浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310005

糖尿病腹瀉屬于糖尿病慢性并發(fā)癥，研究顯示糖尿病腹瀉的患病率為4%～22%[1-2]，常見(jiàn)于病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳的糖尿病患者，臨床以大便次數(shù)增多，大便性狀改變，或者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，多不伴有腹痛，便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)明顯異常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腹瀉尚無(wú)特效療法，而中醫(yī)治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院趙進(jìn)喜教授，師從國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授，長(zhǎng)時(shí)間從事內(nèi)分泌科臨床診療工作，致力于中醫(yī)經(jīng)典理論的臨床解讀與運(yùn)用，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他結(jié)合對(duì)《傷寒論》的研究心得，形成了“辨體質(zhì)、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式，應(yīng)用于糖尿病及其并發(fā)癥臨床治療，取得良好的療效。筆者有幸?guī)煆内w師侍診，恩師耳提面命，獲益良多。

關(guān)于糖尿病腹瀉的中醫(yī)病名，趙師繼承了呂仁和教授對(duì)于消渴病的分期思想[3]，認(rèn)為糖尿病腹瀉為一特定的疾病，是繼發(fā)于糖尿病的腹瀉，屬于消癉期的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該有別于一般的泄瀉，其中醫(yī)病名亦應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出消渴病與泄瀉的關(guān)系，故建議采用“消渴病·泄瀉”的診斷[4]，病機(jī)上強(qiáng)調(diào)“熱傷氣陰”為消渴病的基本病機(jī)，貫穿消渴病整個(gè)病程，包括“消渴病·泄瀉”等并發(fā)癥的病程中，長(zhǎng)期熱邪不解耗傷脾胃之氣，“火與元?dú)獠粌闪ⅰ保摎庵幈闶侨菪爸?，外邪入里或飲食不慎、寒溫不適、勞逸失當(dāng)?shù)纫蛩刂率剐叭胫薪?，中焦不能正常升清降濁，清濁相亂，發(fā)為泄瀉。其主要病位在中焦，病性為虛實(shí)夾雜。趙師尤其重視體質(zhì)在發(fā)病中的重要作用，認(rèn)為本病尤易發(fā)生于素體中氣虛弱之人，如少陽(yáng)氣郁、太陰脾虛、少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人。現(xiàn)結(jié)合趙師“辨體質(zhì)、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式介紹其在消渴病·泄瀉中的具體應(yīng)用。

1 辨體質(zhì)

趙師根據(jù)《傷寒論》的三陰三陽(yáng)理論提出三陰三陽(yáng)系統(tǒng)論，三陰三陽(yáng)的實(shí)質(zhì)即為人體的六大生理系統(tǒng)，不同生理系統(tǒng)氣血陰陽(yáng)在每個(gè)個(gè)體上表現(xiàn)出天然的不平衡，在臨床上即表現(xiàn)為三陰三陽(yáng)六大類(lèi)體質(zhì)，《傷寒論》實(shí)為描述六種不同體質(zhì)的人群患病的治療方法，三而三之，故體質(zhì)大體可分為十八種[5]，不同類(lèi)型體質(zhì)的人易患疾病不同，同患消渴病，不同體質(zhì)的病人合并并發(fā)癥也不盡相同，故在臨證中著眼體質(zhì)的辨識(shí)。“消渴病·泄瀉”多發(fā)生于少陽(yáng)氣郁、太陰脾虛、少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人，或?yàn)殛?yáng)明胃熱體質(zhì)之人誤下所致。少陽(yáng)氣郁之人多表現(xiàn)為平素心眼小，愛(ài)生悶氣，患此病易表現(xiàn)為痛瀉要方證；太陰脾虛之人多表現(xiàn)為體型肥胖，缺乏運(yùn)動(dòng)，乏力，易腹瀉，患此病易表現(xiàn)為參苓白術(shù)散證；少陰陽(yáng)虛之人多表現(xiàn)為平素畏寒體虛，腰膝酸軟，患此病易表現(xiàn)為四神丸或四逆湯證；陽(yáng)明胃熱之人多表現(xiàn)為體格健壯，體力強(qiáng)，食欲旺盛，被誤下致此病易表現(xiàn)為從陽(yáng)化熱的葛根芩連湯證或誤下傷陽(yáng)的理中湯證。

