李 菲 魏軍平

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管腎臟并發(fā)癥。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查顯示，2019 年全球糖尿病患病率為9.3%，到2030 年將上升到10.2%[1]。在我國有20%～40%的糖尿病患者合并患有糖尿病腎病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[2]。年齡＜14 歲是1 型糖尿病患者腎損傷的獨立危險因素，一般在10 年后發(fā)展，腎損傷在診斷2 型糖尿病時即可出現(xiàn)，其患病率高于1 型糖尿病[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于糖尿病腎病的治療方式主要包括改變不良生活方式、合理控制蛋白質(zhì)攝入、控制血糖水平、控制血壓、糾正血脂代謝異常、透析及移植等[3]。在我國古代文獻中，雖然糖尿病腎病的中醫(yī)病名未有明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸于“尿濁”“水腫”“虛勞”“腎消病”等范疇。魏軍平教授為中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，博士生導師，中國中西醫(yī)結合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會候任主任委員，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會中西醫(yī)結合學組委員，北京中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會常務委員，北京中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會常務委員。

1 病因病機

糖尿病腎病為糖尿病久治不愈或者血糖控制欠佳遷延發(fā)展而來。糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，日久則耗灼津液成瘀，或日久陰損及陽，陽氣不足，氣血不暢致瘀，最終致使血脈澀滯，瘀血痹阻于腎臟絡脈。糖尿病腎病病機總屬本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實主要表現(xiàn)為痰、瘀、濕等病理產(chǎn)物的堆積。糖尿病腎病病變主要涉及肝、脾、腎三臟。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣機郁結，血行不暢，久郁化火，火邪傷陰耗氣，使氣陰兩虛之本虛加重。脾為后天之本，主運化，若運化功能失常可產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，甚或?qū)е滤[，且脾失健運，氣血虧虛，正氣不足，致使糖尿病腎病患者較常人更易受邪氣侵襲。腎為先天之本，亦為五臟陰陽之本，主藏精，腎精虧虛，對他臟之精氣陰陽資助減少，循環(huán)往復，則腎精更虧，且瘀血瘀阻日久損傷腎絡，出現(xiàn)尿濁、尿多、水腫、貧血等癥狀。

2 病證結合

病證結合治療包含了辨病與辨證結合等多種治療方式，臨床應用廣泛。糖尿病腎病在臨床上可表現(xiàn)為水腫、尿多、貧血、惡心、嘔吐等癥狀及蛋白尿、肌酐升高、估算的腎小球濾過率下降等實驗室指標的變化。在糖尿病腎病的臨床治療中，魏軍平教授通過辨證將糖尿病腎病分為氣陰兩虛、濕濁內(nèi)阻、肝腎陰虛和脾腎陽虛四個證型，同時結合糖尿病腎病患者尿蛋白、肌酐等實驗室指標對糖尿病腎病進行辨病施治。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病的治療過程中，辨病與辨證結合治療能有效改善患者腎功能，減少炎癥反應[6]。

2.1 氣陰兩虛型

氣陰兩虛型糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為尿濁、乏力、氣短、口干口渴、手足心熱、舌質(zhì)紅、苔少而干、脈細弱。治以健脾益氣、活血養(yǎng)陰，常用參芪地黃湯（《沈氏尊生書》）加減：黨參、黃芪、熟地黃、懷山藥、山萸肉、菟絲子、丹皮、澤瀉、茯苓、何首烏、丹參、川芎、玉米須。常用藥物可選用黃芪、白術、石斛、葛根等藥物益氣養(yǎng)陰、生津止渴。黃芪可同時降低血糖和降低尿蛋白，現(xiàn)代實驗研究表明，黃芪中的黃芪多糖是一種具有多種重要生物活性的成分，可通過多個靶點、多條通路發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗糖尿病、抗感染和神經(jīng)保護的作用[7-8]。白術可改善C2C12 骨骼肌細胞中腫瘤壞死因子α 誘導的胰島素抵抗，具有降血糖的作用[9]。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，白術可降血糖，鐵皮石斛可抑制細胞分泌胰高血糖素，并可能會減少肝糖原分解、增加肝糖原合成[10]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，葛根能夠有效緩解糖尿病腎病小鼠的腎損傷過程，維持其腎功能至正常水平[11]。

2.2 濕濁內(nèi)阻型

濕濁內(nèi)阻型糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為尿濁、身體困倦、胸悶、口黏膩、舌質(zhì)淡、苔白或膩、脈濡緩。治以健脾祛濕、化濁利水，常用藿樸夏苓湯（《醫(yī)原》）加減：藿香、川樸、姜半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草。此時患者體內(nèi)濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物堆積，常用藥物可選用玉米須、芡實、水蛭、穿山龍等健脾祛濕，活血通絡。玉米須利水消腫，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，玉米須類黃酮可以抑制脂質(zhì)積累和脂肪細胞分化，可能會降低脂肪組織含量[12]。芡實味甘補益，水蛭活血化瘀，實驗研究發(fā)現(xiàn)二者皆可延緩糖尿病腎病病情進展[13-14]。穿山龍有活血通絡之功，糖尿病腎病患者有瘀阻腎之絡脈之病機，因此在臨證過程中被廣泛應用。朱良春教授認為穿山龍能守能走，能補能通，有利于消除尿蛋白和水腫[15]。

