徐文秀 連雅君 晉娜 徐甜 邵奇 廖雪晶 程發(fā)峰 王雪茜 王慶國(guó)

胰腺囊腫(pancreatic cyst)是由多種原因引起的胰腺囊性病變，按其形成原因和病理特征可分為2大類，真性囊腫和假性囊腫。臨床中假性囊腫最為多見(jiàn)，約占所有胰腺囊腫的40%～50%，往往繼發(fā)于急慢性胰腺炎或胰腺外傷后，因局部組織壞死，大量胰液、血液和滲出液外滲，積聚在小網(wǎng)膜內(nèi)，刺激周圍器官的腹膜，引起纖維組織增生，逐漸形成囊壁，因囊壁無(wú)上皮細(xì)胞復(fù)襯，故稱為胰腺假性囊腫[1]。該病的臨床表現(xiàn)主要有腹痛、黃疸、消化道癥狀、消瘦、四肢乏力、血栓性靜脈炎等, 嚴(yán)重威脅著人們的生命安全[2]。胰腺假性囊腫在中醫(yī)古籍中并無(wú)相關(guān)記載，現(xiàn)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“積聚”“癥瘕”等病癥范疇。臨床中，胰腺假性囊腫的治療以外科手術(shù)為主。但需要選擇合適的手術(shù)時(shí)期，否則術(shù)后易發(fā)生吻合處斷裂或者出現(xiàn)胰瘺、腹腔膿腫、胰腺炎、囊腫復(fù)發(fā)和出血等并發(fā)癥[3]。有研究表明對(duì)于胰腺囊腫患者，在積極治療胰腺炎這一原發(fā)病的基礎(chǔ)上，若合并采用中醫(yī)中藥治療有改善局部血運(yùn)，增加供能供氧，促使囊液盡快吸收，減少并發(fā)癥，提高治愈率的效果[4]。

1 討論

患者，男性，57歲。2018年10月25日(霜降)初診，主訴：腹痛劇烈1月余?，F(xiàn)大便不下，影響消化，腹痛，形體消瘦，腰空，舌質(zhì)淡黯，有瘀斑，苔白膩，脈弦細(xì)。1月前患者上班途中突然腹痛劇烈，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為胰管堵塞。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抑酸、抗炎、清熱、抑制胰酶分泌等常規(guī)治療后，效果不顯，轉(zhuǎn)診北京腫瘤醫(yī)院肝膽外二門診，診斷為慢性胰腺炎合并假性胰腺囊腫，專家建議盡快手術(shù)治療，但患者及家人擔(dān)心手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，想要保守治療，遂來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂中醫(yī)門診部求診?；颊呗砸认傺?年余，血、尿淀粉酶均異常升高，平時(shí)無(wú)明顯腹痛，未予重視，有飲酒史。輔助檢查：2018年10月22日于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行MR上腹部增強(qiáng)掃描+DWI見(jiàn)左上腹有巨大不規(guī)則囊性灶，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約150 mm ×104 mm (Se5 IM13)，內(nèi)可見(jiàn)分隔，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔可見(jiàn)強(qiáng)化，前部與胰尾關(guān)系密切，鄰近胰腺組織T2WI及DWI信號(hào)升高，增強(qiáng)掃描各期高強(qiáng)化，胰管輕度擴(kuò)張。胰尾上方見(jiàn)散在淋巴結(jié)，較大約11 mm ×8mm(Se6 IM11)。影像學(xué)診斷：胰腺炎假性囊腫。辨證：痰瘀互結(jié)，少陽(yáng)三焦不利。治法：和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)兼軟堅(jiān)散結(jié)。處方：大柴胡湯合金鈴子散加減，柴胡18 g、枳實(shí)15 g、黃芩20 g、赤芍15 g、酒大黃后下4 g、生黃芪30 g、炒檳榔10 g、煅牡蠣15 g、炒白芥子10 g、連翹20 g、夏枯草30 g、土鱉蟲(chóng)6 g、炒僵蠶10 g、醋三棱6 g、九香蟲(chóng)6 g、黃藥子6 g、炒川楝子10 g、延胡索8 g，14 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。醫(yī)囑：飲食上按時(shí)就餐，忌暴飲暴食，忌食生冷、辛辣、油炸、煙熏食物，戒煙戒酒，同時(shí)需要注意勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)鍛練，保持心情愉快，避免緊張、焦慮、惱怒等不良情緒的刺激。

