陸瑤瑤 沈童 高國宇 陳德軒 馬朝群

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎[1]?，F(xiàn)代研究表明，HT發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)，但起病隱匿，早期臨床癥狀不典型，僅表現(xiàn)為輕微乏力、咽部不適、頸部壓迫感。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)橋本合并甲亢、甲減，部分患者可伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌[2]。西醫(yī)臨床多是隨診觀察，當(dāng)甲狀腺功能異常，常用甲狀腺激素、免疫替代或外科手術(shù)等對癥治療，但因病情反復(fù)，遷延難愈，臨床癥狀改善效果不佳[3]。古代文獻(xiàn)沒有本病的定義，因其生于頸部，結(jié)合其臨床表現(xiàn)特點，本病多屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”等范疇。

許芝銀教授是首屆江蘇省國醫(yī)名師，江蘇省名中醫(yī)，全國第四、五、六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。許老臨證授業(yè)50余年，長期從事甲狀腺及其相關(guān)疾病的臨床治療和研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了一系列豐碩的學(xué)術(shù)成果，尤其是對治療HT頗有心得。HT癥狀復(fù)雜，證型多變，遷延不愈，至后期常易出現(xiàn)陽虛寒凝表現(xiàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，對許老論治該病的臨床經(jīng)驗略有心得，現(xiàn)將本人對于許芝銀教授辨治陽虛寒凝型橋本甲狀腺炎的一點感悟，作分享如下。

1 化痰破瘀以治標(biāo)

許芝銀教授認(rèn)為，HT后期常以脾腎陽虛為本，但其致病因素及臨床表現(xiàn)仍以痰瘀互結(jié)為標(biāo)。痰瘀，不僅是癭瘤的病理產(chǎn)物，其本身也是導(dǎo)致癭瘤的重要因素。如《外科正宗·癭瘤論》記載：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成?！标愇男诺萚4]也認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實，以氣陰兩虛為本，痰瘀互阻為標(biāo)?；颊咂剿厍榫w欠佳，七情內(nèi)傷在里；并受遺傳、飲食、環(huán)境等多種因素影響，肝郁氣機(jī)阻滯于外，痰氣交阻則血行不暢，停而為瘀，瘀而為癭。臨床常表現(xiàn)為頸前不適，甲狀腺漫腫質(zhì)韌，或有隱痛，或有結(jié)節(jié)感，胸悶心慌喜太息，腹脹納呆易肢冷，夜寐欠安常疲勞。因痰致病，氣隨痰逆；因瘀致病，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈氣血逆行，臟腑功能不足?！栋Y因脈治·痰證》云“痰之為病，變化百出”，結(jié)合《素問·至真要大論篇》中“結(jié)者散之”的診治原則，許老認(rèn)為，對于痰瘀等有形實邪，化痰除痞，行氣破瘀法必不可少。

《丹溪心法》記載：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！痹S老常用郁金、桃仁、赤芍、姜黃、牡丹皮、法半夏、生牡蠣、海藻、山慈菇等化痰破瘀，消痞散結(jié)。翟沁艷等[5]在臨床觀察HT病人后總結(jié)：本病早期以痰結(jié)血瘀證較多見，治療也常以痰瘀為中心，辨證論治。谷鑫等[6]總結(jié)吳承玉經(jīng)驗，分析本病發(fā)生發(fā)展過程，采用疏肝理氣清化痰瘀、健脾益氣溫化痰瘀等法進(jìn)行診治，強(qiáng)調(diào)了“化痰破瘀”的重要性。同時，許老善佐少量理氣藥使用，如青皮、陳皮、厚樸之屬，寒凝得去則手足漸溫，痰凝得散則癭腫不顯，氣機(jī)得暢則食欲漸復(fù)?；党Γ槡庋\(yùn)行，暢一身樞機(jī)，氣順痰消；行氣破瘀，推水液運(yùn)行，促津液疏布，血暢瘀散。然活血化瘀藥多有耗氣之弊，與理氣藥同用，尚可調(diào)暢脾胃氣機(jī)，疏通全身經(jīng)絡(luò)，瘀血得散，癭瘤消弭有望。