2 辨病

趙師認(rèn)為每種疾病都有其發(fā)生、發(fā)展變化的一般規(guī)律和自身特點(diǎn)[6]，強(qiáng)調(diào)“一病必有主方，一方必有主藥”，每一種疾病都有其核心病機(jī)，在疾病的任何階段都應(yīng)該抓住核心病機(jī)，結(jié)合患者的體質(zhì)和臨床表現(xiàn)辨證論治，臨床上應(yīng)該辨病與辨證論治相結(jié)合。趙師認(rèn)為“熱傷氣陰”為消渴病的基本病機(jī)[7]，貫穿消渴病始終，治療上強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)”，時(shí)時(shí)不忘“熱傷氣陰”的基本病機(jī)。在“消渴病·泄瀉”的臨床實(shí)踐中不能忽略消渴病的存在，避免過(guò)用辛熱燥烈之藥，使用溫藥的同時(shí)亦多采用寒涼藥物以反佐，以免加重消渴病病情發(fā)展。用藥上要注意選擇有利于控制消渴病病情的藥物，常用藥物如黃連、肉桂、蒼術(shù)、仙鶴草等。黃連苦寒性燥，功能清熱燥濕、瀉火解毒，能清熱“止消渴”（《名醫(yī)別錄》），同時(shí)能堅(jiān)陰止利，治療“腹痛下利”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。肉桂辛甘大熱，能補(bǔ)元陽(yáng)，暖脾胃，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“補(bǔ)中益氣”，適用于脾腎陽(yáng)虛所致之泄瀉。趙師將其用于“消渴病·泄瀉”的治療，慮其“熱傷氣陰”之本而少用其量，以防加重其熱而更傷氣陰，一般用量為3g。蒼術(shù)辛苦而溫，功能燥濕健脾，發(fā)散風(fēng)寒，辛能開(kāi)郁，苦能燥濕，適用于濕邪困阻氣機(jī)之泄瀉，《本草綱目》云其可治“脾濕下流……滑瀉腸風(fēng)”，蒼術(shù)配玄參為施今墨先生降糖對(duì)藥之一。趙師認(rèn)為，泄瀉總不離于濕邪，故去玄參之滋潤(rùn)，獨(dú)取蒼術(shù)燥濕、斂脾精。仙鶴草又名脫力草，味苦澀性平，功能收斂止血、止痢、殺蟲(chóng)，《滇南本草》謂其治療“日久赤白血痢”，臨床以其收斂作用適用于泄瀉日久邪去而泄猶不止者，以其有補(bǔ)虛強(qiáng)壯作用，又能兼顧正氣虧虛之本。

3 辨證

“消渴病·泄瀉”為泄瀉中的特殊類(lèi)型，其病位在中焦，其病機(jī)總屬中焦運(yùn)化無(wú)力，或因肝郁氣滯克伐脾胃，或因濕熱中阻脾運(yùn)失常，或因腎陽(yáng)虧虛火不暖土，致使脾氣升清不及，則病泄瀉。趙師對(duì)于“消渴病·泄瀉”具體證型可分為：①脾胃虛弱，以參苓白術(shù)散加減；②脾腎陽(yáng)虛，以理中湯合四神丸加減；③濕熱中阻，以葛根芩連湯加減；④肝脾不和，以痛瀉要方加減[8]。但臨床實(shí)踐中單一證型并不多見(jiàn)，多為多種證型相兼為病，故實(shí)際診療中多需健脾、溫腎、柔肝、固攝、祛濕等諸法并用。

