郇鵬飛 高鈺瑩 姜曉雪 倪妙玲 金智生

甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730000

糖尿病性骨質疏松(diabetic osteoporosis，DOP) 是一種退行性、全身性、代謝性疾病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一。糖尿病性骨質疏松往往伴有疼痛和功能障礙，甚至造成骨折，是導致糖尿病患者殘疾的重要原因，給患者帶來極大的負擔，研究表明，血糖控制較差的2型糖尿病患者因骨質疏松而引起骨折的風險較血糖控制患者高50%左右[1]。糖尿病性骨質疏松在中醫(yī)古籍中并未有明確的記載，現代中醫(yī)醫(yī)家將其歸為“消渴”合并“骨萎”的范疇。研究發(fā)現脾虛與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展均存在密切聯(lián)系，同時也是骨質疏松的常見原因，臨床中從脾虛論治糖尿病性骨質疏松取得良好的效果，徐穎博等[2]使用健脾方芪薯糖骨湯對2型糖尿病并發(fā)骨質疏松患者進行治療，發(fā)現實驗組總有效率、骨痛程度改進狀況，以及血清骨鈣素、骨密度等指標均優(yōu)于對照組。因此脾虛可能是2型糖尿病并發(fā)骨質疏松的關鍵因素。本文結合現代醫(yī)學研究成果探討脾虛與糖尿病性骨質疏松的關系，旨在為臨床中從脾虛論治本病提供依據。

1 脾虛是糖尿病發(fā)生的基礎

骨質疏松作為糖尿病的并發(fā)癥，其產生必然是建立在糖尿病的基礎之上，而脾虛是導致糖尿病的重要原因。關于糖尿病與脾虛的關系，中醫(yī)學早有記載。糖尿病在中醫(yī)學中屬于“消渴”的范疇，消渴從脾胃論治前人早有論述?！端貑枴て娌≌摗分小拔逦度肟诓赜谖福橹芯珰?，津液在脾……此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”明確的指出了脾胃受損是導致消渴的原因。劉河間認為“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也?！敝赋鲈谥委熛蕰r應固護患者脾胃，不可多用寒涼傷脾氣之藥，否則會加重患者脾虛，疾病將更加難治。張錫純提出“消渴一證,古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……”并基于此創(chuàng)制了能健脾散精的消渴方，取得了良好的臨床療效?，F代醫(yī)家對于脾虛與糖尿病的關系亦有論述，吳以嶺院士[3]將傳統(tǒng)中醫(yī)理念與現代醫(yī)學研究相結合，脾失健運導致水谷精微運化失常，是糖耐量降低導致2型糖尿病這一階段的主要病機；脾虛日久痰淤阻絡,是導致糖尿病引起全身臟腑組織并發(fā)的原因。國醫(yī)大師顏德馨[4]認為脾失健運導致痰濕不化，津液不能正常布散全身是2型糖尿病產生的主要病機，臨床強調以健脾化濕為原則治療本病。關于脾虛導致2項糖尿病的機制，研究發(fā)現脾虛會導致腸道菌群失調，而腸道菌群可以通過短鏈脂肪酸、內毒素、生長因子等途徑參對糖尿病的發(fā)生造成影響[5]，而健脾類藥能夠激活小鼠骨骼肌中AMPK信號通路, 上調葡萄糖轉運蛋白4蛋白水平、增加丙二酸單酰輔酶A脫羧酶活性, 改善胰島素抵抗[6]。

2 脾虛與糖尿病性骨質疏松

脾虛是2型糖尿病的發(fā)病基礎，如果脾虛的狀態(tài)如果得不到糾正，脾虛日久造成脾的運化功能進一步衰弱，這就為糖尿病并發(fā)骨質疏松的出現提供了條件。研究表明脾虛會通過影響微量元素、線粒體、胰島素樣生長因子1對骨質疏松的發(fā)生產生影響。

2.1 脾虛-脾不散精-微量元素-糖尿病性骨質疏松

脾“主運化”，飲食水谷的消化與吸收都受到脾的調節(jié)，飲食入胃，經過胃的初步消化后，下入小腸進行進一步的消化，雖然發(fā)揮消化功能的部位主要在胃與小腸，但必須在脾氣的推動與激發(fā)的幫助下才能完成。食物經過小腸的辨別清濁之后，其中的精微物質在脾氣的作用下運轉到全身，化為氣血津液，發(fā)揮濡養(yǎng)人體的功能，這一過程《素問》早有記載“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行?！碧悄虿』颊咂馓澨?，運化水谷的功能出現障礙，影響水谷精微的消化與吸收，從而導致病癥的出現。研究發(fā)現，脾虛會導致鈣、維生素等精微物質的吸收出現障礙，而這些精微物質的缺乏會直接導致骨質疏松發(fā)生。研究表明鈣、維生素D吸收減少，繼發(fā)甲狀旁腺素分泌過多，導致骨鈣代謝失調，骨密度下降，骨折風險增加[7]，銅缺乏會影響骨膠原的合成與穩(wěn)定性，骨骼的礦化作用不良，成骨細胞活動減少，造成患骨質疏松的風險增加[8]。孫傳菊等[9]對160例脾虛患者體內微量元素進行檢測，發(fā)現機體銅、鐵等水平下降，并且影響了體內糖、脂和維生素的代謝。研究發(fā)現脾虛患者體內COMMD1、SLC39A6、FTL、CHRFAM7A、SCGN 和 S100A6 6個基因表達出現異常，而它們主要參與銅、鋅、鈣的代謝[10]。因此糖尿病患者脾虛日久導致脾不散精，從而造成營養(yǎng)物質的吸收與輸布障礙，是造成骨質疏松發(fā)生的重要途徑。而運用健脾的方法可以促進1,25(OH)2D3生成和鈣、磷等微量元素的吸收, 達到治療骨質疏松的作用[11]。