2018年11月20日二診：患者服上藥后食欲增，大便1次/日，大便不成型，舌質(zhì)淡黯，瘀斑減。前方延胡索減為5 g、枳實(shí)減為10 g，去炒檳榔，21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年12月11日三診：患者近日感冒，饑餓時(shí)胃部隱痛，舌上瘀斑已消失，左脈弦，右脈滑。前方去延胡索，加百合20 g、烏藥10 g。

2019年1月22日四診：患者近期胃部隱痛明顯好轉(zhuǎn)，偶發(fā)饑餓時(shí)疼痛，大便成型，舌質(zhì)淡嫩有裂紋，脈弦滑。前方去黃藥子、炒川楝子、九香蟲(chóng)，加當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、石斛15 g，30劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2019年6月20日五診：患者自訴近期大便秘結(jié)不適，偶有疲乏，舌淡苔薄白。輔助檢查：2019年5月23日，包頭市第八醫(yī)院復(fù)查CT見(jiàn)胰腺尾部多發(fā)大小不等囊性密度影，最大者大小約為63 mm×68 mm，局部見(jiàn)蒂與胰腺尾部相連，壁規(guī)整，邊緣強(qiáng)化，周圍腹部增厚，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)。前方加鬼箭羽20 g、仙鶴草30 g，21劑，水煎服，兩日1劑，早晚分服。后續(xù)隨訪，患者狀態(tài)穩(wěn)定。

2 病例分析

2.1 憑證立法，抓病機(jī)定主方

臨床診療中應(yīng)善抓主證、辨病機(jī)，在病機(jī)立法的基礎(chǔ)上再進(jìn)行選藥制方，力求因機(jī)癥治相互吻合，這是張仲景首倡的方證相應(yīng)應(yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)?；颊吒雇疵黠@，伴有大便不通，此為里有實(shí)邪，舌質(zhì)淡黯有瘀斑、脈細(xì)提示體內(nèi)有瘀血，苔白膩示體內(nèi)有痰濕或痰濁，肝病脈多弦。此外，患者平素有飲酒的習(xí)慣，酒雖為世界上最古老的藥物之一，但酒損益兼行，不可過(guò)飲，誠(chéng)如李時(shí)珍在《本草綱目谷部第二十五卷》所言：“酒，少飲則和血行氣，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃亡精，生痰動(dòng)火?！盵5]加之患者平時(shí)飲食不節(jié)制，常常暴飲暴食損傷脾胃，如《素問(wèn)·痹論篇》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”食滯日久，脾胃久傷，升降失序，運(yùn)化失常，水谷精微不布，濕濁凝聚成痰。痰濁與食滯交阻，或留滯于經(jīng)絡(luò)，或留滯于臟腑，阻滯氣機(jī)，妨礙血行，血行不暢則致瘀，痰濁、氣滯、瘀血蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而成囊腫，結(jié)合西醫(yī)影象學(xué)檢查所示囊腫的部位及大小以明確診斷。四診合參，綜合分析認(rèn)為本病主要病機(jī)是痰瘀互結(jié)、少陽(yáng)三焦不利。中醫(yī)少陽(yáng)膽腑與胰腺在解剖上以管道相通，少陽(yáng)經(jīng)脈與胰腺經(jīng)脈循行相連[4]。少陽(yáng)包括足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦兩經(jīng)，足少陽(yáng)膽腑，附于肝，性疏泄，具生發(fā)之氣；手少陽(yáng)三焦，為元?dú)庵畡e使，水谷之道路，司氣化，通條水道。膽與三焦經(jīng)脈相連，功能相關(guān)，膽腑疏泄功能正常，則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火氣機(jī)得以升降自如，而各有所司[6]。痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)可致三焦氣化功能失司，又引起少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響膽腑疏泄功能，加劇痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，因果夾雜，氣痰瘀三者之間相互影響。患者又有大便秘結(jié)不下，不思飲食等消化道癥狀，影響到陽(yáng)明，此為少陽(yáng)陽(yáng)明合病。故選用《傷寒雜病論》中主治少陽(yáng)病兼陽(yáng)明里實(shí)之證的大柴胡湯為主方，治以和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之法。方中柴胡、黃芩相配調(diào)暢氣機(jī)，外透內(nèi)泄，疏解少陽(yáng)之郁滯；“六腑以通為用，以降為順”，大黃配枳實(shí)，破結(jié)下氣，以瀉陽(yáng)明之實(shí)，緩解患者大便不下的癥狀，并將原方的大黃改為酒大黃增強(qiáng)其入血分、活血之效；芍藥換為赤芍，赤芍苦寒，入肝經(jīng)血分，有活血化瘀止痛之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱癥瘕，止痛?！盵7]諸藥合用共奏和解少陽(yáng)，調(diào)暢樞機(jī)之功。

