劉秋霞，孫鴻燕，余思萍，黃 棋，黃麒榕

（西南醫(yī)科大學護理學院，四川646000）

我國護士多點執(zhí)業(yè)的產(chǎn)生與發(fā)展不僅是基于護理人力資源緊張、人口結構變化的強大需求，而且是繼醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)之后獲得國家大力支持的政策。但由于現(xiàn)階段我國相關法律法規(guī)使護士多點執(zhí)業(yè)推進過程中受到許多限制，發(fā)展過程較緩慢，難以將優(yōu)質護理資源與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、病人長期照護需求深度融合。因此，亟待采取相關措施解決護士多點執(zhí)業(yè)過程中存在的法律問題，以助力護士多點執(zhí)業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

1 我國實施護士多點執(zhí)業(yè)的背景

截至2017年12月31日，我國執(zhí)業(yè)護士共380.4萬人，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構從事護理工作的護士數(shù)約80萬人[1]，占執(zhí)業(yè)護士總數(shù)的21%。護理事業(yè)在取得顯著成就的同時，仍然存在著護理人力資源城鄉(xiāng)差異較大，結構欠合理，大批高素質的護理人員集中在總體機構數(shù)量少、服務范圍小的城市醫(yī)院等問題[2]。當前，我國老年人口數(shù)量呈井噴式增長，人口老齡化現(xiàn)狀日趨嚴重。截至2017年底，我國60歲以上老年人口為2.41億人，占總人口為17.3%[3]。隨著我國人口老齡化進程的不斷加劇、慢性病發(fā)生率日益攀升、我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的弱化[4]，社區(qū)居家照護作為養(yǎng)老模式的升級與補充，逐漸成為老年人普遍愿意接受、政府倡導的主要模式，但以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主導的基層護理服務模式與群眾日益增多的護理需求之間仍存在較大差距[5]。針對上述情況，廣東、北京、天津先后探索、試行護士多點執(zhí)業(yè)政策。護士多點執(zhí)業(yè)，不僅可以提高護士的社會地位，還能調(diào)節(jié)我國護理資源分布不均衡的現(xiàn)狀，更能為病人提供優(yōu)質的服務[6-7]。在國外，護士普遍多點執(zhí)業(yè)。近年來，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務移動平臺映入眼簾、院內(nèi)多點執(zhí)業(yè)模式亦屢見不鮮。但現(xiàn)階段我國護士多點執(zhí)業(yè)存在多點執(zhí)業(yè)護士身份合法性、醫(yī)療損害責任承擔、護理質量與安全保障等法律問題。而如何有效解決相關的法律問題，是影響護士多點執(zhí)業(yè)能否健康發(fā)展的重要因素。

2 我國現(xiàn)階段護士多點執(zhí)業(yè)的法律風險

2.1 多點執(zhí)業(yè)合法性缺乏相關法律保障 《中華人民共和國護士管理辦法》是我國一部專門用來規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為的法規(guī)，其中明確指出獲得執(zhí)業(yè)護士資格者需經(jīng)過執(zhí)業(yè)所在地縣級衛(wèi)生行政部門注冊才能在注冊所在地執(zhí)業(yè)?！蹲o士條例》中也明確規(guī)定：護士在執(zhí)業(yè)注冊之后，可以根據(jù)注冊地點，按照注冊范圍與類別執(zhí)業(yè)；護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，應當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門變更注冊手續(xù)之后才能到其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。由此可見，這兩部法規(guī)都要求一名注冊護士只能在一所醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。此外，自實施護士注冊制度以來我國一直默認護士只能有一個執(zhí)業(yè)地點。盡管廣東、北京、天津先后頒布了有關文件探索、試行護士多點執(zhí)業(yè)，但是目前我國還缺乏一部能真正認可與保證護士多點執(zhí)業(yè)合法性的法律。

2.2 護理質量難以保障 我國護理資源分布不均衡，高學歷、高職稱、高年資的護理人才主要集中于沿海及中部的大型公立醫(yī)院。國家相關部門通過探索、試行護士多點執(zhí)業(yè)以實現(xiàn)優(yōu)質護理資源社會共享、解決居家養(yǎng)老問題。但我國基層醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院基礎醫(yī)療設施、設備參差不齊，加上多點執(zhí)業(yè)護士離開了長期溝通協(xié)作的醫(yī)師團隊，多點執(zhí)業(yè)護理質量將難以得到保證。此外，護士多點執(zhí)業(yè)減少了第一執(zhí)業(yè)單位的工作時間、分散了第一執(zhí)業(yè)單位工作精力，在一定程度上可能會降低第一執(zhí)業(yè)單位的護理質量。病人作為護理服務的需求方與消費者，支付了高昂的護理服務費用卻享受到打了折扣的護理服務質量，不僅侵犯了病人的合法權益，也使護士多點執(zhí)業(yè)背離其實施的初衷。