2.3 肝腎陰虛型

肝腎陰虛型糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為尿濁、腰膝酸軟、乏力、頭暈耳鳴、口干口渴、眼干眼澀、五心煩熱、舌紅苔少、脈細數(shù)。治以滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱，常用歸芍地黃丸（《景岳全書》）加減：當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉。常用藥物可選用知母、黃柏、牡丹皮、女貞子等滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱。知母-黃柏藥對出自《蘭室秘藏》，二者合用，既能清熱瀉火除濕，又可滋腎補虛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，藥對知母-黃柏可提升胰島素敏感性，促進糖脂代謝，對胰島素抵抗具有改善作用[16-17]?，F(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，牡丹皮可以減弱晚期糖基化終末產(chǎn)物誘導的系膜細胞功能障礙，以及高糖脂肪飲食和鏈脲佐菌素誘導的糖尿病腎病大鼠的氧化應激反應，女貞子具有良好的降血糖、降血脂效果，并能增強機體氧化防御能力[18-19]。

2.4 脾腎陽虛型

脾腎陽虛型糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為尿濁、身腫（腰以下為甚）、腰酸冷痛、神疲畏寒、胸悶心悸、舌質(zhì)淡、苔白或膩、脈沉緩或沉細。治以補益脾腎、溫陽利水。常用濟生腎氣丸（《濟生方》）加減：熟地黃、炒山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、官桂、炮附子、川牛膝、車前子。常用藥物可選用淫羊藿、桑螵蛸、益智仁、牡蠣等藥物溫腎固精、助陽利水。淫羊藿可溫腎壯陽，現(xiàn)代動物實驗研究顯示，淫羊藿中的淫羊藿苷具有較好的抗氧化活性，可以保護腎臟，延緩糖尿病腎病的進展[20]。益智仁中所含的3-甲氧基-4 羥基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇為發(fā)揮縮尿作用的主要功效成分[21]。桑螵蛸重在補腎、助陽、固澀，聯(lián)合淫羊藿、益智仁等共奏補腎助陽之功。牡蠣中的活性成分可以刺激胰島素分泌，減輕胰腺負擔，降低血糖、尿糖，改善臨床癥狀[22]。

3 分期論治

3.1 早期干預降低尿蛋白，逆轉(zhuǎn)腎病

早期糖尿病腎病病變在上焦，主要涉及心肺，此時患者一般特異性癥狀不明顯，僅可通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)尿白蛋白肌酐比值的升高，臨床可表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、口干口渴等，宜益氣養(yǎng)陰，清熱生津?？杉佑蒙０灼ぁ⒌毓瞧?、天花粉、葛根、麥冬、生地等養(yǎng)陰清熱，生津止渴，知母、黃芩、黃連等清熱降火。

3.2 中期干預延緩病情進展

中期糖尿病腎病為臨床糖尿病腎病期，病變在中焦，主要涉及脾胃，此時患者一般表現(xiàn)為尿濁、下肢水腫、畏寒、腰膝酸冷、夜尿頻等，宜補益脾腎、化瘀利水?？杉佑冒仔g、茯苓、炙甘草等補氣健脾，附子、干姜、桂枝等溫陽利水，澤瀉、車前子等利水消腫，當歸、赤芍、丹參、川芎等養(yǎng)血活血。

3.3 晚期干預改善臨床癥狀

晚期糖尿病腎病已進入腎功能衰竭期，病變在下焦，主要涉及肝腎，患者臨床癥狀顯著，可表現(xiàn)為尿少、水腫、惡心、嘔吐等，同時伴有貧血、高血壓和腎功能加速惡化甚至發(fā)生腎衰竭，此時宜溫陽助陽、利水消腫。對于尿少、水腫者，可加用干姜、附子、肉桂、淫羊藿等溫腎助陽，白術、茯苓、澤瀉、葶藶子、車前子等通利小便；對于伴有惡心、嘔吐癥狀者，可加用旋覆花、代赭石、吳茱萸、黃連等降逆止嘔；對于貧血者，可適當加用熟地黃、山藥、山茱萸、當歸、枸杞、制何首烏、丹參等藥物養(yǎng)血補血。除上述口服藥物外，還可采用中藥湯劑灌腸方法，通過腸道黏膜吸收，以達到治療目的。過程中應注意觀察患者病情變化，若出現(xiàn)心慌、腹痛等不適癥狀，應立即停止灌腸操作，并采取相應緊急措施。

4 預防調(diào)護

現(xiàn)代醫(yī)學對于糖尿病腎病的治療主要包括改善不良生活方式、控制血壓、控制血糖、控制血脂等[1]。魏軍平教授在臨床診療過程中密切關注糖尿病腎病患者血糖、血壓、血脂的控制情況，做到“未病先防，既病防變”。魏教授建議糖尿病腎病患者平素控制飲食，適度限制蛋白質(zhì)的攝入，適量運動，規(guī)律服藥，定期復查，同時結合網(wǎng)絡互動方式如微信等對患者進行糖尿病以及糖尿病腎病的相關知識普及。實驗證明正確規(guī)范的網(wǎng)絡平臺互動可改善患者生活質(zhì)量[23-24]。對于老年糖尿病腎病患者還可適當補充益生菌，實施營養(yǎng)膳食治療聯(lián)合認知行為療法，提升其生活質(zhì)量，改善患者預后[25-26]。

