廣泛表達(dá)于活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞以及單核細(xì)胞等[7-8]。PD-1配體包括PD-L1（CD274或B7-H1）和PD-L2（CD273或B7-DC），均屬于B7超家族成員。PD-L1主要表達(dá)在腫瘤細(xì)胞、活化T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞[9]，而PD-L2則只表達(dá)在活化的巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞以及少許腫瘤細(xì)胞[10-11]。因此，在腫瘤的免疫逃逸中主要涉及PD-1/PD-L1信號通路。

PD-1與PD-L1相互結(jié)合后，促使PD-1胞質(zhì)內(nèi)免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序（immunoreceptor tyrosine based switch motif，ITSM）結(jié)構(gòu)域中的酪氨酸磷酸化，引起其下游蛋白激酶Syk和PI3K去磷酸化，抑制AKT和ERK通道的激活，從而抑制T細(xì)胞活化相關(guān)基因和細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄及翻譯[10]。在正常生理?xiàng)l件下，機(jī)體可以通過PD-1/PD-L1通路傳遞負(fù)性調(diào)節(jié)信號，不致過度免疫反應(yīng)。而在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞通過高表達(dá)PD-L1與TILs PD-1結(jié)合，異常激活該通路，避免免疫細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷[12-13]。目前認(rèn)為PD-1/PD-L1促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的機(jī)制主要有以下幾個方面：1）PD-1和PD-L1相結(jié)合后導(dǎo)致T細(xì)胞功能紊亂，促使T細(xì)胞的中和及耗竭，并且抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷作用[14]；2）PD-L1與PD-1相結(jié)合后負(fù)向調(diào)控效應(yīng)T細(xì)胞的激活[14]；3）PD-1促進(jìn)Treg細(xì)胞的形成，并且通過Treg細(xì)胞持續(xù)表達(dá)PD-1，形成腫瘤免疫抑制環(huán)境[14]；4）PD-L1與上皮細(xì)胞間質(zhì)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）密切相關(guān)，PD-L1+/EMT+患者的生存率低于PD-L1-/EMT-患者[15]；5）PD-L1與腫瘤耐藥有關(guān)[16]，還能促進(jìn)T細(xì)胞凋亡[17]。

2 PD-1/PD-L1在OSCC進(jìn)展中的作用

自從PD-1[8]及PD-L1[18]分別于1992年及1999年被發(fā)現(xiàn)以來，越來越多對OSCC的研究逐漸聚焦于免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1，同樣在多數(shù)OSCC微環(huán)境中PD-1/PD-L1的表達(dá)異常增高[19-22]。Tsushima等[19]培養(yǎng)數(shù)種OSCC細(xì)胞株，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測B7共刺激分子PD-L1、B7-DC的表達(dá)，結(jié)果大多數(shù)OSCC細(xì)胞株表達(dá)不同水平的PD-L1和 B7-DC，干擾素-γ刺激后二者的表達(dá)可明顯上調(diào)。接著，Tsushima等[19]又對4例人舌癌標(biāo)本行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果4例標(biāo)本中只有PD-L1均呈陽性染色。為了進(jìn)一步研究PD-L1在腫瘤生長中的作用，Tsushima等[19]將NR-S1腫瘤接種到C3H小鼠后，用抗PD-L1或抗PD-1單抗治療，結(jié)果抗PD-L1或抗PD-1單抗對腫瘤生長有明顯的抑制作用。因此，Tsushima等[19]認(rèn)為，OSCC主要誘導(dǎo)B7家族分子中PD-L1的產(chǎn)生，阻斷PD-1/PD-L1通路可能是OSCC免疫治療的新途徑。Naruse等[22]對121例舌癌標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示PD-1、PD-L1的陽性率分別為54.5%、57.9%，而在正常口腔上皮中PD-1和PD-L1則無表達(dá)。