2 健脾溫陽以治本

本病病勢纏綿，久治不愈損傷正陽；又因日久勞倦，七情內(nèi)傷等損傷元?dú)?，終致脾腎陽虛。脾陽虛衰則濕濁內(nèi)生，脾失健運(yùn)，阻滯氣機(jī)；腎陽虛弱，則虛寒內(nèi)生，氣化不利，蒸騰無權(quán)。陽氣耗損日久，更易釀生痰濕，氣血不和，運(yùn)行不暢。故癭病后期患者可出現(xiàn)體倦乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色萎黃、食少納差等HT甲減期陽虛證表現(xiàn)。周云等[7]認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在先天不足及后天失養(yǎng)，故治療上多責(zé)之脾腎。受李東垣《脾胃論》中 “內(nèi)傷脾胃，百病由生……善治病者，唯在調(diào)理脾胃”的思想熏陶，許老多從健脾溫陽著手。蓋因胃為陽明燥土，萬物所歸；脾為太陰濕土，運(yùn)化水谷。癭病久則耗傷脾胃，脾氣不升，水谷不布，瘀滯氣機(jī)；胃氣不降，濕濁內(nèi)生，釀濕為痰，病情多纏綿難愈?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈芬嘣疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！蹦I可納肺之氣，濟(jì)心之火，充后天之脾，為運(yùn)化之樞紐，陰陽之根本，生命之本源。健脾者，滋后天水谷，以和動氣應(yīng)陰陽之變；溫陽者，養(yǎng)機(jī)體元?dú)?，以充命門固先天之本。

許老根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，宗《素問·至真要大論篇》中“寒者溫之”“虛者補(bǔ)之”之義，合王洪緒“陽和通腠”“溫補(bǔ)氣血”之法，方選陽和湯加減，方證相符，療效頗佳。陽和湯方重用熟地黃為君藥，可填精益髓，滋陰補(bǔ)血；鹿角膠為臣藥，益精養(yǎng)血，溫腎助陽。兩藥相合，以期達(dá)到陰陽雙補(bǔ)之效，匡扶正氣，改善本虛。楊浩等[8]研究也證實早期調(diào)補(bǔ)腎氣、腎精可延緩病情進(jìn)展，降低病情惡化風(fēng)險。干姜、肉桂、麻黃、白芥子皆為佐藥，其中干姜可溫脾散寒助陽，引補(bǔ)血藥直入血分；肉桂可溫通經(jīng)脈、散寒助陽。呂鳳娟等[9]研究姜桂益癭湯后認(rèn)為干姜、肉桂之屬可溫補(bǔ)腎陽、活血消癭，能顯著降低促甲狀腺激素水平，緩解臨床癥狀。再者，麻黃辛溫，重其宣通腠理之功使寒凝得散，氣血暢行；少入白芥子可逐瘀散結(jié)、豁痰通絡(luò)，則寒有出路。全方立方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，通過溫陽散結(jié)通腠之法得以起效。

3 行補(bǔ)兼施重整體

許老認(rèn)為，HT發(fā)展至陽虛寒凝證時，無論是陽虛為主，還是寒凝為重，治療都應(yīng)以行補(bǔ)兼施為基礎(chǔ)。蓋因癭病病因繁雜，氣虛、血瘀、痰郁、陽虛等均可致病，龐燕等[10]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，以脾腎陽虛為主，兼見痰凝血瘀等實邪，屬虛實夾雜，治以攻補(bǔ)兼施。許老結(jié)合各家經(jīng)驗，將補(bǔ)益正氣與攻逐病邪并舉，行補(bǔ)兼施思想貫穿診療始終。善用郁金、桃仁、姜黃、牡丹皮、法半夏、山慈菇之類消除導(dǎo)滯，行氣化瘀；丹參、茯苓、鹿角片、當(dāng)歸之品溫陽健脾，溫補(bǔ)氣血。通過溫陽化痰破瘀法，化生營衛(wèi)，扶正祛邪，合行補(bǔ)兼施之義，尚可病愈防復(fù)。臨證施治時，許老常以陽和湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)具體癥情調(diào)整用量，并依據(jù)兼證隨證加減：痰瘀明顯者，加法半夏、厚樸；面部浮腫者，加茯苓、車前子；腰酸腰痛者，加鹽杜仲、燙狗脊；陽虛便秘者，加當(dāng)歸、制附片等。諸藥合用，相得益彰，共奏“陽和通腠、溫補(bǔ)氣血”之效，氣滯得疏，痰凝得化，血瘀得通。

另者，《濟(jì)生方·癭瘤論治》云“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)、憂思過度，而成斯疾焉”，指出情志致病在癭瘤病程中的關(guān)鍵。許老奉承經(jīng)典，提倡怡情養(yǎng)性，鼓勵患者通過體育鍛煉、多聽放松的音樂等保持心情舒暢。研究表明音樂療法確可用于調(diào)整情緒，影響橋本氏病免疫指標(biāo)，進(jìn)而用于治療自身免疫性疾病[11]。許老辨證施治注重勞逸結(jié)合，使正氣得復(fù)，正如新安醫(yī)家程原仲在《程原仲醫(yī)案》中指出“凡有疾病以開郁養(yǎng)心為第一義”。

