屈 婧，席明霞，肖美慧，鄭露晴

（1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南421001；2.長沙市中心醫(yī)院；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；4.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校）

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，隨著人口老齡化，其發(fā)病率不斷上升，對老年病人的日常生活造成極大影響[1]。手術(shù)治療可縮短病人臥床時間，降低病死率，但術(shù)后半年跌倒骨折再發(fā)生率增加，術(shù)后僅有40%～60%的病人能恢復(fù)至骨折前的活動水平，造成老年病人生活質(zhì)量下降[2]。術(shù)后運動康復(fù)是一個漫長的過程，長期堅持運動能有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)?，F(xiàn)就運動療法在老年髖部骨折病人中的應(yīng)用及效果進(jìn)行綜述。

1 運動療法的概念及其必要性

1.2 運動療法的必要性 髖部骨折病人術(shù)后盡早進(jìn)行運動康復(fù)治療，有利于促進(jìn)骨折愈合、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究指出，髖部骨折后住院病人99%的時間坐著或躺著[4]，導(dǎo)致機能失調(diào)、肌肉損失，并且降低活動能力。杜丹等[5]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人術(shù)后采用漸進(jìn)式功能鍛煉方式，能夠減輕病人對鍛煉的恐懼，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。老年髖部骨折病人術(shù)后久坐和缺乏運動是病人高死亡率的危險因素，故應(yīng)鼓勵病人少坐多動，建立合適的運動康復(fù)方案[6]。

1.1 運動療法的概念 運動療法是針對病人機體障礙狀況，通過主動或被動運動，促使病人全身或局部運動、感覺等功能恢復(fù)的治療方法[3]。包括有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、四肢肌肉力量與耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等。運動療法是髖部骨折術(shù)后康復(fù)的核心，制定并堅持有針對性的運動計劃方能取得理想的效果。

2 運動療法開展現(xiàn)狀

國外對術(shù)后耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的量化研究已開展了一段時間，國內(nèi)目前缺乏針對老年髖部骨折病人術(shù)后特定的運動指南。盡管我國針對老年髖部骨折病人術(shù)后運動療法的研究較多，但大多數(shù)圍繞急性住院期的肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，受相關(guān)因素影響，運動康復(fù)尚未獲得醫(yī)院、社區(qū)、病人及家屬重視，未來仍需要多中心、跨學(xué)科的醫(yī)療團隊共同努力，促進(jìn)運動康復(fù)的實施。

3 運動療法的實施

3.1 急性期的運動訓(xùn)練 老年髖部骨折病人急性期運動訓(xùn)練的重點是早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，以床上的主動和被動運動為主，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，改善髖關(guān)節(jié)功能。國外主要由門診康復(fù)中心對髖部骨折擇期手術(shù)病人在術(shù)前1 d或2 d進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。老年髖部骨折病人急性期術(shù)后早期鍛煉可縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后恢復(fù)效果[7]。Taylor等[8]研究表明，髖部骨折術(shù)后病人早期康復(fù)過程中，由于疲勞、疼痛、合并癥、負(fù)性情緒等因素，病人可能難以達(dá)到推薦的體力活動水平，每天只能耐受6 min的額外步行。有研究表明，老年髖部骨折術(shù)后第1天進(jìn)行漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)伸展力量訓(xùn)練安全可行，能提高術(shù)后病人活動能力[9]。國內(nèi)主要通過術(shù)前一對一、面對面宣教，視頻結(jié)合健康宣傳手冊的方式對病人進(jìn)行運動訓(xùn)練指導(dǎo)。術(shù)后1 d或2 d保持正確的體位，行患側(cè)踝關(guān)節(jié)、股四頭肌等屈伸鍛煉；3 d后繼續(xù)各關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練，增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，根據(jù)個人恢復(fù)情況適當(dāng)增加運動量。有學(xué)者認(rèn)為，在使用鎮(zhèn)痛藥的前提下術(shù)后6 h可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，病人取平臥位，先進(jìn)行下肢肌肉主動收縮和膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，如無不適感，可靠床沿靜坐，雙下肢下垂，進(jìn)行肌力訓(xùn)練。術(shù)后第2天，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，借用器械輔助站立和練習(xí)行走，以后每天鍛煉6～8 h，直至出院[10]。對于有較多內(nèi)科基礎(chǔ)病病人，不建議術(shù)后立即進(jìn)行下地功能鍛煉[11]。

