趙 妍，練海娟，沈旭慧*，徐美英

（1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院）

老年癡呆是以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。據(jù)報(bào)道，全球約有4 700萬老年癡呆病人，若不采取預(yù)防或有效的應(yīng)對(duì)措施，到2050年老年癡呆患病人數(shù)將達(dá)到1.31億人[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化逐漸加重，癡呆患病率逐年上升。研究表明，我國(guó)65歲以上的老年癡呆患病率達(dá)10%，85歲以上患病率達(dá)47%[2]。流行病學(xué)研究提示，對(duì)癡呆的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一[3]，目前無特效藥根治，抗精神病性藥物易引起錐體外系反應(yīng)，鎮(zhèn)靜劑和催眠藥易引起體位性低血壓和跌倒[4]。老年癡呆病程長(zhǎng)、病情遷延不可逆的特點(diǎn)以及老年病人自身?xiàng)l件和用藥的局限性讓越來越多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向非藥物管理方法。目前，國(guó)內(nèi)外開展的非藥物療法包括懷舊療法、音樂療法、多感官刺激療法、蒙臺(tái)梭利教育法、芳香療法等[5-9]，在控制老年癡呆病人精神癥狀和改善認(rèn)知功能方面具有顯著效果。玩偶療法作為一種新興的非藥物療法，能夠改善中重度老年癡呆病人的精神、行為癥狀,提高生活質(zhì)量，由于該方法成本低、實(shí)施方便，受到國(guó)外學(xué)者的關(guān)注[10-11]。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究以非實(shí)驗(yàn)性研究為主，國(guó)內(nèi)尚未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。本研究通過對(duì)國(guó)外玩偶療法的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)開展玩偶療法的干預(yù)護(hù)理提供借鑒和參考。

1 玩偶療法概述

1.1 理論背景和解釋假說 1980年，Bowlby[12]提出的依戀理論是從認(rèn)知的角度發(fā)展起來的，最初適用于兒童。他將依戀定義為一種與特定的人的情感紐帶，這種情感紐帶可以跨越時(shí)間和空間。依戀的生物學(xué)功能是自我保護(hù)，在脆弱（害怕、惡心、疲倦）的情況下，通過與重要的人保持親密的行為表現(xiàn)出來。Miesen[13]認(rèn)為，癡呆病人日常生活混亂和情感崩潰的經(jīng)歷類似于人體創(chuàng)傷后的基本反應(yīng)，在完全缺乏參考點(diǎn)和對(duì)自己以及其他重要個(gè)體不認(rèn)識(shí)的狀態(tài)下，被焦慮和恐懼情緒主導(dǎo)，尋求親近和安全是對(duì)異常情況的正常反應(yīng)。如重復(fù)提問、哭泣、身體接觸請(qǐng)求、跟隨他人的所有動(dòng)作、徘徊和抱怨、攻擊性的姿勢(shì)、精神和身體上的激動(dòng)，都可能是依戀請(qǐng)求的形式，當(dāng)這種行為強(qiáng)烈且頻繁地發(fā)生時(shí)，就被稱為“行為障礙”[14]，這與Wright等[15]認(rèn)為癡呆的行為問題可以解釋為依戀行為的觀點(diǎn)一致。Kitwood[16]認(rèn)為，積極互動(dòng)或積極工作是促進(jìn)癡呆病人的溝通和幸福的一種方式，這些互動(dòng)包括玩耍、放松和促進(jìn)，被認(rèn)為對(duì)癡呆病人有益。Mitchell等[17-18]認(rèn)為，對(duì)于癡呆病人而言，玩偶可能是一個(gè)“過渡性對(duì)象”，在一段不確定的時(shí)期充當(dāng)“錨”，類似兒童在走向成年時(shí)使用的毯子或軟玩具，其額外治療效果包括減少焦慮或挑戰(zhàn)行為、改善飲食攝入量及增加幸福感，是一種逐漸被廣大學(xué)者關(guān)注的、以人為本的非藥物治療方法。

