吳震南 范志勇

嶺南林氏正骨推拿流派是嶺南中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)骨傷學(xué)、推拿學(xué)學(xué)術(shù)流派的重要分支之一，其臨床實(shí)踐的理論基礎(chǔ)源自全國推拿名家、廣東省名中醫(yī)林應(yīng)強(qiáng)教授，后經(jīng)過吳山教授的不斷創(chuàng)新，加之吳山弟子如范志勇、郭汝松、田強(qiáng)、賴淑華等人將傳統(tǒng)正骨推拿手法與生物力學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷學(xué)、功能影像學(xué)有機(jī)結(jié)合，并在理論方面不斷進(jìn)行總結(jié)、歷經(jīng)幾代人的傳承發(fā)展，逐漸成為傳承脈絡(luò)清晰、學(xué)術(shù)底蘊(yùn)深厚的臨床流派[1-2]，在診治脊柱筋傷病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 筋骨紊亂復(fù)合體是嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病關(guān)鍵靶點(diǎn)

中醫(yī)筋骨理論認(rèn)為“筋出槽”和“骨錯(cuò)縫”是脊柱筋傷病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵[3]。骨錯(cuò)縫往往會(huì)導(dǎo)致筋(軟組織)的出槽，筋出槽(軟組織錯(cuò)位)則會(huì)引起肌緊張，致使關(guān)節(jié)產(chǎn)生細(xì)微的位移，出現(xiàn)疼痛及功能障礙等筋骨紊亂失衡狀況[4]，這一失衡不僅僅是骨錯(cuò)縫或是筋出槽，應(yīng)該是一個(gè)整體紊亂狀態(tài)，應(yīng)將它稱為“筋骨紊亂狀態(tài)”，如西方的整脊醫(yī)學(xué)提出的半脫位復(fù)合體，認(rèn)為整脊時(shí)不僅僅調(diào)整關(guān)節(jié)，更加應(yīng)該重視關(guān)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管及其他結(jié)締組織的病理變化對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響[5]，手法的作用靶點(diǎn)不再局限于脊柱關(guān)節(jié)位置變化或者軟組織位置的變化，更加應(yīng)該重視功能的改變。

臨床上，一種情況是經(jīng)過觸診及影像學(xué)可見關(guān)節(jié)位移，可歸屬于筋骨紊亂范疇，另一種情況是經(jīng)過觸診及影像學(xué)檢查未見關(guān)節(jié)位移，只是軟組織損傷錯(cuò)位導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、功能發(fā)生變化，這也應(yīng)屬于筋骨紊亂范疇，針對(duì)這兩種臨床常見情況，吳山教授提出“筋骨紊亂復(fù)合體”的概念，即筋或骨的損傷后彼此相互作用、相互影響出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、筋骨失衡狀態(tài)理論模型，如推拿學(xué)教材[6-7]中以頸椎病為例：其中神經(jīng)根型頸椎病的病理特點(diǎn)在于頸椎鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突骨刺、腫脹的軟組織共同形成的混合性突出物對(duì)神經(jīng)根造成刺激出現(xiàn)典型放射痛，教材雖然沒有明確提出筋骨紊亂復(fù)合體，里面提到的混合性的突出物既包括了骨的因素又包括筋的因素，其實(shí)就屬于筋骨紊亂復(fù)合體。其中有關(guān)脊髓型頸椎病的病理特點(diǎn)描述是膨出的椎間盤、增生的椎體后緣骨刺、向下滑脫的椎體、增厚的黃韌帶、椎管內(nèi)腫脹的軟組織共同形成混合性突出物對(duì)脊髓造成的壓迫出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙，這里提到的混合性的突出物也屬于筋骨紊亂復(fù)合體。以腰椎間盤突出癥為例，病變的基礎(chǔ)雖為椎間盤髓核的突出[8-10]，但發(fā)病核心在于髓核突出后破壞了脊柱內(nèi)在平衡，進(jìn)而使內(nèi)外平衡失調(diào)，導(dǎo)致兩椎體相對(duì)位置的改變及兩側(cè)軟組織肌張力不一，屬于筋骨力學(xué)失衡，治療的靶點(diǎn)在于糾正骨關(guān)節(jié)及相關(guān)軟組織的錯(cuò)位，屬于典型的筋骨紊亂復(fù)合體。通過中西醫(yī)理論內(nèi)涵的再認(rèn)識(shí)，林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的關(guān)鍵靶點(diǎn)應(yīng)該修訂為“筋骨紊亂復(fù)合體”。

