上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071) 吳 杰 虞堅(jiān)爾 木德爾·吐爾森別克 梁孟飛 何素潔

哮喘是兒科常見的一種慢性疾病，易反復(fù)發(fā)作。近年哮喘發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有逐漸增加的趨勢。據(jù)調(diào)查，我國城區(qū)0～14歲兒童哮喘總患病率為3.02%，其中上海地區(qū)最高，達(dá)7.57%[1]。哮喘的發(fā)病因素復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、感染、生活方式等因素以及機(jī)體免疫功能均被報道是發(fā)病因素，但尚無統(tǒng)一認(rèn)識。本研究查閱近年來有關(guān)兒童哮喘高危因素的文獻(xiàn)，并進(jìn)行分析總結(jié)，以期對小兒哮喘的防治提供幫助。

文獻(xiàn)調(diào)查情況

本研究的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：選取臨床調(diào)查文獻(xiàn)；有兒童哮喘高危因素調(diào)查的流行病學(xué)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述類、理論探討類、單純小兒哮喘治療類臨床文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫，選擇“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”類別，以“哮喘”“小兒”“因素”為主題詞，對2010—2018年的文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵字模糊檢索，檢索到文獻(xiàn)458篇。閱讀全文后，排除非納入文獻(xiàn)，共獲得符合研究要求的文獻(xiàn)45篇。

文獻(xiàn)資料提取的信息包括：①文獻(xiàn)相關(guān)：文獻(xiàn)題目、作者、作者單位及所在地區(qū)、發(fā)表日期、發(fā)表期刊；②患者信息：診斷、納入、排除的標(biāo)準(zhǔn)，樣本數(shù)分布情況，男女比例，樣本年齡；③高危因素分析：分型依據(jù)、臨床表現(xiàn)、具體分型。

入選文獻(xiàn)45篇[2- 46]，根據(jù)中國知網(wǎng)的核心期刊目錄，其中屬核心期刊刊載的文獻(xiàn)26篇，研究生畢業(yè)論文2篇?？傆嫴±龜?shù)8051例，其中男4574例，女3026例，有1篇文獻(xiàn)未標(biāo)注男女人數(shù)，男女比例是1.51∶1。有13篇文獻(xiàn)標(biāo)注了樣本具體年齡，平均年齡6.26歲。

45篇文獻(xiàn)共統(tǒng)計到42種高危因素，其中呼吸道感染因素所占比例最高，為12.21%。南北城市的高危因素除氣候因素外基本相同。與小兒哮喘發(fā)病關(guān)系最為密切的是遺傳因素、特性體質(zhì)因素、呼吸道感染因素、被動吸煙、氣候因素、母乳喂養(yǎng)、早產(chǎn)與剖宮產(chǎn)、室內(nèi)環(huán)境因素等。42種高危因素具體出現(xiàn)的頻次如下：呼吸道感染32次，家族哮喘史30次，兒童過敏21次，被動吸煙21次，特應(yīng)性體質(zhì)20次，家族過敏史18次，氣候8次，母乳喂養(yǎng)比率少8次，房屋裝修8次，早產(chǎn)6次，藥物過敏6次，剖宮產(chǎn)6次，家庭空氣因素6次，飼養(yǎng)寵物5次，使用抗生素5次，食物過敏5次，霉斑現(xiàn)象5次，運(yùn)動4次，空氣污染4次，地毯與毛毯使用4次，生螨4次，油煙接觸3次,油漆接觸3次,性別3次,毛絨/泡沫玩具3次,肥胖3次,新生兒機(jī)械通氣2次,接觸變應(yīng)原2次,過早添加不恰當(dāng)輔食2次,感到壓抑沮喪2次,刺激性飲食2次,早孕期發(fā)熱1次,有過喘息1次,未補(bǔ)充魚肝油1次,容易感冒1次,農(nóng)村人口1次,內(nèi)心壓抑沮喪1次,母孕期早孕反應(yīng)1次,母孕期有妊娠高血壓綜合征1次,家庭低收入1次,持續(xù)咳嗽多于1個月1次,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)治療1次。

分析與討論

兒童哮喘的危險因素主要包括宿主因素及環(huán)境因素兩大方面。宿主因素主要包括遺傳易感性、體質(zhì)特應(yīng)性、早產(chǎn)等。環(huán)境因素主要包括變應(yīng)原、呼吸道感染、煙草、空氣污染、飲食、藥物、有害物質(zhì)接觸等。

1.呼吸道感染

該調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染因素與小兒哮喘的發(fā)病最為密切，占12.21%。其感染因素主要為病毒感染和支原體感染。