嚴格控制糖尿病患者的血糖水平，可能會改善糖尿病患者的腎小球病變[10]。同時也要注意滋補腎臟，如清代醫(yī)家葉青士所云“務在先安未受邪之地，未受邪之地得安，正氣存內(nèi)，邪不可干”，以達到“既病防變”的目的。

5 病案舉隅

患者，男，60 歲，2017 年11 月29 日初次就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，主因血糖升高18 年余前來就診，患者口干，雙下肢水腫，手腳畏寒，小便有泡沫，頭暈、神疲乏力，舌紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查結果如下，生化：血糖9.71 mmol/L↑，肌酐114 μmol/L↑；糖化血紅蛋白8.4%↑；尿蛋白尿微量白蛋白906.9 mg/L↑，24 h 尿微量白蛋白1178.97 mg/24 h↑。現(xiàn)口服格列喹酮片30 mg/次、3 次/d，皮下注射甘精胰島素注射液8 IU/晚降糖?；颊吒哐獕杭韧?0 余年，最高可達180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現(xiàn)口服厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg/次、2 次/d，雷米普利片5 mg/次、1 次/d 降壓；腎性骨病1 年。母親糖尿病史。中醫(yī)治宜滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱，中藥方劑以歸芍地黃丸加減，方藥組成如下：當歸15 g、白芍15 g、生地黃30 g、熟地黃30 g、懷山藥30 g、山茱萸25 g、茯苓20 g、澤瀉20 g、丹皮10 g、生黃芪15 g、桑螵蛸9 g、芡實10 g、玉米須30 g、五味子9 g、益智仁9 g、炒雞內(nèi)金20 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、制鱉甲15 g（先煎），14 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診2018 年1 月17 日，患者左下肢輕度水腫，口干緩解，四肢發(fā)涼，小便有泡沫，略有乏力，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。查尿常規(guī)示尿蛋白（2+）。效不更方，在上方基礎上加用炙黃芪15 g、制水蛭5 g，以增強補氣健脾、活血化瘀之功。14 劑，煎服法同前。三診2018 年3 月7 日，患者左下肢輕度凹陷性水腫，口干、乏力緩解，四肢畏寒，小便有泡沫，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查結果如下，生化：肌酐115 μmol/L↑，尿素氮8.36 mmol/L↑；糖化血紅蛋白9.6%↑；自測空腹血糖4.2 mmol/L，餐后2 h 血糖12 mmol/L。處方繼以歸芍地黃丸加減，在上方基礎上減去桑螵蛸、芡實、五味子、益智仁、雞內(nèi)金，加用肉桂3 g、白茅根15 g、仙靈脾15 g、蘆根15 g、丹參20 g，14 劑，煎服法同前。隨診至2018 年5 月30 日，患者晚間雙足踝部輕度水腫，體力活動后氣短，小便有泡沫，無口干，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。輔助檢查結果如下：肌酐135 μmol/L↑，糖化血紅蛋白8.3%↑；自測空腹血糖5～6 mmol/L。

按語：該患者消渴病史18 年，陰虛燥熱日久，表現(xiàn)為肝腎陰虛癥狀，故予歸芍地黃丸以滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱。二診時患者水腫癥狀緩解，加用炙黃芪補氣利水，同時降低尿蛋白；加用水蛭活血化瘀，以延緩患者糖尿病腎病病變的發(fā)展。三診時患者水腫、口干、乏力緩解，四肢發(fā)涼，腎陽不足不能溫煦四肢，遂加用肉桂補命門之火、仙靈脾以補腎壯陽；又因糖尿病患者易并發(fā)尿路感染，故加用白茅根以清熱利尿；同時加用蘆根以清熱生津，丹參以活血化瘀養(yǎng)血。患者服藥后諸癥緩解，繼以滋補肝腎、養(yǎng)陰清熱之法鞏固治療。

6 小結

魏軍平教授指出糖尿病腎病病機總屬本虛標實，與腎肝脾多臟失調(diào)有關，臨證過程中采用病證結合的方法，通過辨證將糖尿病腎病分為氣陰兩虛、濕濁內(nèi)阻、肝腎陰虛和脾腎陽虛四個證型，同時結合現(xiàn)代藥理研究進行治療。魏軍平教授認為糖尿病腎病病變涉及三焦，將糖尿病腎病分為早、中、晚三個時期，以做到早期干預逆轉(zhuǎn)、中期延緩進展、晚期改善癥狀為目的，同時根據(jù)患者具體情況進行加減施治。在預防調(diào)護方面注重對患者進行生活方式的指導，并將中醫(yī)“治未病”的思想貫穿于治療的全程，盡量延緩糖尿病腎病的發(fā)展進程。