石美琴，席淑新

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200030）

護(hù)理質(zhì)量代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)水平，直接關(guān)系到病人安全和病人結(jié)局。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則是用來(lái)評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生決策、服務(wù)和結(jié)局，從而反映護(hù)理質(zhì)量的檢測(cè)工具[1]。護(hù)理質(zhì)量是寬泛、抽象的，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則是將護(hù)理質(zhì)量可視化、具體化。雖然國(guó)內(nèi)外各類(lèi)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系不斷涌現(xiàn)，然而指標(biāo)體系的使用率現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀(guān)，指標(biāo)體系數(shù)據(jù)的收集和評(píng)價(jià)成為其中的難點(diǎn)之一[2-3]。而國(guó)家級(jí)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)建則解決了這一難題，目前應(yīng)用最為廣泛的是美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（national database of nursing quality indicators,NDNQI），它以病房為基本單位對(duì)敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向比較，每季度公布質(zhì)量報(bào)告，是向醫(yī)院管理者和護(hù)理人員提供監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量和效果的平臺(tái)。我國(guó)尚未建立國(guó)家級(jí)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，期望借鑒美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)指導(dǎo)我國(guó)護(hù)理質(zhì)量收集工具的創(chuàng)建。

1 美國(guó)NDNQI的產(chǎn)生背景與結(jié)構(gòu)

1.1 NDNQI產(chǎn)生背景 20世紀(jì)90年代，美國(guó)醫(yī)療改革取得一定成效，但公眾對(duì)現(xiàn)存的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀仍有諸多不滿(mǎn)。主要包括以下3個(gè)方面：有限的醫(yī)療服務(wù)供給、不斷上漲的醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)、愈加復(fù)雜的醫(yī)療結(jié)構(gòu)。碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式使得病人和醫(yī)療消費(fèi)者不堪重負(fù)；病人數(shù)量的急劇上升以及疾病的復(fù)雜化使得醫(yī)務(wù)工作者工作負(fù)荷顯著增長(zhǎng)；醫(yī)院面臨著滿(mǎn)足多方面需求的壓力，其中一些需求甚至互相矛盾。因此，急需一種新的服務(wù)模式改變目前各方不滿(mǎn)的現(xiàn)狀，“用更低的成本達(dá)到同等甚至更佳的病人結(jié)局”的號(hào)召便應(yīng)運(yùn)而生。然而，新的服務(wù)模式實(shí)施不久，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)即報(bào)道了醫(yī)院結(jié)構(gòu)重組和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)變革給護(hù)理質(zhì)量帶來(lái)的負(fù)面影響。為了改變這一現(xiàn)狀，美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)(ANA)組織了一系列“病人護(hù)理安全和質(zhì)量倡議”的活動(dòng)，其中美國(guó)NDNQI便是這場(chǎng)活動(dòng)的部分成果[4]。

1.2 NDNQI主要結(jié)構(gòu) NDNQI由美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)于1998年創(chuàng)建，基于科室層面進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)收集和測(cè)量，促使護(hù)理單元將質(zhì)量管理重點(diǎn)放在護(hù)士行為可影響的重要指標(biāo)上，通過(guò)強(qiáng)有力的指標(biāo)數(shù)據(jù)為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量、更加和諧的護(hù)理服務(wù)、更高的護(hù)士工作滿(mǎn)意度和更好的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供了極大的幫助。目前，NDNQI共包含18項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有2 000余所醫(yī)院（98%磁性醫(yī)院）、30萬(wàn)名注冊(cè)護(hù)士加入該指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)。18項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)仍然是以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”理論模型為基礎(chǔ)，包括日均病人護(hù)理時(shí)數(shù)，注冊(cè)護(hù)士（RN）教育/認(rèn)證，不同能級(jí)護(hù)士配比，急診、手術(shù)室、產(chǎn)科病人護(hù)理時(shí)數(shù)，急診、手術(shù)室、產(chǎn)科不同能級(jí)護(hù)士配比，住院病人跌倒發(fā)生率，跌倒后損傷發(fā)生率，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，約束具使用率，兒科外周靜脈外滲發(fā)生率，兒科疼痛評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估循環(huán)使用率，急診跌倒發(fā)生率，電子醫(yī)療記錄中壓瘡發(fā)生率，病人再住院率，注冊(cè)護(hù)士滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)[5]。Dunton等[6]報(bào)道了運(yùn)用NDNQI取得的巨大成就。在2年內(nèi)，最初表現(xiàn)水平較低的重癥病房醫(yī)院內(nèi)獲得性感染降低了87%，最初表現(xiàn)水平較低和較高的病房醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率2年內(nèi)下降了24%～59%，表現(xiàn)水平中等的普通病房護(hù)士滿(mǎn)意度增加了25%。