2.2 審因論治，攻其邪顧其本

臨床醫(yī)師要善于學(xué)習(xí)仲景的診療思維，治療雜病應(yīng)掌握疾病的癥結(jié)所在?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中就指出“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之” 。本病為少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化失司，臟腑失調(diào)，氣機(jī)逆亂，水濕痰飲積聚為病，侵入血脈則痰血交結(jié)而成癥積，當(dāng)審因論治，攻逐有形實(shí)邪。因氣滯、痰飲、瘀血互相交結(jié)，以氣機(jī)失調(diào)最為關(guān)鍵，《錦囊秘錄》云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順?！庇秩纭堆C論》言：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則為癥瘕。瘕者，或聚或散，氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒(méi)而不見(jiàn)。”[8]故治療時(shí)以調(diào)理氣機(jī)為主，氣順則痰瘀皆可消。本醫(yī)案中，在大柴胡湯的基礎(chǔ)上又選用了諸多行氣化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之藥。其中炒檳榔善行脾胃之氣，消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便；炒白芥子豁痰利氣散結(jié)；醋三棱破血行氣，消積止痛；九香蟲(chóng)辛香走竄，溫通利膈而有行氣止痛之功；黃藥子化痰散結(jié)；煅牡蠣逐飲開(kāi)結(jié)；炒僵蠶辛咸，《本草綱目蟲(chóng)部第三十九卷》言：“僵蠶，治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)，所謂因其氣相感，而以意使之者也?！盵5]與夏枯草、連翹同用共奏清熱化痰、散結(jié)軟堅(jiān)之功；土鱉蟲(chóng)味咸軟堅(jiān)，乃蟲(chóng)類搜剔之品，具有較強(qiáng)的活血祛瘀，消積通經(jīng)之功；諸藥合用以攻實(shí)邪，調(diào)理氣機(jī)，共奏行氣活血，化痰消積之功。

在此醫(yī)案的方藥中又選用了延胡索和川楝子兩味藥，此二藥共同組成金鈴子散。金鈴子散源自宋代官修方書(shū)《太平圣惠方》(錄自《袖珍方》)，是治療氣郁血滯而致諸痛的基礎(chǔ)方[9]。本醫(yī)案患者有每日飲酒的習(xí)慣，長(zhǎng)期飲酒過(guò)量不僅損傷脾胃，而且會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致體內(nèi)肝氣升發(fā)太過(guò)，肝失疏泄，調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，則影響氣血津液的運(yùn)行輸布，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，血行不暢致瘀。延胡索和川楝子相配有行氣和血、疏肝止痛之功。延胡索是血分藥，川楝子是氣分藥，氣血相合，各行一道，既可靈活配在其他方劑中以作中堅(jiān)，又可單獨(dú)橫馳于專主行氣活血[10]。此二藥加入，既可增加余藥行氣活血之功，又可治療患者腹痛之苦。此外，積聚的形成與演變均與人體正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)。如清·沈金鰲《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！盵11]考慮到病程日久，患者正氣不足，所以在方中加入生黃芪30 g,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治瘡科方·內(nèi)托生肌散》中記載“黃芪必用生者，因生用則補(bǔ)中有宣通之力”[12]，在方中加入生黃芪既可行滯通痹，又可補(bǔ)其氣血，顧護(hù)脾胃，防止功伐太過(guò)。