病毒感染 病毒感染可損傷呼吸道上皮，破壞其完整性，使其通透性增加，這易形成氣道高反應(yīng)性，誘發(fā)產(chǎn)生特異性IgE，增加氣道對過敏原敏感性。程遠(yuǎn)等[47]對627例喘息患兒呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病毒檢測，其中呼吸道合胞病毒(RSV)、人類偏肺病毒(hMPV)和人類博卡病毒(hBoV)3種病毒的總檢出率為45.61%，其中 RSV 在0～3歲兒童中感染率較高。而錢旭波[48]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，RSV檢出率呈下降的趨勢，而腺病毒(ADV)檢出率則呈上升趨勢。對不同伴發(fā)疾病的病毒感染分布特征的研究顯示，ADV是哮喘兒童發(fā)生上呼吸道感染時主要病毒之一，而RSV則是下呼吸道感染的主要病毒病原。這對臨床治療由于病毒感染誘發(fā)的哮喘具有一定的參考價值。

肺炎支原體(MP)感染 研究已證實(shí)，MP作為一種特異抗原，通過速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引發(fā)哮喘速發(fā)相反應(yīng)及哮喘遲發(fā)相反應(yīng)，從而導(dǎo)致氣道的變態(tài)反應(yīng)炎癥，同時通過誘導(dǎo)產(chǎn)生IgE，由IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)而引起哮喘早期和晚期反應(yīng)[49]。

2.遺傳因素

根據(jù)統(tǒng)計，家族哮喘史有30次(占11.45%)，說明哮喘具有遺傳性。唐路路[50]發(fā)現(xiàn)，哮喘的遺傳性表現(xiàn)在：(1)哮喘具有家族聚集性；(2)在同卵雙胞胎中發(fā)生哮喘的比率高于異卵雙胞胎。一至三級親屬患病率分別為27.3%、9.81%、4.02%。哮喘遺傳度在80%左右，父母中一方有哮喘的，其兒童患哮喘幾率較其他兒童高2～5倍。父母雙方均患哮喘的，其兒童約有50%發(fā)病幾率[51]。故我們在診斷哮喘時對有家族史的兒童應(yīng)格外注意，特別是對癥狀不典型的患者，如果有哮喘家族史及家族過敏史，可進(jìn)行相關(guān)檢查，以便及早干預(yù)。

3.特應(yīng)性體質(zhì)因素

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，特應(yīng)性體質(zhì)因素是誘發(fā)小兒哮喘的高危因素，占7.63%。宋慶等[52]發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎與哮喘有非常密切的關(guān)系，近一半的哮喘患兒同時患有過敏性鼻炎。且哮喘患兒有41%以上有濕疹史，說明濕疹史對哮喘的診斷有重要意義，可作為氣道高反應(yīng)性的一種信號。張慧芳等[53]發(fā)現(xiàn)，有53.34%的哮喘患兒明確診斷合并有過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大，是非哮喘組患兒的4.3倍。首次在非感冒時出現(xiàn)鼻部過敏性癥狀者年齡集中在1～4歲的兒童，且即使未確診過敏性鼻炎，但鼻部出現(xiàn)過敏性癥狀，仍是兒童哮喘發(fā)病的危險因素。這提示了我們應(yīng)該對該年齡段兒童出現(xiàn)的類似鼻過敏癥狀密切關(guān)注。而對過敏原分布情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸入性過敏原以屋塵螨/粉塵螨陽性率最高，樹花粉次之，食入性過敏原以雞蛋白/蛋黃陽性率最高，牛奶次之[54]。塵螨主要棲息于房屋內(nèi)的灰塵中，故平時應(yīng)勤打掃衛(wèi)生，清洗晾曬被褥，定期清洗空調(diào)過濾網(wǎng)，并且在清理時應(yīng)注意避免揚(yáng)塵。

4.被動吸煙

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被動吸煙是誘發(fā)小兒哮喘的又一高危因素，占8.02%。被動吸煙是指一周當(dāng)中有1天以上時間(長于15分鐘/天)會吸入吸煙者呼出的煙霧以及卷煙燃燒產(chǎn)生的煙霧。被動吸咽被列為兒童哮喘的高危因素，是因?yàn)闊煵葜械哪峁哦?、一氧化碳、煙焦油、氰氫酸等物質(zhì)作為剌激物能夠使氣道的上皮細(xì)胞損傷，纖毛運(yùn)動功能減退，巨噬細(xì)胞吞噬功能下降，氣道凈化功能減退，同時刺激副交感神經(jīng)使之亢進(jìn)，從而使杯狀細(xì)胞增生，腺體分泌增加，支氣管平滑肌收縮，氣道阻力變大[55]。香煙煙霧引發(fā)的免疫機(jī)制為上調(diào)Th2 特異的轉(zhuǎn)錄因子GATA- 3 的表達(dá)，進(jìn)而調(diào)控Th1/Th2 偏移，最終加重哮喘的氣道重塑[56]。而王天玥[57]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母親吸煙導(dǎo)致的煙草暴露僅有3例(2.5%)，而父親導(dǎo)致的則有87例(71.9%)，父親吸煙是導(dǎo)致哮喘患兒被動暴露于家庭環(huán)境中的煙草煙霧的主要因素。根據(jù)《2010年全球成人煙草調(diào)查中國報告》顯示，1996、2002、2010年3次調(diào)查中的男性吸煙率分別為63%、57%、54%，雖然有所下降，但是總體比例和吸煙人口基數(shù)還是較高，所以應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對成人相關(guān)的健康教育，以減少對兒童的影響。