2.3 護理風險責任不明確 護士在第一執(zhí)業(yè)單位繁忙的工作之余承擔第二執(zhí)業(yè)單位、第三執(zhí)業(yè)單位的工作，由于時間與精力的限制，多點執(zhí)業(yè)更易出現(xiàn)護理差錯、醫(yī)療事故。而多點執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，根據(jù)現(xiàn)行《侵權責任法》《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定及依照慣例，應由其受聘的多點執(zhí)業(yè)單位負責處理，但現(xiàn)行法規(guī)對涉事多點執(zhí)業(yè)護士的責任劃分及第一執(zhí)業(yè)單位是否應當承擔責任尚不明確。此外，多點執(zhí)業(yè)在一定程度上影響護理工作的整體性與連續(xù)性，難以將醫(yī)療事故責任界定為病人的責任護士還是其后續(xù)的多點執(zhí)業(yè)護士。根據(jù)一項制約護士多點執(zhí)業(yè)因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，89.6%的調(diào)查者認為醫(yī)療風險不清晰、護士利益得不到保障，86.0%的調(diào)查者認為相關法律不完善[8]。由此可見，解決護士多點執(zhí)業(yè)法律風險責任承擔、分配問題十分迫切。

2.4 多點執(zhí)業(yè)的法律監(jiān)管難度增加 目前，我國大多數(shù)衛(wèi)生人才具有事業(yè)編制，大部分公立醫(yī)院實行事業(yè)編制管理[9]。在這種形勢下，執(zhí)業(yè)護士與醫(yī)院之間存在著身份隸屬關系，護士是體制內(nèi)的“單位人”。多點執(zhí)業(yè)意味著護士進入流動的“護士池”中，護士的身份由“單位人”轉變?yōu)椤吧鐣恕保o士并不局限于固定的執(zhí)業(yè)單位。隨著多點執(zhí)業(yè)的實施，醫(yī)院為適應多點執(zhí)業(yè)需要對護士執(zhí)業(yè)管理、薪酬、福利、獎金等配套制度做出相應的調(diào)整，這將造成醫(yī)院內(nèi)部的摩擦與矛盾、加大醫(yī)院管理難度。其次，護士多點執(zhí)業(yè)的出發(fā)點是調(diào)節(jié)我國優(yōu)質護理資源分布現(xiàn)狀，但如何將高素質、高水平、高年資的護理人才從大城市、大型公立、教學醫(yī)院引導到農(nóng)村、基層、非教學醫(yī)院，實現(xiàn)優(yōu)質護理資源社會共享。此外，護士通過多點執(zhí)業(yè)獲得的收入如果缺乏合理、有效的監(jiān)督機制與監(jiān)控系統(tǒng)，致使多點執(zhí)業(yè)護士的灰色收入泛濫、偷稅漏稅現(xiàn)象嚴重。

3 完善我國護士多點執(zhí)業(yè)制度的建議

3.1 完善相關法律法規(guī)，保證護士多點執(zhí)業(yè)的合法化 保證護士多點執(zhí)業(yè)的順利實施應解決其合法性問題。2008年5月12日起，我國《護士條例》的頒布與貫徹落實使護理隊伍得到快速發(fā)展、護理業(yè)務水平與?？品召|量得到明顯提升[10]，但此條例存在諸如執(zhí)業(yè)注冊變更復雜、執(zhí)業(yè)范圍界定不明確[11]、不利于實際操作[12]等問題，且未涉及多點執(zhí)業(yè)內(nèi)容。因此，一方面，需要推進《護士條例》的完善與修訂工作，進一步明確護士執(zhí)業(yè)權限，在保障合法權益的基礎上讓護士在更多的崗位上實現(xiàn)自己的社會價值；另一方面，應當加快建立《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士法》，從法律層面上明確規(guī)定護士的合法工作時間與工作待遇，界定護士執(zhí)業(yè)范疇與規(guī)則、執(zhí)業(yè)行為中的權利、責任與義務，保證護士開展多點執(zhí)業(yè)能夠做到有法可依。

