沈 存 王悅芬 劉夢(mèng)超 趙文景
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科,北京 100010)
糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一,不僅是世界范圍內(nèi)慢性腎臟病和終末期腎病的主要病因,而且對(duì)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率也有顯著影響?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的治療以降糖、調(diào)脂、降壓、合理飲食及終末期腎病的替代治療為主,總體療效欠佳。目前眾多中醫(yī)學(xué)者將糖尿病腎病歸屬于“消渴腎病”[1],中醫(yī)藥在延緩糖尿病腎病進(jìn)展方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。北京市名老中醫(yī)姚正平先生于20世紀(jì)50年代在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)腎病學(xué)組,提出“命門(mén)—三焦氣化學(xué)說(shuō)”指導(dǎo)腎病治療,重視培補(bǔ)命門(mén),調(diào)理三焦氣化功能[2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科學(xué)術(shù)帶頭人、全國(guó)名老中醫(yī)張炳厚教授,對(duì)慢性腎臟病有獨(dú)到認(rèn)識(shí),指出腎具有“惡燥,陰常虛,精易損,火宜藏”的特性,治療尤其重視培補(bǔ)真陰,創(chuàng)制地龜湯類(lèi)方治療慢性腎臟病,療效突出。趙文景教授在繼承二位名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐、基礎(chǔ)研究,針對(duì)糖尿病腎病提出“腎—命門(mén)—三焦氣化”學(xué)說(shuō),即治療糖尿病腎病重在培補(bǔ)真陰、溫陽(yáng)化氣、祛邪以通利三焦,并以此為依據(jù),指導(dǎo)臨床遣方用藥,取得滿(mǎn)意臨床療效?,F(xiàn)分析如下。
《內(nèi)經(jīng)》有載“腎者,主蟄,為封藏之本”“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門(mén)不利,故聚水而從其類(lèi)也”,指出腎的特點(diǎn)為宜藏不宜瀉,水液代謝失常,首責(zé)之于腎?!峨y經(jīng)》云“命門(mén)者,諸神精之所舍,原氣之所系也,男子以藏精,女子以系胞”“命門(mén)者……其氣與腎通”“謂腎有兩臟也。其左為腎,右為命門(mén)”?!度A佗先生內(nèi)照?qǐng)D》提出:“臟各有一,腎獨(dú)有兩。左者為腎屬水,右者為命門(mén)屬火?!边@些原文提出腎與命門(mén)相通,右腎為命門(mén)。明·趙獻(xiàn)可進(jìn)一步闡明“命門(mén)君主之火,乃水中之火”?!峨y經(jīng)》曰“三焦者……氣之所終始也”“為原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”。趙獻(xiàn)可認(rèn)識(shí)到小便是一個(gè)涉及上、中、下三焦,肺、脾、腎多臟參與的復(fù)雜過(guò)程,率先提出“三焦氣化”學(xué)說(shuō)[3]。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為人體之氣化以三焦部位為綱,“此氣在下焦為元?dú)?,在中焦為中氣,在上焦為大氣”,所以三焦氣化?shí)質(zhì)上是一個(gè)涉及上、中、下三焦多臟器參與的過(guò)程[4]?!峨y經(jīng)正義》指出命門(mén)與三焦的關(guān)系:“命門(mén)乃三焦之根,為相火之宅,相火布于三焦,即由命門(mén)始也。”后世學(xué)者提出命門(mén)為臟屬陰,為水中之陽(yáng);三焦為腑屬陽(yáng),為火中之陰,二者形成陰陽(yáng)表里關(guān)系。命門(mén)藏元?dú)?,有?lài)于三焦的輸布功能;三焦運(yùn)行諸氣,有賴(lài)于腎和命門(mén)的始動(dòng)功能[5]。
腎、命門(mén)和三焦臟腑之間相互關(guān)聯(lián),不僅主持人體一身元?dú)獾纳l(fā)和運(yùn)行,在水液代謝方面也起重要作用?!端貑?wèn)》云“腎者水臟,主津液”“三焦者,決瀆之官,水道出焉”?!冻嗨椤分刑岢觯骸鞍螂撞厮钩鏊??!庇纱丝闯鏊和ㄟ^(guò)三焦?jié)B入膀胱,依賴(lài)于腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用;腎陽(yáng)蒸騰氣化的功能又取道于三焦的通利。后世學(xué)者總結(jié)認(rèn)為,命門(mén)為水中之陽(yáng),主升,可以蒸騰腎中之陰并通過(guò)三焦輸布全身;三焦為火中之陰,主降,可以運(yùn)行水中之陽(yáng)培補(bǔ)于腎。腎、命門(mén)和三焦臟腑相通、功能相關(guān),是“腎—命門(mén)—三焦氣化”學(xué)說(shuō)形成的基礎(chǔ),為后世指導(dǎo)腎臟疾病的治療奠定了基礎(chǔ)。
