倪 璇，黃慶紅，譚麗萍*

（1.蘇州大學(xué)護理學(xué)院,江蘇215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）是指腹主動脈擴張30 mm 及以上的主動脈疾病，其患病率隨年齡增長而增加[1-2]。研究顯示：腹主動脈瘤確診病人中，超過95%的病人為瘤體直徑＜55 mm 的小腹主動脈瘤（small abdominal aortic aneurysm,sAAA）病人[3]。外科干預(yù)（開放修復(fù)或血管內(nèi)修復(fù)）是預(yù)防瘤體破裂和動脈瘤相關(guān)死亡的有效治療方法。但一般情況下，該方法僅適用于瘤體直徑＞55 mm 的男性或瘤體直徑＞50 mm 的女性[4]。針對sAAA 病人多采取超聲保守監(jiān)測直至達到修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。鑒于保守監(jiān)測存在諸多不確定性，同時隨著等待時間延長，病人年齡增長、合并癥數(shù)量增加，部分病人達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后已無法耐受手術(shù)治療，尤其是開放性修復(fù)，在圍術(shù)期和術(shù)后可致明顯的血流動力學(xué)改變和需氧量增加[5-6]，病人需具備最低限度的有氧運動能力和身體條件，才能耐受手術(shù)帶來的生理反應(yīng)[7]。故尋求安全、有效的干預(yù)措施使sAAA 病人獲益，成為sAAA 病人護理的重要訴求。本綜述對sAAA 病人運動訓(xùn)練相關(guān)報道進行總結(jié)，旨在為該領(lǐng)域病人的科學(xué)管理提供理論參考。

1 運動訓(xùn)練對sAAA 病人的潛在益處及其機制

1.1 減輕炎癥反應(yīng) 腹主動脈瘤的病理過程包括動脈壁炎癥浸潤、平滑肌細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)破壞性重塑[8]。炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，致包含基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）在內(nèi)的多種蛋白酶激活參與動脈瘤的發(fā)生發(fā)展[9]。已有研究顯示：瘤體直徑較大的病人，血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、血管細(xì)胞黏附因子-1（VCAM-1）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平較高[10]。運動訓(xùn)練可通過減少促炎細(xì)胞因子和降低C 反應(yīng)蛋白水平來發(fā)揮抗炎作用[11]。Windsor 等[12]發(fā)現(xiàn)，健康受試者和sAAA 病人在運動后均可觀察到基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）濃度升高，運動后即刻升高的MMP-9 能通過增加基底板周轉(zhuǎn)率促進骨骼肌和其他組織的適應(yīng)性重塑[13]，而高強度的運動訓(xùn)練在降低炎癥和動脈瘤進展相關(guān)的生物標(biāo)志物方面更具潛力。

1.2 改善內(nèi)皮功能 內(nèi)皮細(xì)胞是分布于管腔內(nèi)的單層鱗狀上皮細(xì)胞，對于維持血管壁正常結(jié)構(gòu)與功能至關(guān)重要，其功能受一氧化氮（NO）生物利用度調(diào)控。目前發(fā)現(xiàn)，動脈瘤與內(nèi)皮功能障礙(ED)密切相關(guān)，ED和內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)解耦的動物模型具有很高的動脈瘤形成率[14]。ED 還可通過增加氧化應(yīng)激、炎癥和受損的NO 生物利用度促進動脈瘤發(fā)展[15]。因此，改善內(nèi)皮功能對治療動脈瘤有一定的輔助作用。運動能提高NO 生物利用度、提高抗炎能力、增加內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量（EPCs），改善內(nèi)皮功能[11]。內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（FMD）被廣泛應(yīng)用于評估內(nèi)皮功能[16]。Bailey 等[17]的研究利用高頻超聲監(jiān)測受試者右臂肱動脈FMD，結(jié)果顯示：內(nèi)皮功能對運動的急性反應(yīng)是強度依賴性，定期運動可以改善病人血管功能，但運動強度對內(nèi)皮功能的影響尚不明確。