3.2 明確法律責任，建立醫(yī)療責任保障制度 首先，多點執(zhí)業(yè)護士應與所在單位和多點執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)平臺、醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院簽訂協(xié)議，明確第一執(zhí)業(yè)單位、多點執(zhí)業(yè)單位、多點執(zhí)業(yè)護士各自的責任、權利與義務，以及醫(yī)療事故發(fā)生后三方的責任分擔問題。建議：第一執(zhí)業(yè)單位不應承擔多點執(zhí)業(yè)護士的連帶責任，由于多點執(zhí)業(yè)護士與第二執(zhí)業(yè)單位、第三執(zhí)業(yè)單位為醫(yī)療合同的特定主體，依據(jù)勞動合同的相對性原則，第一執(zhí)業(yè)單位的連帶責任應排除在外。此外，如果第一執(zhí)業(yè)單位需要承擔賠償責任，卻享受較少利益，勢必會不支持本院護士開展多點執(zhí)業(yè)。最后，考慮到醫(yī)療事故侵權人及基層醫(yī)療機構賠償能力的問題，護士多點執(zhí)業(yè)必須建立在健全的醫(yī)療責任保險制度的基礎之上?？赏ㄟ^第一執(zhí)業(yè)單位、多點執(zhí)業(yè)單位及多點執(zhí)業(yè)護士按照一定比例共同承擔購買醫(yī)療責任保險費用的方式，更好地保障各自利益，提高護士參與多點執(zhí)業(yè)的信心。

3.3 嚴格實行準入制度 護士多點執(zhí)業(yè)尚處于探索階段，要在保證安全的前提下積累經(jīng)驗。因此，開展多點執(zhí)業(yè)要慎重，多點執(zhí)業(yè)護士要滿足更高的資質要求?？紤]到各公立醫(yī)院護理職稱評定難易程度的差別和基層醫(yī)療機構對臨床技能的需求，建議護士申請多點執(zhí)業(yè)需通過衛(wèi)生行政部門的綜合考評?？荚u應以綜合素質的考量為主，不僅包括護士的職稱及學歷、學位，還應包括其健康狀況、工作經(jīng)驗、醫(yī)療事故發(fā)生率、病人的滿意度等內(nèi)容。調(diào)查結果顯示，31～45歲、高學歷、高職稱、專科護士多點執(zhí)業(yè)意愿較高[13]。在此基礎上，建議申請多點執(zhí)業(yè)的護士應為工作5年以上、經(jīng)驗豐富的主管護師，鼓勵?？谱o士、中醫(yī)護士、門診護士、社區(qū)護士參與多點執(zhí)業(yè)，在時間與精力允許的情況下向基層醫(yī)療機構流動。最后，還需要對多點執(zhí)業(yè)單位進行資格審查，只有達到國家衛(wèi)生部門要求的合法平臺及機構，才能實施多點執(zhí)業(yè)。

3.4 簽訂多點執(zhí)業(yè)協(xié)議，加強多點執(zhí)業(yè)法律監(jiān)管 醫(yī)院與護士的人事關系問題是阻礙多點執(zhí)業(yè)順利開展的主要制約因素。通過人事管理制度改革實現(xiàn)“身份管理”到“崗位管理”的轉變，完善多點執(zhí)業(yè)系列配套制度是一個長期的過程，由于目前我國醫(yī)療機構采用簽訂協(xié)議的方式與多點執(zhí)業(yè)并不存在法律上的沖突[14]，現(xiàn)階段可鼓勵多點執(zhí)業(yè)單位與護士參照《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》與《勞動合同法》以簽訂勞動協(xié)議的形式來跨越人事制度的限制。同時，衛(wèi)生行政部門應建立衛(wèi)生人才檔案管理系統(tǒng)，堅持多點執(zhí)業(yè)的公益性原則，順應我國醫(yī)療體制改革的發(fā)展方向，制定科學的規(guī)劃，鼓勵、引導優(yōu)秀護理人才向基層及欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理院流動。其次，定期對多點執(zhí)業(yè)護士進行技能水平、理論知識、道德素養(yǎng)等內(nèi)容的考評，并設置統(tǒng)一的標準以評估多點執(zhí)業(yè)護士是否合格。對考評不合格的護士，監(jiān)管機構可定期、統(tǒng)一組織培訓；對多次考評不合格的護士應取消其多點執(zhí)業(yè)資格，以降低護理風險、保證病人安全。最后，建議建立合理、有效的薪酬監(jiān)督機制，制定透明的分配方案，保證多點執(zhí)業(yè)護士收入的公開化、透明化。

4 小結

護士多點執(zhí)業(yè)代表了護理人力資源管理新的發(fā)展方向，有利于解決我國護理資源分布不均衡和居民日益增長的護理需求之間的矛盾；居民可以更加便捷地獲得健康咨詢、健康教育等護理服務；推動了我國分級診療制度，助力新醫(yī)改；有助于解決我國居家養(yǎng)老難題。除了存在法律盲區(qū)外，護士多點執(zhí)業(yè)在探索過程中還會遇到諸多問題，如服務內(nèi)容、項目、收費標準等尚不完善，仍待進一步深入研究與探索。