2 美國(guó)NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

目前對(duì)NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)的研究，一方面在探索提高數(shù)據(jù)庫(kù)自身收集數(shù)據(jù)的有效性的方法；另一方面介紹了數(shù)據(jù)庫(kù)作為一個(gè)載體工具對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)所做的貢獻(xiàn)。

2.1 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)收集數(shù)據(jù)有效性的探索 雖然NDNQI在所有指標(biāo)納入數(shù)據(jù)庫(kù)初期就已經(jīng)形成了指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化定義和數(shù)據(jù)收集指南，以指導(dǎo)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集。隨著NDNQI成為全美護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)尺且在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方面承擔(dān)著重要角色，為了使參與醫(yī)院獲得可靠、有效的數(shù)據(jù)，NDNQI的研究者會(huì)定期對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重新測(cè)評(píng)，主要評(píng)價(jià)該指標(biāo)是否仍然符合適宜標(biāo)準(zhǔn)及其內(nèi)部一致性是否良好。近年來(lái)已經(jīng)有相當(dāng)一部分研究開(kāi)始驗(yàn)證NDNQI在數(shù)據(jù)庫(kù)所呈現(xiàn)的指標(biāo)收集和評(píng)價(jià)的有效性。

2.1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的適宜性 隨著護(hù)理服務(wù)模式的不斷變革，指標(biāo)的內(nèi)容也不斷更新，從創(chuàng)建之初的10項(xiàng)指標(biāo)逐漸演變成目前的18項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)的適宜性不斷接受考驗(yàn)。護(hù)理人力對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的正性影響已經(jīng)得到大量研究證實(shí)，NDNQI將護(hù)理時(shí)數(shù)作為反映護(hù)理人力的指標(biāo)之一納入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其定義為護(hù)士的生產(chǎn)性活動(dòng)時(shí)間。Choi等[7]將NDNQI中的護(hù)理時(shí)數(shù)資料與加利福尼亞州衛(wèi)生計(jì)劃與發(fā)展辦公室（Office for Statewide Health Planning and Development，OSHPD）數(shù)據(jù)庫(kù)中48所醫(yī)院的護(hù)理時(shí)數(shù)資料進(jìn)行比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)在注冊(cè)護(hù)士的護(hù)理時(shí)數(shù)組間相關(guān)系數(shù)為0.96，從而證實(shí)了該數(shù)據(jù)庫(kù)在護(hù)理時(shí)數(shù)這項(xiàng)數(shù)據(jù)收集的適宜性，能夠用于全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)比較，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。隨著護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在不同病房間的推廣，指標(biāo)“跌倒和跌倒后損傷發(fā)生率”已經(jīng)不能體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣程度，最終演變?yōu)槟壳罢J(rèn)可的“跌倒后損傷程度”[8]。然而學(xué)者們對(duì)該指標(biāo)的爭(zhēng)議仍然不止，有學(xué)者認(rèn)為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否存在明顯原因（如地板過(guò)濕），也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)是否存在難以預(yù)料的生理因素（如患有肺栓塞，或存在可預(yù)料的生理因素如步態(tài)不穩(wěn)）。Staggs等[9]認(rèn)為，以上這些分類(lèi)需要臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷，且需要經(jīng)過(guò)個(gè)體化評(píng)估，而基于醫(yī)院層次的數(shù)據(jù)收集，將跌倒按照是否有護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)助才是簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的分類(lèi)方法，并期望以此來(lái)替代跌倒例數(shù)和跌倒后損傷數(shù)評(píng)估護(hù)理質(zhì)量。正是研究者們不斷探索的精神才保持了NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)中指標(biāo)的永久活力。