5.氣候因素

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣候因素是誘發(fā)小兒哮喘的又一高危因素，占3.05%。翟文慧[58]研究發(fā)現(xiàn)，天氣變化的影響比空氣污染濃度的變化更加明顯?？諝赓|(zhì)量不良時，不見得會造成哮喘病的高發(fā)，但若此時天氣狀態(tài)是高壓、低溫影響，則會造成急診數(shù)量增加。反之，即使空氣污染濃度未超過標(biāo)準(zhǔn)，在冷天中，氣壓值高、絕對濕度低、相對濕度高、日溫差不大的大氣環(huán)境下，容易引起哮喘病急診就醫(yī)的流行，尤其對小兒而言。

6.母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)時間過短是小兒哮喘的一大危險因素，占3.05%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大于個月的母乳喂養(yǎng)為兒童哮喘的保護(hù)因素，堅(jiān)持大于6 個月純母乳喂養(yǎng)的兒童罹患哮喘的風(fēng)險較低。這是由于母乳中含有大量巨噬細(xì)胞和抗呼吸道感染的IgA抗體，它們不僅能保護(hù)呼吸道黏膜免受病原微生物的侵犯，抑制呼吸道病毒活力，減少嬰幼兒呼吸道感染的機(jī)會，還可極大地降低因過早食用嬰兒配方奶粉或牛乳而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的機(jī)會[59]。所以，對婦女進(jìn)行哺乳知識的普及顯得尤為重要，這可以減少人們對母乳喂養(yǎng)的錯誤認(rèn)識，降低兒童患小兒哮喘的風(fēng)險。

7.早產(chǎn)與剖宮產(chǎn)

早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)也是小兒哮喘的一大危險因素，占2.29%。孫瑩瑩[60]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)與引起早產(chǎn)的相關(guān)因素會阻礙妊娠中后期及新生兒期的肺泡和小氣道發(fā)育，這增加了將來發(fā)生哮喘的可能性。剖宮產(chǎn)兒與經(jīng)陰道分娩兒相比，因無法接觸母體的有益菌，使得腸道不能快速建立有效菌群(如雙歧桿菌、乳酸桿菌等)，因此同經(jīng)陰道分娩的新生兒相比，剖宮產(chǎn)兒有益于機(jī)體的腸道正常細(xì)菌在腸道定植速度出現(xiàn)相對延遲，難以形成多樣化菌群。黃曉玲等[61]的研究表明，剖宮產(chǎn)增加了兒童哮喘的發(fā)生率，是經(jīng)陰道分娩兒童支氣管哮喘發(fā)生的4.02 倍。這可能與自然陰道分娩通過產(chǎn)道的擠壓能夠建立有效的肺循環(huán)和通氣功能有關(guān)。

8.房屋裝修

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)環(huán)境問題占小兒哮喘發(fā)病高危因素的3.05%。李萬偉[62]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)裝修使兒童患哮喘及過敏性疾病的危險性是室內(nèi)未裝修兒童的6.3倍。丁文清等[63]對內(nèi)揮發(fā)性有機(jī)化合物(VOCs)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，VOCs組分[包括甲醛、苯、對(間、鄰)二甲苯、苯乙烯等]的濃度存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，室內(nèi)VOCs濃度平均升高一個等級，可以使兒童患哮喘的危險性分別增加0.77 倍和0.78 倍。所以應(yīng)該嚴(yán)格控制家庭裝修材料質(zhì)量，避免嚴(yán)重的家庭空氣污染。

全國兒科哮喘協(xié)作組已先后進(jìn)行過3次全國規(guī)模的兒童哮喘患病率調(diào)查[1]。3次調(diào)查結(jié)果均提示我國兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢。本研究是主要針對小兒哮喘發(fā)病因素的文獻(xiàn)研究，結(jié)果顯示排名靠前的因素與各類臨床調(diào)查相類似。隨著對兒童哮喘的深入了解，一些新的觀點(diǎn)也在被提出，比如心理因素與家庭文化程度等，但這些都是個別研究提出的觀點(diǎn)。為了更進(jìn)一步深入了解小兒哮喘發(fā)病的高危因素，尚需要進(jìn)行進(jìn)一步大范圍和大樣本的臨床調(diào)查研究。