4 驗案舉例

患者，女，55歲。2018年7月11日初診?；颊哳i部腫脹伴隱痛4年余，長期服用優(yōu)甲樂，由初起25 μg，逐漸加量至50 μg、75 μg?？滔拢夯颊呔癫徽瘢贇鈶醒?，自訴易感疲勞乏力，平素畏寒肢冷，腰膝酸軟，受涼則易便溏，現(xiàn)已絕經(jīng)2年。舌淡胖，邊有齒印，舌根膩罩黃，脈沉緩細(xì)。查體：兩側(cè)甲狀腺腫脹明顯，質(zhì)稍硬，無觸痛，未觸及結(jié)節(jié)。實驗室檢查：總甲狀腺素45.2 ng/mL，促甲狀腺激素12.25 μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體374.35 IU/mL，抗甲狀腺微粒體抗體231.83 IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體623.83 IU/mL。甲狀腺彩超：左葉5.0 cm×1.3 cm×1.5 cm；右葉5.1 cm×1.8 cm×2.0 cm。甲狀腺彌漫性增大，峽部明顯增厚。許芝銀教授結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，擬方如下：生地黃15 g、鹿角片8 g、桂枝5 g、姜黃10 g、麻黃6 g、黨參15 g、制附片6 g、藿香10 g、佩蘭10 g、丹皮10 g、生薏苡仁15 g、六一散10 g、川厚樸10 g、上方30劑，水煎服，日1劑。并予優(yōu)甲樂100 μg口服，日1次。

2018年8月8日二診：仍感頸前不適，偶有咳嗽咳痰，心情不佳，苔脈同前。囑以2018年7月11日方加炒白術(shù)10 g、法半夏10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、上方30劑，水煎服，日1劑。

2019年2月20日三診：患者精神逐漸轉(zhuǎn)佳，疲勞乏力不顯，畏寒肢冷、腰膝酸軟諸癥均較前好轉(zhuǎn)。唯覺心慌心悸，口干咽燥，苔薄白，舌質(zhì)稍紅，脈平。專科檢查：兩側(cè)甲狀腺較前變軟，界限清，無觸痛，未觸及明顯結(jié)節(jié)。實驗室檢查：抗甲狀腺球蛋白抗體110.32 IU/mL、抗甲狀腺微粒體抗體96.18 IU/mL。囑以上方加石斛10 g、知母10 g。

2019年5月6日四診：患者近期無明顯不適。復(fù)查甲功：促甲狀腺激素2.39 μIU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體75.03 IU/mL、抗甲狀腺微粒體抗體89.57 IU/mL。原方繼服，囑定期復(fù)查。

按 此案例屬典型的陽虛寒凝型橋本甲狀腺炎?；颊叱踉\時，已屬久治不愈，久病體虛，情志不暢，氣血虧虛，致“虛、痰、瘀”互結(jié)。結(jié)合舌苔脈象，四診合參，許老診為橋本甲狀腺炎，辨證屬后期陽虛寒凝、痰氣互結(jié)，兼見濕濁內(nèi)阻證。治宜溫陽化痰破瘀，佐以利濕化濁。擬陽和湯加減化裁，方中熟地黃、鹿角片、滋補(bǔ)營血，暖腎助陽；黨參、制附片補(bǔ)中健脾，溫腎益氣；藿香、佩蘭、丹皮、厚樸化濕利濁。并予優(yōu)甲樂100 μg口服補(bǔ)充甲狀腺素，因左甲狀腺素鈉片是現(xiàn)階段臨床使用最為廣泛的甲狀腺激素，其可通過負(fù)反饋機(jī)制抑制促甲狀腺激素水平[12]。有實驗證實，中醫(yī)藥聯(lián)合優(yōu)甲樂在降低抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度、改善甲狀腺峽部腫大、提高臨床療效和改善中醫(yī)臨床癥狀方面，優(yōu)勢明顯高于單純西藥組[13]。二診時患者稍有咳嗽咳痰，仍感心情不佳，考慮為久病肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀，故酌加茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮之類，茯苓健脾，陳皮運(yùn)脾。此“二陳湯”之義，為補(bǔ)充甲狀腺激素的同時，予中藥溫補(bǔ)脾腎之陽，輔以活血化痰、理氣化痰[14]，蓋氣順則痰消，氣行則血行。三診時少佐石斛、知母益氣滋陰，行中有補(bǔ)，補(bǔ)中有行，乃《景岳全書》所云“善補(bǔ)陽者，于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。四診時患者實驗室指標(biāo)、體格檢查均有明顯好轉(zhuǎn)，藥已中的，故以原方稍作加減以固本培元，鞏固療效。

本案中，許老辨病思路清晰，選方施治，使氣血津液生化有源，以期減少復(fù)發(fā)之可能，可謂選方精當(dāng)。可見在辨證清楚的前提下，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，辨清標(biāo)本寒熱虛實，牢牢抓住健脾溫陽，化痰破瘀之法，重視行補(bǔ)兼施，固護(hù)機(jī)體正氣，隨證加減，應(yīng)證而變，必能收到良好的療效。