2.1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的內(nèi)部一致性 除了對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)更新外，學(xué)者們對(duì)現(xiàn)存指標(biāo)信效度的探索也從未停止。以跌倒為例，為了驗(yàn)證指標(biāo)收集者在跌倒和跌倒后損傷分級(jí)判斷的準(zhǔn)確性，Garrard等[10]先讓2名具備30年工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立評(píng)價(jià)15個(gè)跌倒場(chǎng)景中病人是否跌倒及跌倒的嚴(yán)重程度，并以此為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)461所醫(yī)院的指標(biāo)收集者和金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85，一致性較高。Waugh等[11]收集了36所醫(yī)院1 637例病人的NDNQI中的壓瘡資料，讓120名護(hù)士評(píng)估這些病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及壓瘡高危人群中壓瘡措施的使用情況，并對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一致性達(dá)到0.978；8項(xiàng)壓瘡護(hù)理干預(yù)措施中，評(píng)估者對(duì)其中3項(xiàng)（常規(guī)體位、營(yíng)養(yǎng)支持、潮濕管理）措施評(píng)價(jià)結(jié)果并不一致，作者建議這3項(xiàng)指標(biāo)需要擬定更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)收集策略以提高其信度。

2.2 NDNQI在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

2.2.1 找出影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素和病房 NDNQI以持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)，通過(guò)病房數(shù)據(jù)報(bào)告找出存在相關(guān)指標(biāo)的高危病房，以便通過(guò)重點(diǎn)干預(yù)來(lái)縮小同類(lèi)病房的差異。Everhart等[12]以NDNQI所提供的跌倒數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)全美1 529所醫(yī)院進(jìn)行為期54個(gè)月的縱向調(diào)查，結(jié)果顯示擁有更高的護(hù)患比、磁性醫(yī)院狀態(tài)、床位數(shù)超過(guò)300張的醫(yī)院跌倒發(fā)生率更低。Staggs等[13]從800所NDNQI會(huì)員醫(yī)院的跌倒數(shù)據(jù)中分析得出，床位數(shù)多、病人周轉(zhuǎn)率快的病房跌倒的發(fā)生率高，其跌倒后損傷情況也更嚴(yán)重。Boyle等[14]研究結(jié)果也顯示，專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)證率高的病房病人跌倒率更低。Ma等[15]從數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取33 845名注冊(cè)護(hù)士對(duì)職業(yè)環(huán)境進(jìn)行測(cè)評(píng)，并將1 381個(gè)病房根據(jù)所在醫(yī)院是否為磁性醫(yī)院分為兩類(lèi)，結(jié)果顯示：護(hù)士的職業(yè)測(cè)評(píng)分值每增加1個(gè)單位，病房獲得性壓瘡的發(fā)生率即降低29%，磁性醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率比非磁性醫(yī)院低21%。除了以病房為單位分析某項(xiàng)指標(biāo)的高危因素外，以單個(gè)護(hù)士為主體進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)差異的探討也同樣存在，如Choi等[16]對(duì)NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)中106 439名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，護(hù)士對(duì)病人護(hù)理任務(wù)的積極感知與護(hù)士的工作環(huán)境和病人結(jié)局顯著相關(guān)。

2.2.2 評(píng)價(jià)政策或干預(yù)措施的實(shí)施效果 NDNQI的作用還在于觀(guān)察不同政策或是干預(yù)措施實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以便評(píng)價(jià)政策或該措施對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的影響。2008年，美國(guó)國(guó)會(huì)正式實(shí)施醫(yī)院赤字法案，即暫停對(duì)醫(yī)院獲得性疾病或損傷的醫(yī)保開(kāi)銷(xiāo)，其中包括跌倒后損傷、醫(yī)院獲得性壓瘡、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染及中心靜脈導(dǎo)管感染。Waters等[17]評(píng)價(jià)了這項(xiàng)政策對(duì)醫(yī)院以上4個(gè)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示醫(yī)保削減政策降低了這些不良事件的發(fā)生率?；贜DNQI強(qiáng)大的信息收集能力，Ballard等[18]利用數(shù)據(jù)庫(kù)中3 203個(gè)不同類(lèi)型病房的護(hù)士測(cè)評(píng)資料，其中包括普通內(nèi)科、普通外科、手術(shù)室及術(shù)后觀(guān)察室，構(gòu)建并測(cè)試了護(hù)士職業(yè)生涯模型。每個(gè)參加國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)的成員醫(yī)院在每季度都會(huì)獲得醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)現(xiàn)況。Tzeng等[19]報(bào)道，分析數(shù)據(jù)庫(kù)中跌倒后損傷報(bào)表能夠降低跌倒和跌倒后損傷的發(fā)生率，報(bào)表顯示病人在中班入院時(shí)跌倒發(fā)生率增加，于是通過(guò)增加中班當(dāng)班護(hù)士的資歷并給予有效的跌倒預(yù)防措施來(lái)進(jìn)行跌倒預(yù)防。Brann[20]也報(bào)道了對(duì)護(hù)士的同行評(píng)價(jià)能夠改善病房護(hù)理質(zhì)量。