3.2 亞急性期的運動訓(xùn)練 老年髖部骨折病人亞急性期運動訓(xùn)練的重點是保證病人安全、有效地進(jìn)行有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、四肢肌力與耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，以部分和完全負(fù)重的主動運動為主，根據(jù)病人病情及恢復(fù)程度，遵循循序漸進(jìn)、逐漸加強的原則，指導(dǎo)病人進(jìn)行個體化的運動鍛煉。國外老年髖部骨折病人出院后的康復(fù)主要在專業(yè)的康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)以及家庭進(jìn)行。Turunen等[12]以家庭為康復(fù)場所，證實漸進(jìn)性家庭鍛煉計劃可加強病人肌肉力量，提高耐力與步行速度，增強身體活動水平。Peiris等[13]探討了社區(qū)居民在髖部骨折后步行的最大耐受劑量，老年髖部骨折病人在出現(xiàn)明顯不適(如呼吸困難、疼痛等)之前，所有病人最大耐受步行劑量為每周100 min，也初步證明老年髖部骨折后3個月完成中等強度步行是安全可行的。Overgaard等[14]對31例髖部骨折術(shù)后社區(qū)居民實施漸進(jìn)式的膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練和雙側(cè)腿部力量訓(xùn)練，每周2次，為期6周，結(jié)果顯示，漸進(jìn)式社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練能夠改善病人術(shù)后步行速度及膝部伸展力度。國外也有研究證實，髖部骨折術(shù)后病人接受常規(guī)護(hù)理后進(jìn)行高強度阻力訓(xùn)練（每周3次，每次60～80 min，為期12周），包括熱身、平衡練習(xí)、坐式、步態(tài)和下肢阻力訓(xùn)練等，短期效果顯著，病人肌肉力量和身體功能均有所改善，但缺少長期的追蹤調(diào)查，安全性還有待研究[15]。國內(nèi)髖部骨折病人出院后的康復(fù)主要在家庭進(jìn)行，僅有少數(shù)在康復(fù)機構(gòu)。大部分病人在住院期間由醫(yī)務(wù)人員簡單宣教運動康復(fù)方法，出院后定期復(fù)查，很少跟蹤其依從性及效果。近幾年，也有學(xué)者研究家庭康復(fù)對老年髖部骨折病人出院后的影響。賈曼等[16]通過專業(yè)指導(dǎo)小組電話隨訪、家訪、微信交流及組織講座等對病人進(jìn)行功能鍛煉注意事項及合理的運動康復(fù)指導(dǎo)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人術(shù)后實施家庭康復(fù)，可降低骨折再發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力，從而提高病人生活質(zhì)量。國內(nèi)研究的運動方式大多為肌力及耐力訓(xùn)練，如步行、瑜伽、踩單車、太極拳等有氧運動，較為多見的是一些聯(lián)合的運動療法，如有氧訓(xùn)練結(jié)合肌肉力量訓(xùn)練、步行結(jié)合關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，考慮到安全和可行性因素，髖部骨折病人術(shù)后進(jìn)行高強度抗阻鍛煉的研究較少。趙明妍等[17]對老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折病人每天給予低中等強度有氧運動訓(xùn)練和不同部位的力量練習(xí)，如散步、快走、慢跑和太極推手等，結(jié)果顯示，低中等強度有氧運動可有效改善病人骨密度，降低骨折再發(fā)生率。邢曙[18]為老年髖部骨折出院后病人研制了一套專業(yè)、簡單的家居音樂康復(fù)操，供醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)術(shù)后病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的家居康復(fù)訓(xùn)練，使髖關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳狀態(tài)，提高病人生存質(zhì)量。