雖然PD-1/PD-L1在多數(shù)OSCC中表達(dá)上升，但其能否作為OSCC預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，目前尚有爭議。Cho等[23]研究認(rèn)為，OSCC中PD-L1的表達(dá)與臨床病理特征無明顯相關(guān)性。Troiano等[24]Meta分析研究表明，OSCC患者PD-L1高表達(dá)與預(yù)后不良無關(guān)，現(xiàn)有文獻(xiàn)結(jié)果不支持通過免疫組織化學(xué)檢測PD-L1的表達(dá)作為臨床中預(yù)后的預(yù)測。但Weber等[20]報道OSCC腫瘤組織中PD-L1 mRNA表達(dá)升高，導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境的免疫抑制，外周血中PD-L1在OSCC中的表達(dá)可作為判斷OSCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)之一。Maruse等[21]應(yīng)用免疫組織化學(xué)檢測97例OSCC組織中PD-L1和PD-1的表達(dá)，分析其表達(dá)模式與臨床病理特征的關(guān)系，結(jié)果PD-L1表達(dá)增加的OSCC患者占64.9%，PD-1表達(dá)增加的OSCC患者占61.9%，單因素和多因素分析顯示PD-L1和PD-1的表達(dá)增加與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，CD25（活化T細(xì)胞標(biāo)志物）的表達(dá)與PD-L1和PD-1呈負(fù)相關(guān)，PD-L1陽性組和PD-1陽性組表達(dá)的預(yù)后較PD-L1陰性組和PD-1陰性組差。這些研究結(jié)果提示PD-L1和PD-1的表達(dá)增加可能通過減弱免疫應(yīng)答而參與癌癥的進(jìn)展，可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后。Maruse等[21]分析認(rèn)為能否將PD-L1作為OSCC預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素各研究結(jié)果之間差異的原因主要在于：1）以往對頭頸鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后研究大多是通過免疫組織化學(xué)檢測PD-L1的表達(dá)，而準(zhǔn)確評價PD-L1/PD-1信號在腫瘤進(jìn)展中的作用，需要檢測PD-L1及癌巢周圍浸潤炎性細(xì)胞中PD-1的表達(dá)；2）本研究的樣本量較少，尤其是晚期OSCC患者；3）腫瘤發(fā)生的位點(diǎn)不一樣。這些關(guān)于PD-1和PD-L1表達(dá)的預(yù)后意義的相互矛盾的結(jié)果在其他實(shí)體腫瘤中也有被報道。de Vicente等[25]收集了125例OSCC患者的組織標(biāo)本，其中男性82例，女性43例，中位年齡57歲，33%為不吸煙患者，50%以上為Ⅲ、Ⅳ期患者，輔助放療75例（60%），輔助化療14例（11.2%）；選取組織芯片后應(yīng)用2種PD-L1單抗進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果提示分別有24%和35%的腫瘤細(xì)胞中表達(dá)PD-L1。最后得出結(jié)論：PD-L1在超過10%的腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)是OSCC不良預(yù)后的一個重要且獨(dú)立的因素。Naruse等[22]將121例分別接受新輔助化療+手術(shù)和單純手術(shù)的舌癌組織標(biāo)本行免疫組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)PD-1和PD-L1的表達(dá)與舌癌患者局部復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，PD-1/PD-L1陽性者5年疾病特異性生存率明顯降低；進(jìn)一步將新輔助化療+手術(shù)組和單純手術(shù)組中局部復(fù)發(fā)病例進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)前者明顯高表達(dá)PD-1和PD-L1，這些結(jié)果均提示，PD-1和PD-L1在預(yù)測舌癌局部復(fù)發(fā)、5年疾病特異性生存率及新輔助化療療效中具有重要作用。Naruse等[22]不推薦對舌癌患者進(jìn)行新輔助化療，而抑制PD-1/PD-L1通路可能是改善新輔助化療后復(fù)發(fā)舌癌患者預(yù)后的一種策略。Oliveira-Costa等[26]認(rèn)為PD-L1表達(dá)降低預(yù)示HNSCC患者預(yù)后不良。

近10年來，我國學(xué)者也開始關(guān)注PD-1/PD-L1在OSCC發(fā)生發(fā)展及診治中的作用。張鵬等[27]檢測口腔癌患者外周血中PD-1/PD-L1的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)CD4+和CD8+T細(xì)胞表面PD-1、PD-L1及血清可溶性PD-L1表達(dá)顯著升高，認(rèn)為口腔癌患者外周血T細(xì)胞亞群存在免疫抑制，異常升高的可溶性PD-L1可能與口腔鱗癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。王曉寧等[28]通過臨床標(biāo)本證實(shí)PD-L1在OSCC組織中高表達(dá)，并通過對OSCC細(xì)胞系HN4、HN6和CAL27細(xì)胞中PD-L1基因進(jìn)行敲減，評價細(xì)胞增殖、克隆形成、遷移及侵襲能力，結(jié)果提示PD-L1敲減細(xì)胞的增殖、克隆形成、遷移和侵襲能力都減弱，因此他們認(rèn)為PD-L1可能在OSCC的進(jìn)展中發(fā)揮作用。Jiang等[29]將Ⅱ期和Ⅲ期OSCC患者切除腫瘤中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages，TAMs）和腫瘤細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)TAMs中PD-L1上調(diào)，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡的能力增強(qiáng)。外周血單核細(xì)胞與OSCC腫瘤細(xì)胞共同孵育后，PDL1表達(dá)上調(diào)，并獲得誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡的能力。這些結(jié)果提示OSCC可通過上調(diào)TAMs的PD-L1表達(dá)直接抑制腫瘤T細(xì)胞免疫。鄒波等[30]通過Meta分析研究認(rèn)為PD-L1的表達(dá)不能作為預(yù)測OSCC預(yù)后的獨(dú)立因素，其表達(dá)與患者性別、腫瘤分化程度、人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染顯著相關(guān)。