1.3 限制動脈瘤生長 主動脈系統(tǒng)呈“上寬下窄”的錐形結(jié)構(gòu)，大多數(shù)動脈瘤好發(fā)于腎動脈水平以下，靠近主動脈分叉處，這與血流動力學(xué)密切相關(guān)。研究顯示：與主動脈其他部位相比,腎下腹主動脈內(nèi)的剪切力小、震蕩指數(shù)高[18]。運動通過對血流動力學(xué)的刺激，如改變剪切力和跨壁壓，對血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響[19]。長期運動還可以減少血小板聚集發(fā)生率，減少動脈瘤病人血栓形成[20]。Suh 等[21]利用磁共振成像和計算流體力學(xué)模型定量評價運動強度對血流動力學(xué)的影響，結(jié)果顯示：在輕度和中度運動強度中，主動脈壁面剪切力增加，震蕩指數(shù)下降，表明運動可能通過減輕主動脈血流瘀滯來抑制動脈瘤進展。McElrath 等[22]根據(jù)基線資料將動脈瘤體積相似的病人進行匹配，結(jié)果顯示：與運動治療組相比，普通護理組中更多的病人進行了修復(fù)手術(shù)（P=0.09）。

1.4 提高心肺適能 心肺適能(CRF)能夠體現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的整體功能。攝氧量(VO2)、峰值攝氧量(VO2peak)、攝氧效率斜率(OUES)、無氧閾（VT）等參數(shù)是評估CRF 的重要指標(biāo)。有報道顯示：動脈瘤病人CRF 較健康久坐人群差，校正年齡因素后VO2peak平均差異為12.5 mL/(min·kg)(P＜0.001)[23]?，F(xiàn)有證據(jù)表明運動尤其是有氧運動可以通過提高VO2max水平而提高CRF[24]。Kothmann 等[25]研究顯示：運動組sAAA 病人無氧閾較對照組增加10%[相當(dāng)于1.1 mL/(min·kg)]。Lima 等[26]報道，鍛煉組運動后較基線時達無氧閾的時間更長，達無氧閾時VO2顯著增加，而常規(guī)照顧組3 個月后OUESmax下降、二氧化碳通氣斜率（VE/VCO2slope）上升，提示運動訓(xùn)練能夠提高病人通氣效率。

1.5 其他 動脈瘤病人往往是老年人，常合并高血壓、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、動脈粥樣硬化等心血管疾病（CVD）等。對心血管風(fēng)險的管理在sAAA病人中尤為重要[3]。越來越多的證據(jù)表明，運動本身可以產(chǎn)生持續(xù)的心血管益處，包括顯著降低心血管疾病病人的全因及心血管死亡率[27-28]。同時，維持運動能力對動脈瘤病人術(shù)后恢復(fù)也更為有益，術(shù)前常規(guī)體育活動被認(rèn)為是術(shù)后早期活動唯一獨立的影響因素[優(yōu)勢比2.769,95%CI（1.024，7.487）,P=0.045][29]。

2 運動訓(xùn)練方案

目前,針對sAAA 病人的運動訓(xùn)練尚處于探索階段,進行的隨機對照試驗較少，訓(xùn)練的開展形式也較為多樣，主要以醫(yī)院為基礎(chǔ)[25]或康復(fù)中心與居家相結(jié)合[30]。

2.1 運動前評估 運動前除對病人進行詳細(xì)的病史和體格檢查外，心肺儲備功能評估也對運動方案的制定、安全有效的開展、運動效果的評價起著至關(guān)重要的作用。目前，常以心肺運動試驗(CPET)作為評估手段。CPET 的實施多采取在功率自行車上行功率遞增、癥狀限制性踏車運動，試驗中記錄12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、動態(tài)血壓以及各項心肺適能的指標(biāo)。通過試驗中測定的VO2max、VO2peak、無氧閾可反映個體最大有氧代謝能力。試驗直至病人達到停止條件或?qū)崟r監(jiān)測運動強度逐漸增加直至病人力竭或出現(xiàn)限制性癥狀和/或體征為止，終點確定多由臨床負(fù)責(zé)監(jiān)督的醫(yī)生負(fù)責(zé)[23,25-26]。

2.2 運動形式 sAAA 病人的運動訓(xùn)練主要包含多種形式的有氧運動、有氧聯(lián)合抗阻運動。有氧訓(xùn)練方式主要有：腳踏式功率自行車、跑步機、爬樓梯、橢圓機、固定式自行車、四肢聯(lián)動和坐姿劃船機等[22]。目前也有研究報道，對于存在外周動脈疾病、肌肉骨骼疾病等不能完成蹬車動作的動脈瘤病人, 手臂曲柄運動也可能較為有效[31]。