4 運動療法的影響因素

4.1 病人相關(guān)因素

4.1.1 心理因素 髖部骨折病人多為老年人，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分病人缺乏生活自理能力，在進(jìn)行運動康復(fù)時，會因抑郁、焦慮和恐懼心理及術(shù)后疼痛等因素導(dǎo)致運動康復(fù)依從性差、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差。季艷萍等[19]運用貝克抑郁量表對300例老年髖部骨折病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，抑郁評分越高的病人，康復(fù)訓(xùn)練參與度越低，生活質(zhì)量越差。Olsson等[20]對266例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一半以上病人會因術(shù)后強烈的疼痛刺激而對運動康復(fù)感到恐懼，害怕跌倒，然而這種因恐懼而產(chǎn)生的回避行為并不會減輕疼痛，反而導(dǎo)致病人日?；顒幽芰档?。

4.1.2 動機因素 動機是激發(fā)個體的活動，并維持該活動朝著一定目標(biāo)的內(nèi)在心理過程或內(nèi)部動力[21]。老年髖部骨折病人由于術(shù)后疼痛、負(fù)性情緒和康復(fù)訓(xùn)練信息缺乏，普遍存在動機缺陷，功能鍛煉依從性低。研究表明，對髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行信息-動機-行為技巧模型的干預(yù)，能加強病人功能鍛煉的動機和信念，提高康復(fù)積極性，避免盲目性，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。O’Halloran等[23]發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折病人采用動機性訪談，可激發(fā)病人術(shù)后功能鍛煉的動機，提高鍛煉依從性，從而改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

4.1.3 自我效能感因素 自我效能感是個體對自己能否完成某一行為所進(jìn)行的能力判斷，可決定病人面對運動鍛煉的困難時是否有信心攻克[24]。術(shù)后病人因害怕跌倒和術(shù)后疼痛，康復(fù)鍛煉依從性降低；因長時間臥床，并發(fā)癥的可能性增加，康復(fù)難度加大；疾病本身康復(fù)過程長，起效慢，術(shù)后病人戰(zhàn)勝疾病的信心慢慢被削弱，以上這些因素使病人的自我效能水平普遍偏低[25]。通過提高老年髖部骨折病人的自我效能感，增強功能鍛煉的信心，克服運動帶來的困難，可增強病人功能鍛煉的依從性，改善康復(fù)效果[26]。

4.2 社會支持因素 老年髖部骨折病人社會支持主要來源于醫(yī)療支持和家庭支持兩方面。成立一個包含醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)工作者及康復(fù)師在內(nèi)的多學(xué)科團隊，共同促進(jìn)老年髖部骨折病人的康復(fù)。其中，社區(qū)護(hù)士對病人出院后運動康復(fù)指導(dǎo)具有重大意義。邢曙等[27]提出，由社區(qū)護(hù)士在老年髖部骨折病人出院后1個月、3個月、6個月家訪時進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，病人能堅持運動療法，提高日?；顒幽芰?。家庭支持包括家人、親友的鼓勵與照顧，老年髖部骨折病人進(jìn)行家庭康復(fù)，通過對家庭成員進(jìn)行專業(yè)的運動康復(fù)指導(dǎo)，使家庭成員給予病人更全面的支持，可提高鍛煉的有效性，減少骨折再發(fā)生，促進(jìn)運動功能的恢復(fù)。

4.3 健康相關(guān)因素 高齡、體力差、外傷、手術(shù)刺激、臥床、疼痛、體位受限、較多基礎(chǔ)合并癥等會導(dǎo)致病人不愿進(jìn)行運動鍛煉，是運動療法開展的阻礙因素。Francesca等[28]對352例髖部骨折病人的一般資料、共病情況、認(rèn)知功能、骨折前活動力進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高齡、較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能低下、骨折前行走和日?；顒幽芰Σ顣?dǎo)致病人術(shù)后運動能力和術(shù)后功能恢復(fù)差，影響預(yù)后。

5 小結(jié)

老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)過程漫長，堅持運動療法能有效降低并發(fā)癥、改善生活自理能力、提高生命質(zhì)量。本研究從病人、社會支持、健康相關(guān)因素3個層面分析了老年髖部骨折病人開展運動療法的影響因素，并提出針對性的護(hù)理干預(yù)。未來也可借鑒國外經(jīng)驗，通過多學(xué)科合作幫助老年髖部骨折病人開展運動療法。