2.2 脾虛-濁毒內蘊-線粒體-糖尿病性骨質疏松

脾主運化水谷，糖尿病患者多喜食肥甘厚味之品，若不能控制自己的飲食習慣，會造成脾的運化、升清降濁功能進一步失調，導致痰濁、水濕等代謝產物堆積，痰濕日久不化，反而困阻脾運，加重脾虛。脾虛會導致腸道微生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，當腸道菌群失衡時，微生物的代謝產物內毒素(LPS)在體內蓄積造成其水平明顯上升[12]。在細胞培養(yǎng)過程中發(fā)現[13]，經過LPS處理的細胞會通過Toll樣受體途徑降低解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)的表達，增加活性氧(ROS)的產生。當線粒體中ROS過多, 超過了細胞的解毒能力時, 可能會損害線粒體DNA，導致其發(fā)生突變[14]。而線粒體功能損傷，會進一步影響凋亡相關因子的表達啟動前成骨細胞的凋亡，使成骨分化能力下降，導致骨質疏松[15]，因此糖尿病患者脾虛狀態(tài)得不到糾正，日久導致濁毒內蘊，既而造成線粒體損傷，可能是導致并發(fā)骨質疏松的機制之一。胡其等[16]發(fā)現脾虛大鼠線粒體膜電位水平比正常組顯著降低，而使用健脾益氣的方法可以提高大鼠膜電位水平，修復線粒體功能，從而對骨細胞的增殖與凋亡產生影響。

2.3 脾虛-肌肉失養(yǎng)-胰島素樣生長因子1-糖尿病性骨質疏松

在中醫(yī)的藏象理論中，脾“在體合肉，主四肢”，這句話的含義為肌肉的壯實豐滿依賴于脾胃運化的水谷精微的滋養(yǎng)，只有后天脾胃運化功能正常，氣血生化有源，肌肉才能發(fā)揮正常的生理功能，正如《太平圣惠方》所言: “脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營衛(wèi)流通，潤養(yǎng)身形，榮于肌肉也?！碧悄虿』颊咂⑻摚瑒t水谷精微的產生出現障礙，肌肉失于滋養(yǎng)，則導致肌肉瘦削，甚至痿廢不用，《脾胃論》中有關于這種情況的明確記載：“脾虛則肌肉削，肉削則骨枯?！爆F代研究發(fā)現，脾通過影響食物在體內的生物氧化過程為骨骼肌的生理活動提供能量[17]。實驗表明發(fā)現脾氣虛小鼠肌肉的ATP水平和能荷值、肌糖原和脂肪量較正常對照組明顯減少，說明脾虛小鼠肌肉能量的生成與貯存都存在不足[18]。這些研究都證實了，脾虛會造成肌肉失養(yǎng)。而關于肌肉失養(yǎng)與骨質疏松之間的關系，也已得到證實。肌肉是骨骼之間的紐帶，通過收縮可以促進成骨，增加人體骨密度，改善骨質疏松[19]。郭郡浩等[20]研究發(fā)現肌肉越發(fā)達，其骨密度越高，在治療骨質疏松癥兼顧骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同時，骨密度亦增高。而對于肌肉收縮促進骨形成的機制，研究發(fā)現強壯的骨骼肌會對骨骼產生足夠的機械應力刺激，促使體內力胰島素樣生長因子1(IGF-1)的表達增加，促進骨細胞的增殖與分化，對骨形成，修復骨損傷亦有幫助[21]，因此2型糖尿病患者脾虛未得到及時改善，進一步加重會造成肌肉失養(yǎng)，骨骼肌對骨骼的機械應力減少的進而造成IGF-1分泌減少是造成骨質疏松的重要原因。張潔等[22]研究發(fā)現具有健脾益氣作用的參苓組方能明顯提高2型糖尿病小鼠體內IGF-1的水平。

3 討論

脾虛作為2型糖尿病性骨質疏松的主要病機貫穿疾病的始終，2型糖尿病患者多存在脾虛狀態(tài)，如果這種狀態(tài)長期得不到糾正，脾虛日久導致脾不散精、濁毒內蘊、肌肉失養(yǎng)，會造成微量元素吸收障礙、線粒體損傷、胰島素樣生長因子1缺乏，最終引起骨質疏松。因此從脾虛論治2型糖尿病性骨質疏松依據為：運用健脾的方法一方面可以改善胰島素抵抗，降低血糖的水平；另一方面又能促進營養(yǎng)物質的吸收、改善線粒體損傷，提高胰島素樣生長因子1的水平，從而影響骨代謝過程，兩者相合發(fā)揮改善血糖和治療骨質疏松的作用。通過對229例患者進行臨床觀察研究發(fā)現使用益氣健脾活血的方法可降低患者血糖和提高骨密度，表明益氣活血法有干預糖尿病性骨質疏松形成的作用[23]。這就提醒我們在2型糖尿病并發(fā)骨質疏松的預防與治療中，應加強對病人脾胃的調理，時時不忘固護脾胃。對于脾虛型2型糖尿病患者，應盡早的糾正脾虛狀態(tài)，這將對避免骨質疏松的發(fā)生產生積極的影響。