趙師指出，證候?yàn)榛颊弋?dāng)前身體狀態(tài)的全面總結(jié)，其對(duì)于病之何由來(lái)與病之何以去并不能有明確的指導(dǎo)，故在臨證中強(qiáng)調(diào)辨體質(zhì)、辨病、辨證論治相結(jié)合。“正為本，邪為標(biāo)”，辨體質(zhì)即為從正氣的角度抓住疾病的本質(zhì)，為疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，本病即多發(fā)生于少陽(yáng)氣郁、太陰脾虛、少陰陽(yáng)虛體質(zhì)之人，或?yàn)殛?yáng)明胃熱體質(zhì)之人誤下所致；辨病強(qiáng)調(diào)基本病機(jī)，為疾病的進(jìn)一步發(fā)展指明了方向，指導(dǎo)預(yù)后；辨證強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)前狀態(tài)的全面總結(jié)。因此臨證中首重辨證，結(jié)合患者的體質(zhì)，選擇適合的方藥，趙教授在臨床診療之余常給我們舉例：同為濕熱下注之證，少陽(yáng)郁熱之人選用龍膽瀉肝湯，而太陰脾虛之人則選用四妙散，強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)的重要性；在辨體質(zhì)辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合“熱傷氣陰”的基本病機(jī)，有針對(duì)性地選用同時(shí)有利于消渴病與泄瀉的方藥，所謂“辨方證，選效藥”。

4 典型案例

么某，男，34歲。2015年3月19日初診。糖尿病史5年，近期血糖控制可，近1月出現(xiàn)腹瀉水樣便，夜間明顯，無(wú)里急后重及腹痛，糞質(zhì)清稀無(wú)臭，1日5～6次，痛苦異常，不敢食冷物，疲乏無(wú)力，精神不振，眠差早醒，醒后不易入睡，平素畏寒，手足冷，有時(shí)手心熱，舌黯紅、苔白膩，脈沉。診斷：消渴病·泄瀉。辨證：消渴病日久，陰損及陽(yáng)。治法：健脾溫腎，堅(jiān)陰止瀉。處方：黃連、茯苓、清半夏、肉蓯蓉各12g，干姜、陳皮、五味子、吳茱萸、補(bǔ)骨脂各9g，肉桂3g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各18g，仙鶴草、山萸肉各30g，炙甘草6g，炒山藥、炒蓮子、荔枝核各15g。14劑。水煎服，每日1劑。2015年6月2日二診，服藥后腹瀉減至每日2～3次。停服湯藥，自行口服四神丸鞏固療效。病情未見(jiàn)繼續(xù)改善來(lái)診，后半夜腹瀉明顯，手足冷，關(guān)節(jié)屈伸不利，眠差，舌黯紅、苔白膩，脈沉。上方加炒白芍10g，烏梅9g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30g。14劑。水煎服，每日1劑。2015年6月23日來(lái)診訴已不再腹瀉，大便每日1次，睡眠明顯改善。

按：患者平素畏寒，手足冷，精神差，屬少陰陽(yáng)虛體質(zhì)，患消渴病日久，由于素體陽(yáng)虛，更易傷陽(yáng)，陰損及陽(yáng)，火不生土，則脾腎俱病，脾主運(yùn)化、固攝，腎主封藏、司二便，故脾腎陽(yáng)虛則腹瀉水樣便，夜間陰氣勝，故夜間加重，眠差早醒、有時(shí)手心熱則稍顯消渴病陰虛之本，故治療仿黃連湯意合用四神丸治療，以黃連清熱堅(jiān)陰止利，四神丸、肉桂、干姜以溫脾腎之陽(yáng)兼顧少陰陽(yáng)虛之體，炒蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮、清半夏、炙甘草、炒山藥、炒蓮子以健脾止瀉，諸藥炒用以收“澀以收之”之效，山萸肉斂陰以防脫，兼顧陰虛之本，荔枝核、仙鶴草行氣補(bǔ)虛，藥后腹瀉次數(shù)減少，僅以四神丸鞏固而不效，細(xì)問(wèn)其腹瀉以后半夜為主，與五更瀉同機(jī)，用四神丸不效，當(dāng)從肝論治，故二診加白芍、烏梅以柔肝，煅龍骨、煅牡蠣平肝兼能收澀止利、重鎮(zhèn)安神，藥后腹瀉止，睡眠改善。

綜上所述，趙師臨證重視辨體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證論治相結(jié)合，形成了“辨體質(zhì)、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式，“消渴病·泄瀉”多發(fā)生于少陽(yáng)肝郁、太陰脾虛、少陰腎虛體質(zhì)之人，或?yàn)殛?yáng)明胃熱體質(zhì)之人誤治所致，重視消渴病“熱傷氣陰”的基本病機(jī)，根據(jù)辨證應(yīng)用健脾、溫腎、柔肝、固攝、祛濕等諸法并用，從而治療消渴病·泄瀉取得了良好的療效。