上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020)

石 云 何 濱1

近年來，中醫(yī)工作者們對自閉癥病因病機理論的闡述逐漸系統(tǒng)化。韓氏[1]等認為自閉癥病位在腦，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)，并提出針對語言、行為、社交三大核心障礙的治療用方。劉氏等[2]認為先天腦神受損或不足,后天心、肝、脾調(diào)理不當是引起自閉癥精神、行為異常的主要原因。郭氏[3]認為自閉癥的根源可能是先天的“肝失疏泄”。曲氏等[4]認為自閉癥核心病機為使道不暢、任物不能、神志失用。

中藥及針刺、按摩療法在自閉癥治療中都有一定療效[5]。呂氏等[6]運用中醫(yī)五行理論，采用針推聯(lián)合的方式治療自閉癥患者， 6個月后，患者的兒童孤獨癥評價量表(CARS)評分從治療前的48.73±9.15，下降為27.23±4.47(P<0.05)。劉氏等[7]運用針推與五行音調(diào)結(jié)合的綜合療法干預(yù)自閉癥兒童，治療后患兒的社交障礙情況和生活自理水平得到改善，CARS等量表評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。張氏[8]運用針刺結(jié)合音樂療法干預(yù)自閉癥患兒，結(jié)果表明，該綜合療法可改善患兒的語言障礙。國外文獻報道運用PECS圖畫交互技術(shù)[9- 10]可改善自閉癥患兒的臨床癥狀；國內(nèi)也有相關(guān)文獻提及美術(shù)教育可提高自閉癥患兒的社會適應(yīng)能力[11]。而目前中醫(yī)聯(lián)合中國畫習(xí)作的方法干預(yù)自閉癥患者的研究，尚未見報道。

2018年4月至2019年4月，筆者在臨床實踐中，運用中藥內(nèi)服干預(yù)的6例大年齡患兒(13～15歲)在行為障礙方面均有明顯改善，但在語言、社交、學(xué)習(xí)能力障礙方面的改善并不顯著。惟有一例患兒在內(nèi)服中藥同時，結(jié)合中國畫習(xí)作干預(yù)，經(jīng)一年觀察，患兒的語言能力、社會適應(yīng)能力和行為障礙改善明顯。

診療經(jīng)過

1.干預(yù)對象

患兒，男，2004年出生，上海某特殊教育機構(gòu)自閉癥患兒。2歲半時父母發(fā)現(xiàn)其行為異常，被確診為自閉癥。其父工作，其母離職在家陪護，雙親均無精神疾病史。在備孕期間，父親有三個月的無防護X線暴露史(輻射劑量不詳)。

患兒常獨坐，一手持礦泉水瓶晃悠，另一手敲擊之，常顯疲態(tài)，即便一般活動量，在其他同齡患兒不疲勞的情況下，該患兒亦需平躺休息，常口含唾液，不能講話，飲食以素食為主。2017年6月以來，患兒出現(xiàn)抽搐，臨睡尤甚，既往腦電圖監(jiān)測顯示曾出現(xiàn)癲癇樣放電。

2.干預(yù)方法

根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證開具中藥飲片煎湯內(nèi)服，湯藥由患兒母親根據(jù)指導(dǎo)自煎，每日一劑，日三服。每周兩次在美術(shù)老師指導(dǎo)下，按中國畫規(guī)范進行習(xí)作，尤其注重加強毛筆筆尖的運用，圖形以長線條為主，同時在五行理論指導(dǎo)下，按中醫(yī)臟腑辨證選用對應(yīng)顏色。

3.干預(yù)過程概要與結(jié)果

患兒，男，14歲，2018年4月2日初診。就診時無眼神交流，無對話，動作刻板，神疲乏力，反復(fù)敲擊半滿的礦泉水瓶，不能自制，夜間煩躁。CARS評分：46分(重度)。舌紅，苔薄，脈弱。診斷：自閉癥；證型：腎虛肝旺。處方：生地黃24g，菟絲子15g，石菖蒲15g，遠志12g，白芥子9g，青黛1.5g，生石決明90g，青龍齒30g，全蝎粉2g，蜈蚣粉1g，僵蠶粉2g，雞內(nèi)金15g，通天草15g，黃連9g，炒白術(shù)30g，葶藶子15g，大棗6g，陳皮9g，14劑，水煎，日三服。囑觀察患兒自主繪畫時顏色選擇傾向。

2018年6月7日二診。兩個月間，患兒自主選色多為黑灰色調(diào)。癥情無明顯變化，舌脈如前，方藥不變。囑繼續(xù)讓其自由選擇顏色。

2018年7月5日三診。一個月來夜寐改善，睡覺安穩(wěn)，較既往延長幾小時。復(fù)查視頻腦電圖未見癲癇樣變。舌紅，苔黃膩，脈略滑。處方：懷山藥12g，熟地黃12g，生地黃12g，澤瀉9g，牡丹皮9g，石菖蒲15g，白芥子9g，淡竹茹9g，遠志9g，冰片0.3g，青黛1g，防風(fēng)9g，僵蠶3g，全蝎粉1g，炒白術(shù)24g，菟絲子15g，生石決明60g，太子參12g，14劑，水煎，日三服。

2018年8月2日五診。大暑節(jié)氣前后患兒癥情有反復(fù)。7月底，其母令其臨摹一幅亮黃色調(diào)畫，患兒受到刺激，情緒煩躁不安，夜寐差。舌尖邊紅，苔薄白，脈沉，尺部尤甚。處方：懷山藥12g，生地黃24g，澤瀉9g，牡丹皮9g，石菖蒲15g，白芥子9g，淡竹茹9g，遠志9g，通天草15g，青黛1g，防風(fēng)9g，僵蠶3g，炒白術(shù)24g，菟絲子15g，紫貝齒60g，生黃芪15g，生鐵落30g，14劑，水煎，日三服。囑畫圖時應(yīng)按其喜好用色，不宜使用紅、黃、白等色調(diào)。