2.3 強度 運動強度是評價運動量的重要指標(biāo)。盡管目前對于sAAA 病人運動訓(xùn)練的各強度等級均有報道，但出于安全性考慮，仍以中等強度連續(xù)運動為主，且應(yīng)在訓(xùn)練過程中遵循個體化、循序漸進的原則。常用的運動強度評判指標(biāo)有：心率[21,30]、自覺疲勞程度分級(RPE)[25]、峰值功率輸出(PPO)[12]。研究者常以心率增加60%～70%、Borg 評分12～14 分（總分6～20 分）、40%的PPO 定義為中等強度。但是中等強度的長期訓(xùn)練對動脈瘤進展的影響并不顯著[32]。而運動強度與運動效果之間是否存在明顯量-效關(guān)系，采用高強度長期運動是否能兼顧安全與療效，尚需進一步研究。

2.4 頻率與周期 當(dāng)前，sAAA 病人開展運動訓(xùn)練的有短期訓(xùn)練與長期訓(xùn)練兩種形式。短期訓(xùn)練一般持續(xù)6～12 周，每周2 次或3 次，每次30～45 min[25,33]。Myers等[30]設(shè)計的1 項為期3 年的長期訓(xùn)練，每周3 次，每次持續(xù)45 min 有氧聯(lián)合10 min 抗阻運動，訓(xùn)練總目標(biāo)是達到每周平均消耗8 372 kJ 能量。盡管上述研究在頻率和周期上存在明顯不同, 但運動訓(xùn)練的效果值得肯定。

3 運動訓(xùn)練的安全性與依從性

3.1 安全性 由于動脈瘤具有破裂的風(fēng)險，因此，運動訓(xùn)練安全性更值得關(guān)注。有研究報道，即使是瘤徑較大的病人行高強度間歇運動，運動試驗及運動過程中相關(guān)不良事件的風(fēng)險也較低[34]。動脈瘤病人的運動訓(xùn)練總體較為安全[35]。但Kothmann 等[25]在對sAAA病人訓(xùn)練期間報告了1 例不良事件——心室顫動，后經(jīng)心搏驟停小組復(fù)蘇成功。提示該類病人運動訓(xùn)練仍具有一定風(fēng)險,需全面評估病人基礎(chǔ)疾病狀況、運動能力以及潛在風(fēng)險,必要時現(xiàn)場需配備專業(yè)醫(yī)護人員、訓(xùn)練指導(dǎo)員及相關(guān)設(shè)備,最大限度保障病人安全。

3.2 依從性 Mcelrath 等[22]研究顯示：運動組中84%的sAAA 病人完成了為期1 年以上的運動訓(xùn)練，每周能量消耗為（8 367.84±4 311.58）kJ，中途退出往往并非由于運動本身，病人長期運動訓(xùn)練的依從性較為滿意。1 項針對完成運動訓(xùn)練的病人訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者普遍認(rèn)為運動計劃的實施是可接受的和有用的[36]。對病人進行明確、清晰地解釋，頻繁地接觸、鼓勵，制定個性化咨詢方案，電話隨訪可能是保持和提高依從性的方法[22,26,36]。

4 不足之處

①現(xiàn)有證據(jù)證明運動訓(xùn)練對sAAA 病人有益，但所進行研究大多為小樣本試驗；吸煙對于動脈瘤生長具有協(xié)同作用，大多數(shù)運動方案并未考慮病人吸煙狀況；長期規(guī)律運動會限制動脈瘤生長速度，可能是研究的重要推動力，但不同運動方案對動脈瘤瘤體直徑、增長速度影響的研究較少。因此，未來仍需更多高質(zhì)量的循證數(shù)據(jù)明確sAAA 病人最佳的運動方案。 ②腹主動脈瘤是慢性進展性疾病，以家庭為基礎(chǔ)的長期運動可能更具有成本效益。但由于瘤體增長速度個體差異較大，確定運動訓(xùn)練時間、頻率、強度及運動所帶來的益處時，須權(quán)衡動脈瘤破裂及其他心血管疾病的風(fēng)險，除運動中因人而異的個體化運動方案，對于動脈瘤破裂風(fēng)險的精準(zhǔn)預(yù)測也尤為重要。③目前，針對我國人群的試驗研究較少，其他國家研究者制定的運動干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)是否適用于我國病人以及聯(lián)合飲食、行為等生活方式的改變對這類人群的疾病管理是否更為有效值得深入探究。