1.2 玩偶的種類 用于癡呆病人的玩偶類型是移情玩偶和解剖結(jié)構(gòu)正確的玩偶兩種。Bisiani等[19-20]認(rèn)為，挑選的娃娃應(yīng)為硅膠制品，柔軟、安全，娃娃用微笑來表達(dá)平靜和安寧，不會(huì)哭泣，眼睛有開有閉，頭發(fā)、睫毛栩栩如生，身體柔軟而有彈性，脖子像新生兒一樣需要支撐，臉是女性的，表情平靜而安詳，娃娃穿著典型的童裝，頭戴布帽，腳穿靴子。目前，尚沒有研究證明哪種類型玩偶療效更好。

2 玩偶療法應(yīng)用于老年癡呆病人的效果

2.1 改善認(rèn)知功能 Pezzati等[21]招募10例72～94歲居住在意大利養(yǎng)老院的老年癡呆病人，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組5例接受玩偶療法，對(duì)照組5例未接受任何治療。通過10次非連續(xù)的會(huì)議評(píng)估干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的病人以更高的頻率和更長(zhǎng)的時(shí)間探索和照料玩偶，注意力明顯增強(qiáng)。有研究表明，使用玩偶可以通過觸摸來增強(qiáng)刺激，幫助病人找回做父母的記憶，保持冷靜，改善記憶力[22]。Angus等[23]認(rèn)為，過去的經(jīng)歷和記憶可能會(huì)給癡呆病人帶來生命的意義。

2.2 減少精神癥狀和精神類藥物的使用 隨著病情的發(fā)展，中重度癡呆病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的幻覺、妄想、激越和攻擊等精神癥狀。Mackenzie等[24]對(duì)37例癡呆病人進(jìn)行了一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病人在與玩偶互動(dòng)時(shí)，漫游和對(duì)立行為減少。這與Ellingford等[25]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)研究對(duì)居住在韓國(guó)養(yǎng)老院的51例癡呆病人實(shí)施玩偶療法后，通過前測(cè)-后測(cè)設(shè)計(jì)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在攻擊性、強(qiáng)迫行為、漫游、負(fù)面言語、負(fù)面情緒、負(fù)面外表等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。玩偶引入后，玩偶使用者的積極行為增加，粗口或喊叫等消極行為減少，攻擊性減弱[26]。紐約市西奈山醫(yī)院的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用玩偶療法干預(yù)的病人氟哌啶醇用量減少，病人扔?xùn)|西或打斗的行為也被阻止[27]。

2.3 改善負(fù)面情緒，增加幸福感和愉悅感 Bisiani等[19]通過對(duì)癡呆病人Mary進(jìn)行了3個(gè)階段的研究，使用定性的民族志技術(shù)來觀察居住場(chǎng)所內(nèi)的語言交流，關(guān)注其行為，護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)記錄病人與他人的行為和言語互動(dòng)的性質(zhì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受玩偶療法前Mary始終處于高度不安、痛苦的狀態(tài)，引入玩偶療法第1個(gè)階段后Mary主動(dòng)尋求護(hù)理人員幫她“照看”孩子，焦慮、恐慌情緒明顯減少，并且Mary為自己是玩偶的“唯一”親人而感到自豪。Moore[28]認(rèn)為，玩偶激發(fā)了與母性和看護(hù)有關(guān)的情感話題，病人焦慮、好斗、激動(dòng)的情緒有所減少。Tamura等[29]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癡呆病人表現(xiàn)出情緒不正常的跡象后實(shí)施玩偶療法，沮喪和激動(dòng)的情緒就會(huì)減輕。該報(bào)告指出，實(shí)施玩偶療法的病人更喜歡微笑和表達(dá)，他們與玩偶發(fā)展出了愉悅的關(guān)系，感到依戀和幸福。Braden等[30]對(duì)16例癡呆病人實(shí)施玩偶療法，測(cè)量玩偶對(duì)居民的行為和他們對(duì)玩偶反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)病人的幸福感、活躍度有所提高，焦慮程度降低。