2 嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的發(fā)力特征及整體發(fā)力原則

2.1 林氏正骨推拿的發(fā)力特征

常見的頸椎病、腰椎間盤突出癥等屬于脊柱筋傷病范疇，《說文解字》云“筋，肉之力也”，從文字結(jié)構(gòu)上看，“筋”，從“竹”、從“力”、從“月”，表明筋是指有竹節(jié)樣外形且能產(chǎn)生力量的肌肉組織，現(xiàn)代注解為“筋，是肌肉的力量來源”[11-12]。因此發(fā)生筋傷時(shí)往往存在軟組織痙攣等張力過高現(xiàn)象，手法治療筋骨紊亂復(fù)合體首先應(yīng)該克服因軟組織張力過高所導(dǎo)致的痙攣，沒有足夠的力量無法有效治療脊柱筋傷病，因此流派創(chuàng)始人林應(yīng)強(qiáng)教授創(chuàng)出以“爆發(fā)力”為特色的正骨推拿手法[13]，爆發(fā)力手法的力學(xué)特征即加壓小振幅快扳技術(shù)，由于林應(yīng)強(qiáng)教授常年習(xí)武，崇尚醫(yī)武同源，認(rèn)識(shí)到功法是手法臨床運(yùn)用的基礎(chǔ)，手法剛勁有力，但并不是每一位跟師學(xué)習(xí)者都具備像林老一樣強(qiáng)壯的體魄和有效發(fā)力特點(diǎn)。臨床時(shí)許多學(xué)員發(fā)力太大會(huì)傷及患者及自身，發(fā)力太小又無法達(dá)到治療目的，針對(duì)這一現(xiàn)象，吳山教授通過跟師及感悟，獨(dú)創(chuàng)“下沉力”手法，下沉力手法的力學(xué)特征即加壓小振幅緩扳技術(shù)，這里的加壓即是足夠的預(yù)備加載力，運(yùn)用整體發(fā)力，在按壓發(fā)力之前壓緊壓實(shí)擬調(diào)整關(guān)節(jié)的軟組織，使之達(dá)到關(guān)節(jié)極限間區(qū)，有利于下一步爆發(fā)力手法的運(yùn)用。

2.2 林氏正骨推拿的整體發(fā)力原則

林氏正骨推拿手法雖然操作技法形式多種多樣，但發(fā)力方式都一樣，都結(jié)合下沉力和爆發(fā)力，即運(yùn)用流派的整體發(fā)力原則[13]：氣沉丹田，蓄力下沉，手足相隨，脊柱為軸，力透足底，貫于掌指，爆發(fā)力出，這28字方針是作為每一位學(xué)習(xí)林氏正骨推拿學(xué)員必須牢牢掌握的口訣。氣沉丹田是認(rèn)識(shí)到無論手法還是功法都需要講究練習(xí)內(nèi)勁，良好的內(nèi)勁為下一步的發(fā)力奠定基礎(chǔ)，蓄力下沉是發(fā)力前要有足夠的預(yù)備加載力，即下沉力，其目的是將力量壓緊所需要調(diào)整節(jié)段的軟組織并使目標(biāo)關(guān)節(jié)向生理范圍極限運(yùn)動(dòng)，可以避免關(guān)節(jié)的大振幅運(yùn)動(dòng)，如研究表明林氏正骨中提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的下沉力(預(yù)備加載力)為(145.86±34.80)N[14]，為手法的低振幅運(yùn)用及安全使用奠定基礎(chǔ)，提高治療的準(zhǔn)確性。手足相隨，脊柱為軸是指最終手法的發(fā)動(dòng)到結(jié)束整個(gè)過程都需四肢關(guān)節(jié)和脊柱的協(xié)調(diào)，全身各個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)都要時(shí)刻“以腰為主的脊柱為軸心”，全身各關(guān)節(jié)整體地、協(xié)調(diào)地在脊柱的帶動(dòng)下運(yùn)動(dòng)，才能達(dá)到最好的練習(xí)及治療效果；力透足底，貫于掌指是指發(fā)力時(shí)需要借鑒武術(shù)中的發(fā)力方式，如借鑒張三豐《太極拳論》有：“其根在腳，發(fā)于腿，主宰于腰，形于手指。”借鑒發(fā)力時(shí)通過腰腿的協(xié)調(diào)，蹬地時(shí)產(chǎn)生反作用力，最后通過手部動(dòng)作來完成發(fā)力。爆發(fā)力出是指林氏手法突發(fā)、短促、可控、收放自如，有研究表明林氏正骨中提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法的最大沖擊力(爆發(fā)力)為(446.21± 143.98)N，與西方脊柱手法力值大小近似[14]，爆發(fā)力的運(yùn)用有助于快速扳動(dòng)錯(cuò)縫關(guān)節(jié)及痙攣肌群。最后總結(jié)流派手法的發(fā)力特點(diǎn)即爆發(fā)力出前先有下沉力的運(yùn)用，運(yùn)用好整體發(fā)力原則保證了手法操作的安全性及有效性[2]。