2018年10月11日十一診?；純褐饾u出現(xiàn)重復(fù)式的言語，可主動叫“媽媽”，夜寐安，圖畫以青色系為主。舌紅，苔薄黃，脈沉滑。處方：朱茯苓15g，煅龍齒15g，石菖蒲15g，遠志9g，防風(fēng)9g，青黛2g，黃連6g，浙貝母12g，百合30g，冰片0.3g，羊蹄根15g，生白術(shù)15g，蒼術(shù)9g，生地黃15g，柴胡9g， 枳殼9g，細辛3g，川芎15g，14劑，水煎，日三服。

2018年10月25日十二診。言語較前多，用詞逐漸豐富。

2018年11月8日十三診。情緒平穩(wěn)，會提要求，反應(yīng)加快，對答較前好。

2018年12月6日十五診。最近與母親對話，可回憶起近期活動內(nèi)容。

2018年12月13日十六診。首次出現(xiàn)夢遺。

2019年1月17日十八診。學(xué)校組織活動之后過于興奮，所幸未引起煩躁不寐。

2019年2月21日二十診。學(xué)習(xí)能力有進步，尤其是記漢語詞匯和計算，可自主使用電吹風(fēng)等小家電。舌紅，苔薄，脈沉。處方：生地黃30g，生白術(shù)15g， 柴胡3g，生黃芪30g，山茱萸30g，石菖蒲15g，遠志9g，桂枝3g，川芎15g，生石膏15g，伸筋草15g，生石決明60g，生鐵落60g，青黛1g，青龍齒9g，全蝎粉1g，蜈蚣粉1g，14劑，水煎，日三服。

2019年3月7日二十一診。驚蟄節(jié)氣前后，情緒略不安，但比去年要輕。

2019年3月21日二十二診。對話好，臨診時第一次有完整的五個來回的對話，夜寐安，選顏料時會主動選擇亮色系。

2019年3月28日二十三診。夜寐安，容易亢奮，說話多。調(diào)劑顏料時喜明亮色顏料。

2019年4月25日二十四診?；純阂芽勺匀鐚Υ穑芍鲃颖磉_意愿與要求，夜寐安，非畫圖干預(yù)時段亦會玩亮色調(diào)顏料。CARS評分：37分(中度)。舌淡紅，苔薄膩，脈沉。處方：生白術(shù)30g，厚樸9g，柴胡3g，生黃芪30g，山茱萸30g，石菖蒲15g，遠志9g，黃連9g，川芎15g，伸筋草15g，生石決明60g，生鐵落60g，熟地黃15g，全蝎粉1g，蜈蚣粉1g，知母15g，地骨皮15g，14劑，水煎，日三服。

討 論

1.該個案與腎精不足最為相關(guān)

《活幼心書》載：“五軟……降生以后，精髓不充，筋骨痿弱，肌肉虛瘦，神色昏慢……若投藥不效，亦為廢人。”[12]本案患兒被確診重度自閉癥十余年，神疲乏力，各方面能力缺失屬腎精虧虛體質(zhì)。初診時，水不涵木之象明顯，出現(xiàn)舌紅，動作刻板重復(fù)不能自制，采用生地黃、菟絲子等補腎填精，生石決明、青龍齒等平肝，蜈蚣、僵蠶等息風(fēng)共為君；青黛、黃連清熱為臣；雞內(nèi)金等健脾和胃為佐；通天草引藥入腦為使。兩個多月后木旺消退，腎虛為主，故采用六味地黃丸補腎，輔以平肝息風(fēng)通絡(luò)治療。2018年12月患兒出現(xiàn)夢遺，表明經(jīng)8個月補腎治療后，腎氣漸盛，天癸至，遂采用平補脾腎、暢通使道(經(jīng)絡(luò))[13]法治療，此后各項能力進步均較前顯著。

2.五行理論指導(dǎo)中國畫習(xí)作分析

由于患兒語言功能不足，運用毛筆習(xí)作中國畫是其自我表達的重要渠道。運用毛筆筆尖作畫可促使其心、腦、手、眼協(xié)調(diào)，畫長線促使其專注力提升。初期患兒自主選用黑灰色系(五行屬水)且在亮黃色(五行屬土)前會不適應(yīng)。根據(jù)五行理論分析屬“土克水”。在從補腎到腎氣充盛的過程中，患兒逐漸表現(xiàn)為不畏懼亮黃色，且可自主選用亮黃色顏料，同時伴隨各項功能的提升。這一變化可能印證了五行中五色與五臟相配的理論。因此，將來運用中國畫指導(dǎo)自閉癥患兒時，根據(jù)患兒體質(zhì)辨證使用色彩非常有必要。

3.天癸至或為治療自閉癥關(guān)鍵

患兒在2018年12月(15歲)出現(xiàn)第一次遺精，符合《素問·上古天真論》“丈夫……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉”的生理規(guī)律。同時，其各項能力進步速度較前加快，尤其是社會功能、生活能力進步明顯。通?；純捍_診自閉癥時，已錯過第一個形神生長高峰。本案提示，“天癸至”這第二個形神生長高峰對自閉癥患兒功能恢復(fù)非常重要，天癸未至，可用補腎填精法，天癸既至，可轉(zhuǎn)向平補先后天，暢通使道法促使其功能恢復(fù)。