2.4 促進(jìn)溝通，為護(hù)理人員的工作提供動(dòng)力 Shin[26]認(rèn)為，玩偶療法可以影響病人的情緒和行為，病人對(duì)玩偶有不同類型的依戀可以增強(qiáng)社會(huì)互動(dòng)。Bisiani等[19]的研究指出，娃娃是病人與他人交流的紐帶，病人在與他人交流時(shí)不會(huì)結(jié)巴或感到困惑，增加了與寵物、工作人員、訪客和其他居民的社交和情感交流。Mackenzie等[24]研究結(jié)果顯示，實(shí)施玩偶療法的癡呆病人變得更加積極活躍，對(duì)病友和工作人員展現(xiàn)出更高的互動(dòng)水平。Fraser等[31]提出，醫(yī)護(hù)人員可以使用玩偶作為交流的起點(diǎn)，甚至可以用娃娃和癡呆癥病人交談，作為進(jìn)一步發(fā)展治療關(guān)系的手段。同時(shí)參與研究的醫(yī)護(hù)人員對(duì)玩偶作為治療工具觀察到的積極結(jié)果表示出了極大的熱情[19]，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員看到病人病情變化迅速，他們就會(huì)意識(shí)到其在幫助其他癡呆病人應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒和疾病方面的可能性，提高其工作積極性。

2.5 促進(jìn)健康和改善睡眠 飲食攝入或飲食活動(dòng)的改善被認(rèn)為是玩偶療法的潛在益處[18-19]，飲食攝入量的增加是由于更好的用餐體驗(yàn)（玩偶提供了直接的陪伴）和對(duì)食物意識(shí)的提高（病人有時(shí)會(huì)給自己的玩偶喂食）。有研究表明，癡呆病人在接受玩偶療法后自我照護(hù)能力及互相照顧能力顯著提高，意識(shí)恍惚、來回踱步的次數(shù)減少[31]。另外，通過對(duì)玩偶的照看、唱搖籃曲等形式幫助老年人回到安全的生活中，可以增強(qiáng)他們的自尊心，改善睡眠，這可能與玩偶給使用者帶來的鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。Heathcote等[32]自2009年以來報(bào)告了12例使用玩偶治療的病例結(jié)果，顯示玩偶療法可減輕焦慮，增加互動(dòng)，改善飲食。

3 小結(jié)

老年癡呆病程遷延，發(fā)展不可逆，病人認(rèn)知功能呈下降趨勢(shì)，多數(shù)病人存在不同程度的精神癥狀，給社會(huì)、家庭和照護(hù)者帶來了巨大的負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。玩偶療法作為一種新興的、安全的非藥物治療方法在英國(guó)、澳大利亞、日本和美國(guó)已經(jīng)實(shí)行了多年。玩偶療法的情感體驗(yàn)提高了病人與周圍世界的聯(lián)系能力，并且這種能力隨著時(shí)間的推移而持續(xù)存在，這對(duì)于在機(jī)構(gòu)環(huán)境中管理和照顧癡呆病人可能很重要[21]。但目前研究多為小樣本的非實(shí)驗(yàn)性研究，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，缺乏清晰而有力的最佳實(shí)踐指導(dǎo)方針，用應(yīng)用心理學(xué)理論來解釋這一現(xiàn)象如何被概念化的問題上也存在很多困惑。同時(shí)玩偶療法存在倫理爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為玩偶療法是幼稚的、有損人格的[33]。因此，玩偶療法是否能大規(guī)模的開展仍需考證，希望國(guó)內(nèi)學(xué)者就如何制定和開展玩偶療法的方案做出進(jìn)一步研究。