3 嶺南林氏正骨推拿治療脊柱筋傷病的手法特色

3.1 手法運(yùn)用原則強(qiáng)調(diào)筋骨并重平衡及力法并重論

脊柱筋傷病診治的核心在于筋及骨的病變，嶺南林氏正骨推拿流派主要醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)筋骨并重及筋骨平衡，如林應(yīng)強(qiáng)確立了“整體療傷、筋骨并重，調(diào)和氣血”的治傷原則[1]，其弟子吳山全面總結(jié)嶺南林氏正骨推拿流派臨床經(jīng)驗(yàn)，確定了“筋骨力學(xué)平衡，手法力法并重”的治傷原則[1]。臨床運(yùn)用加壓小振幅快速扳動(dòng)治療骨錯(cuò)縫為主，加壓小振幅緩慢扳動(dòng)治療筋出槽為主，快扳正骨及緩扳調(diào)筋的有效結(jié)合可調(diào)整筋骨紊亂復(fù)合體，治療達(dá)到筋骨并重和平衡，為手法的精準(zhǔn)操作奠定治療基礎(chǔ)；同時(shí)提出推拿力法并重論，臨床運(yùn)用中醫(yī)正骨手法如果要取得良好效果，不僅僅需要合理辨證運(yùn)用技法，更關(guān)鍵在于合理運(yùn)用推拿的“力”，包括推拿時(shí)的力量、頻率、時(shí)間等力學(xué)參數(shù)。明確提出單純講究推拿的技法或者一味的運(yùn)用大力手法治療脊柱筋傷病都是片面不可取的。林應(yīng)強(qiáng)及吳山教授在手法診治筋傷方面均強(qiáng)調(diào)筋骨并重及筋骨平衡，在診斷方面認(rèn)識(shí)到筋骨不分家，都會(huì)導(dǎo)致筋傷，治療目的在于達(dá)到筋骨平衡。

3.2 手法診療強(qiáng)調(diào)三要素

“精準(zhǔn)推拿”是嶺南林氏正骨推拿流派的一大特色，診治時(shí)主要體現(xiàn)在“看得準(zhǔn)、摸得準(zhǔn)、治療準(zhǔn)”，明確手法治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)、發(fā)力特征及臨床運(yùn)用原則，具體即通過望診三要素(望脊柱形態(tài)及關(guān)節(jié)的伸屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等狀態(tài)、相關(guān)影像學(xué)、舌象等三方面)和觸診五要素(觸摸的重點(diǎn)在摸筋摸骨有沒有出現(xiàn)“突、陷、板、軟、痛”突和陷是指重點(diǎn)檢查一些骨性標(biāo)志如棘突等有沒有隆突和凹陷，板和軟是檢查軟組織有沒有板結(jié)痙攣及松軟無力，痛是重點(diǎn)檢查筋骨組織有沒有明顯疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、相關(guān)肌肉的神經(jīng)支配、專科檢查及切脈等五方面)來確定手法治療的靶點(diǎn)，明確治療是理筋還是正骨、亦或是筋骨同調(diào)，因此筋骨辨治是否精準(zhǔn)就成為關(guān)鍵。明確治療靶點(diǎn)后制定治療六要素：確立治療體位—確立手法治療的目標(biāo)節(jié)段—確定何種手法進(jìn)行組合(理筋或正骨或者兩者并用)施治—確立正骨推拿手法治療目標(biāo)節(jié)段關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的解剖界限—確立所選手法的力學(xué)特征—治療前后療效驗(yàn)證流程。望診、觸診及手法的規(guī)范化是目前流派手法的核心診療要素。