3 PD-1/PD-L1抑制劑及其不良反應(yīng)

免疫治療是目前腫瘤治療的一個熱點(diǎn)，PD-1/PD-L1是促進(jìn)腫瘤發(fā)生和發(fā)展的重要路徑，因此，通過阻斷該信號通路的免疫治療是目前的研究方向。PD-1/PD-L1抑制劑在藥理學(xué)上可阻止PD-1/PD-L1相互作用，從而增強(qiáng)抗腫瘤免疫，殺傷腫瘤細(xì)胞。目前對于OSCC的治療主要是以手術(shù)為主的綜合序列治療，5年生存率均不高。由于多數(shù)OSCC微環(huán)境中PD-1/PD-L1是異常增高的，因此從理論上來講，將PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于OSCC是可行的。

目前已有多種針對PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)的藥物通過了美國食品及藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)而進(jìn)入臨床。如PD-1靶向藥物Pembrolizumab、Nivolumab等，PD-L1靶向藥物Atezolizumab、Durvalumab、Avelumab等，這些藥物也被應(yīng)用于多種惡性腫瘤[31]。目前，PD-1/PD-L1抑制劑已廣泛應(yīng)用頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。Pembrolizumab于2016年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于HNSCC中[32]，其與多種實(shí)體腫瘤的持久抗腫瘤活性有關(guān)[33]，并且多個研究[34-35]證明其在HNSCC的治療中是有效的。近來，Cohen等[36]在20個國家的97個醫(yī)療中心進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)的臨床Ⅲ期試驗(yàn)，研究結(jié)果顯示Pembrolizumab能顯著延長晚期頭頸癌患者的生存期，其中部分患者可以存活3年甚至更長時間。Nivolumab是繼Pembrolizumab第二個被FDA批準(zhǔn)用于HNSCC的PD-1抑制劑，Nivolumab在較早的研究[37]中就被證實(shí)具有良好的耐受性和抗腫瘤活性。Ferris等[38]的研究表明，Nivolumab組HNSCC患者的總生存期明顯長于對照組，并且Nivolumab組的1年生存率比對照組高約19個百分點(diǎn)，同時并發(fā)癥較對照組低。在對HNSCC患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，Nivolumab較傳統(tǒng)治療明顯更有生存優(yōu)勢[39]。Nivolumab聯(lián)合其他抑制劑比單獨(dú)使用Nivolumab有更好的療效[40]。PD-L1抑制劑Durvalumab于2017年被FDA批準(zhǔn)上市，最開始主要用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。研究[41]表明，Durvalumab在HNSCC治療中也是有效的，而且在PD-L1高表達(dá)的HNSCC中效果更好。

在這些免疫檢查點(diǎn)抑制劑取得顯著療效的同時，也同樣產(chǎn)生了免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immue-related adverse events，irAEs）。常見的irAEs有皮疹、瘙癢、惡心、腹瀉、甲狀腺功能減退等。對于irAEs的治療以糖皮質(zhì)激素為主，嚴(yán)重時需更換免疫抑制劑甚至血漿置換[42]。目前學(xué)者[43]也開始致力于研究持續(xù)靶向給藥的方法，以期提高療效，減少毒副作用。

4 結(jié)語

近年來，隨著越來越多的研究聚焦于免疫檢查點(diǎn)PD-1/PD-L1，對PD-1/PD-L1與腫瘤環(huán)境之間關(guān)系的理解也越來越深。PD-1/PD-L1在OSCC的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后中具有重要作用，但相關(guān)研究仍相對較少，缺乏系統(tǒng)性研究，例如，PD-1/PD-L1在OSCC發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制，PD-1/PD-L1對OSCC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響，PD-1/PD-L1抑制劑在OSCC中臨床治療效果及如何減少抑制劑所導(dǎo)致的irAEs，OSCC療效預(yù)測及評估中PD-1/PD-L1的作用等。隨著研究的進(jìn)一步深入，相信PD-1/PD-L1及其抑制劑將在OSCC的診治中發(fā)揮更大作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。