2.3 隨證治之，遣方準(zhǔn)用藥精

疾病的形成是一個(gè)完整的異常的生命過(guò)程，治療疾病也需要一個(gè)過(guò)程，在過(guò)程中需要針對(duì)患者病情，證候的變化隨時(shí)進(jìn)行藥物加減，這也體現(xiàn)了中醫(yī)“個(gè)體化診療”的優(yōu)勢(shì)。二診中，患者服藥后癥狀有所改善，食欲增，便秘癥狀也有所緩解，由舌質(zhì)、舌苔可辨患者體內(nèi)痰濁瘀血減輕，故減少延胡索、枳實(shí)的用量，并去炒榔片，防其耗傷正氣。三診時(shí)患者出現(xiàn)饑餓時(shí)胃部隱痛，察舌已無(wú)瘀斑。故在前方基礎(chǔ)上去延胡索加入百合、烏藥二藥。百合烏藥湯出自《時(shí)方歌括》：“治心口痛，服諸熱藥不效者。亦屬氣痛者?！盵13]百合可益氣調(diào)中，潤(rùn)肺和胃，佐以烏藥辛溫行氣止痛以防其滯重，二藥相合，一涼一溫，一升一潤(rùn)，潤(rùn)而不滯，辛而不燥，疏調(diào)胸腹氣滯，共奏養(yǎng)陰和胃、行氣止痛之功[14]。臨床中，百合烏藥瀉心湯即半夏瀉心湯與百合烏藥湯合方后加減化裁而成，治療消化系統(tǒng)疾病證屬寒熱錯(cuò)雜, 尤其以上消化道疼痛明顯者，效果顯著。四診時(shí)，患者胃部隱痛好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡嫩有裂紋。察舌可知患者久病，氣血陰陽(yáng)諸不足，故在前方基礎(chǔ)上去辛烈之黃藥子、炒川楝子、九香蟲(chóng)，加入當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、石斛15 g，以益氣和營(yíng)、補(bǔ)血通脈、養(yǎng)陰潤(rùn)燥以固其本。五診時(shí)患者自訴最近大便秘結(jié)不適，偶有乏力，由2019年5月23日包頭市第八醫(yī)院復(fù)查CT檢查報(bào)告可知囊腫減至63 mm×68 mm，囊腫縮小至初診時(shí)的1/4。在前方基礎(chǔ)上又加仙鶴草30 g消癰腫兼補(bǔ)虛，鬼箭羽20 g以破癥結(jié)，現(xiàn)代研究表明，鬼箭羽有抗感染、降低血清胰島素、改善微循環(huán)的功效[15]，并有助于囊液的吸收。在治療過(guò)程中結(jié)合病證變化隨證而治，遣方用藥精當(dāng)，理法方藥絲絲入扣，即會(huì)取得良好的臨床效果。

2.4 減量續(xù)服，近所喜遠(yuǎn)所惡

病去如抽絲，治療須堅(jiān)持。待患者病情狀態(tài)穩(wěn)定后，可囑咐患者減量續(xù)服，以鞏固療效，不適隨訪。飲食、起居、情志、環(huán)境等因素與人體的健康和疾病密切相關(guān)，故臨床治療疾病除應(yīng)用藥物外，飲食、起居等調(diào)護(hù)也十分重要，其基本原則是近其所喜，遠(yuǎn)其所惡[16]。積聚的發(fā)生，多因情志失調(diào)，飲食所傷，外邪侵襲，以及病后體虛等原因造成，因此除囑咐患者應(yīng)按時(shí)服藥外，平時(shí)還要注意保持情志舒暢，務(wù)必戒酒，合理飲食，顧護(hù)衛(wèi)氣，避免外邪的侵襲，以免加重病情。如《素問(wèn)·上古天真論篇》言：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)……故美其食，任其服，樂(lè)其俗，高下不相慕，其民故曰樸。”此文提出了養(yǎng)生的原則與方法，要法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，這些原則同樣適應(yīng)于人體患病之時(shí)，有利于身體的康復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)方在原書(shū)中治療的疾病是有限的，很多現(xiàn)代疾病不能直接找到對(duì)應(yīng)的經(jīng)方，而病機(jī)恰恰是聯(lián)系經(jīng)方和現(xiàn)代疾病的關(guān)鍵[17]。在治療疑難雜病時(shí)應(yīng)注意掌握疾病的癥結(jié)所在，即抓病機(jī)重主證，積聚為氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而成，膠結(jié)難解，互為因果，治療時(shí)應(yīng)審證求機(jī)、分清主次。本醫(yī)案中將經(jīng)方與時(shí)方巧妙結(jié)合，以大柴胡湯為主方和解少陽(yáng)，轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)治其本，金鈴子散輔以行氣活血、化痰散結(jié)之藥治其標(biāo)，氣機(jī)通暢則痰瘀皆可消。結(jié)合影像學(xué)相關(guān)檢查，觀察囊腫的大小變化，部位，有無(wú)鈣化及囊內(nèi)有無(wú)分隔以及囊腫與周圍組織器官的關(guān)系，以明確療效。