3 美國(guó)NONQI對(duì)我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系改進(jìn)方向的啟示

3.1 質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)應(yīng)由國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)或全國(guó)性護(hù)理協(xié)會(huì)主導(dǎo)研發(fā) 基于數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)的國(guó)家型護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系在中國(guó)尚未研發(fā)，從美國(guó)NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的突出貢獻(xiàn)可以看出，中國(guó)急需構(gòu)建國(guó)家型護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，數(shù)據(jù)收集平臺(tái)只能由國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)或是全國(guó)性的護(hù)理專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo)研發(fā)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于指標(biāo)體系研發(fā)的文獻(xiàn)很多，特別是專(zhuān)科或?qū)２∽o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，然而指標(biāo)的研發(fā)部門(mén)多為單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是部分醫(yī)療院校，指標(biāo)獲取也僅是通過(guò)同行業(yè)部分專(zhuān)家的問(wèn)卷函詢(xún)，很多爭(zhēng)議性問(wèn)題不能有效解決，導(dǎo)致指標(biāo)來(lái)源的可靠性相繼降低；另一方面，由于缺乏官方支持和認(rèn)可，指標(biāo)體系宣傳途徑較為局限。正如美國(guó)NDNQI數(shù)據(jù)庫(kù)一樣，要想實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的廣泛認(rèn)可和普遍應(yīng)用，其創(chuàng)建者必須具有權(quán)威性，由國(guó)家衛(wèi)健委護(hù)理司及中華護(hù)理學(xué)會(huì)共同參與，由此創(chuàng)建的指標(biāo)體系再通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)自上而下的推廣普及，才能擺脫指標(biāo)體系“建而不用”的尷尬現(xiàn)狀。

3.2 完善指標(biāo)數(shù)據(jù)收集方案和反饋分析 目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究多停留在指標(biāo)體系的構(gòu)建階段，缺乏后期收集方案和數(shù)據(jù)反饋分析。NDNQI在創(chuàng)建初期，最早列出了71項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，最終不斷演變?yōu)楝F(xiàn)存的18項(xiàng)指標(biāo)，除了刪除與護(hù)理特異性不大的指標(biāo)外，對(duì)于缺乏指標(biāo)收集方案的指標(biāo)也不保留。目前，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者創(chuàng)建的指標(biāo)體系指標(biāo)量較龐大，如崔金銳等[21]創(chuàng)建的呼吸內(nèi)科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)多達(dá)67項(xiàng)，但并非所有納入的指標(biāo)均存在指標(biāo)收集方案[21]。倘若缺乏完善的指標(biāo)體系數(shù)據(jù)收集細(xì)則，評(píng)價(jià)者無(wú)法審核指標(biāo)收集過(guò)程是否真實(shí)、準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致指標(biāo)數(shù)據(jù)的信度降低。因此，需要明確每項(xiàng)指標(biāo)的收集步驟，并定期反饋參與者是否按照規(guī)定細(xì)則進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，否則極有可能出現(xiàn)所有參與者的指標(biāo)數(shù)據(jù)均趨向完美的“假象”，這就喪失了數(shù)據(jù)收集的意義，其結(jié)果亦不能對(duì)臨床質(zhì)量的改進(jìn)提供正向反饋。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理者不斷追求的目標(biāo)，而大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)、維護(hù)及共享，以及大數(shù)據(jù)的收集、整合和臨床解讀將是未來(lái)護(hù)理質(zhì)量管理者可使用的最強(qiáng)有力的武器，它的有效開(kāi)發(fā)與利用將會(huì)實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)推動(dòng)真實(shí)世界證據(jù)的科研應(yīng)用及臨床轉(zhuǎn)化，最終有效地推動(dòng)研究及整個(gè)護(hù)理產(chǎn)業(yè)的共同進(jìn)步。