3.3 快扳和緩扳的結(jié)合運(yùn)用是臨床治療的關(guān)鍵

林氏正骨推拿治療頸椎常見整復(fù)手法：微屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸手法、頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法、前屈位提拉旋轉(zhuǎn)扳頸手法；腰椎常見整復(fù)手法：墊枕背伸按壓手法、提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法、立體定位斜扳手法、側(cè)臥定點(diǎn)踩蹺法；以上手法在在治療脊柱筋傷病方面有獨(dú)特療效，手法在調(diào)整過程中都會(huì)導(dǎo)致脊柱的相關(guān)運(yùn)動(dòng)，如伸屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈功能，林氏正骨推拿手法分屬于脊柱伸屈類手法、脊柱旋轉(zhuǎn)類手法，部分手法如提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法既有伸屈，又有旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈，屬于一種復(fù)合手法。同時(shí)治療過程中也不僅僅針對(duì)關(guān)節(jié)，也需要對(duì)附著處痙攣的深部肌群、韌帶、滑膜組織一并調(diào)整，這樣才可以最有效調(diào)整筋骨紊亂狀態(tài)，既往臨床上經(jīng)常可以聽到整復(fù)過程中發(fā)出咔噠聲響，觸診時(shí)的確錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)也得到整復(fù)，但是患者的臨床癥狀卻沒有消失[15]，分析原因就在于沒有重視筋骨紊亂復(fù)合體，單純糾正了骨的紊亂狀態(tài)，而沒有及時(shí)調(diào)整筋的紊亂狀態(tài)，這就需要臨床醫(yī)生把握好手法的力學(xué)參數(shù)，即何時(shí)快扳何時(shí)緩扳才最有效，如快扳及慢扳都具有理筋整復(fù)的作用，快扳法以松動(dòng)關(guān)節(jié)為要，通過松動(dòng)關(guān)節(jié)達(dá)到松筋的效應(yīng)；而慢扳法以松筋為主，通過松筋達(dá)到松動(dòng)關(guān)節(jié)的功效(尤其是對(duì)多裂肌、橫突間肌、棘突間肌等深部肌群的損傷)，這就是通常所說的正骨手法的理筋效應(yīng)[16]。

3.4 操作解析

以林氏正骨推拿治療L5/S1椎間盤側(cè)后方突出為例，通過望診三要素和觸診五要素明確治療靶點(diǎn)，根據(jù)手法治療六要素，確立治療體位為墊枕背伸體位和提拉旋轉(zhuǎn)體位，確立治療靶點(diǎn)為L5/S1節(jié)段的筋骨紊亂復(fù)合體，通過兩步法，第一步運(yùn)用墊枕背伸手法針對(duì)髓核向后突出，第二步運(yùn)用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳針對(duì)髓核的側(cè)方突出，發(fā)力方式通過加壓小振幅快扳(爆發(fā)力手法)1～7次及加壓小振幅緩扳(下沉力手法)10～30次來調(diào)整筋骨紊亂狀態(tài)，臨床治療的關(guān)鍵是先用墊枕背伸按壓手法，以下沉力加壓為主貼緊、壓實(shí)L5/S1節(jié)段的軟組織使目標(biāo)節(jié)段處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的極限，使手法在下一步運(yùn)用時(shí)處于低振幅狀態(tài)，然后運(yùn)用爆發(fā)力為主，快速扳動(dòng)1～7次以糾正脊柱小關(guān)節(jié)前后錯(cuò)縫，聽到咔噠聲后，運(yùn)用墊枕背伸按壓手法緩慢按壓10～30次糾正相關(guān)攣縮肌群，這樣可以有效改善伸屈功能障礙；再運(yùn)用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法，以下沉力加壓為主貼緊、壓實(shí)髂骨翼，然后運(yùn)用爆發(fā)力為主，快速扳動(dòng)1～7次糾正L5/S1的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)縫節(jié)段；聽到咔噠聲后，運(yùn)用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法緩慢扳動(dòng)10～30次糾正相關(guān)攣縮肌群，這樣可有效改善脊柱側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能障礙，整個(gè)治療過程往往只需要3～4分鐘就可迅速緩解患者的疼痛麻木癥狀，糾正筋骨紊亂狀態(tài)，最大化發(fā)揮脊柱扳動(dòng)類手法的作用。

4 小結(jié)

嶺南林氏正骨推拿流派形成至今，一直保持鮮活的生命力，除了流派創(chuàng)始人林應(yīng)強(qiáng)教授的不斷總結(jié)歸納，還經(jīng)過后輩的不斷臨床應(yīng)用及理論上的繼承創(chuàng)新，通過明確脊柱筋傷病治療靶點(diǎn)、總結(jié)手法發(fā)力原則、強(qiáng)調(diào)力法并重及反復(fù)反思筋骨同治的重要性，不斷規(guī)范流派手法的臨床操作，從而使嶺南林氏正骨推拿流派不斷發(fā)展壯大。