“焦”具有“火”的含義和性質(zhì)[6],三焦之“火”源于命門(mén),命門(mén)之火是三焦氣化的原動(dòng)力,氣行則水行。三焦之體屬“火”而用屬“水”,命門(mén)火衰則三焦氣化不利,氣滯水停則變生痰、飲、水、濕,久病入絡(luò),瘀血、濁毒內(nèi)生。《醫(yī)學(xué)心悟》曰“渴而多飲為上消,消谷善饑為中消,渴而便數(shù)有膏為下消”,《景岳全書(shū)》云“三消之病,三焦受病也”,提示糖尿病腎病是三焦受病,與肺、脾、腎歸屬的上、中、下三焦相關(guān)聯(lián)[7]。
姚正平先生基于“命門(mén)—三焦氣化學(xué)說(shuō)”治療慢性腎臟病,認(rèn)為先天稟賦不足,飲食失節(jié)、過(guò)食肥甘厚味、情志失調(diào)及勞欲過(guò)度等外因均可以誘發(fā)消渴腎病水腫的發(fā)生,其內(nèi)因是命門(mén)火衰導(dǎo)致三焦氣化不利[8]?!额?lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》提出上、中、下焦不治,分別導(dǎo)致“水泛高原”“水留中脘”和“水亂二便”,從而引起水腫、尿濁等病癥的發(fā)生。張炳厚教授認(rèn)為腎具有“精易耗,陰常虛”的特點(diǎn),結(jié)合消渴陰虛內(nèi)熱的本質(zhì),認(rèn)為腎陰不足是糖尿病腎病的關(guān)鍵因素。《圣濟(jì)總錄·消渴門(mén)》曰:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開(kāi)闔不利,能為水腫?!壁w文景教授認(rèn)為,中焦之氣在三焦氣化中起斡旋作用,“中氣不足,溲便為之變”(《靈樞·口問(wèn)》),結(jié)合姚正平先生和張炳厚教授經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為脾氣虧虛、腎陰不足引起的氣陰兩虛是消渴腎病的發(fā)病基礎(chǔ),病久損及脾腎之陽(yáng),命門(mén)火衰,三焦氣化失司,氣、水、血輸布失常,從而引起濕熱、血瘀、水濕、痰濕和濁毒等邪實(shí)壅滯三焦,造成三焦氣機(jī)不利,虛實(shí)夾雜,纏綿難愈,最終變生百病。中醫(yī)證候在不同階段也會(huì)隨之變化,如病初可見(jiàn)手足心熱、心煩口渴等陰虛內(nèi)熱之征,遷延日久則陰損及陽(yáng)出現(xiàn)手足不溫、畏寒、尿濁等陽(yáng)虛之征。故在臨證時(shí)應(yīng)注重陰虛、陽(yáng)虛與濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒等證候要素的病機(jī)演變。治療既重視培補(bǔ)真陰,又強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)化氣,并視情況予以清熱利濕、活血化瘀、利水消腫、燥濕化痰和泄?jié)峤舛镜取?/p>
3.1 重視命門(mén)之火對(duì)三焦氣化的作用 糖尿病腎病中、晚期以水腫為主要表現(xiàn),張景岳認(rèn)為“凡治腫者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不能化,則水必不利……宜峻補(bǔ)命門(mén),使氣復(fù)元……蓋脾土非命門(mén)之火不能生,肺氣非命門(mén)之火不能化”。姚正平先生認(rèn)為命門(mén)—三焦氣化失司是腎性水腫的重要病機(jī),命門(mén)火衰,無(wú)力蒸騰和溫煦三焦,則出現(xiàn)三焦氣化不利,水液代謝失常,臨證表現(xiàn)為下肢腫甚、小便量少、夜尿頻多、腰膝痠軟、畏寒肢冷等,治療以溫補(bǔ)命門(mén)之火以助三焦氣化為主??捎谜嫖錅?、濟(jì)生腎氣丸等溫扶腎陽(yáng),用藥首選附子。附子生氣開(kāi)源,補(bǔ)先天養(yǎng)后天,非一般淡滲利濕之品能比擬,正如喻嘉言所言“腎之關(guān)門(mén)不開(kāi)必以附子回陽(yáng),蒸動(dòng)腎氣,其關(guān)始開(kāi)”。常配伍肉桂,肉桂辛溫大熱,益火消翳則沉寒自除,又能溫通血脈,鼓舞氣血。附子用量一般為6~12 g,肉桂用量6~10 g,取其“少火生氣”之意。在溫補(bǔ)命門(mén)之火基礎(chǔ)上,根據(jù)三焦臟腑受累情況,側(cè)重于宣通肺陽(yáng)或升運(yùn)脾陽(yáng)。如頭面腫甚或胸悶喘憋者,可用麻黃湯、越婢湯等宣通肺陽(yáng);如腹脹如鼓、乏力氣短者,可用防己黃芪湯、實(shí)脾飲等補(bǔ)氣溫中,升運(yùn)脾陽(yáng)。此外,在用附子、肉桂治療命門(mén)火衰時(shí),一定要以壯水益陰為基礎(chǔ),才能收到分清降濁的效果[9]。正如張景岳所云:“惟下焦之真氣得行,始能傳化;惟下焦之真水得位,始能分清。”充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”的思想。
3.2 培補(bǔ)真陰,辛潤(rùn)溫陽(yáng)以助氣化 張炳厚教授根據(jù)朱丹溪“陰常不足論”及張景岳“陽(yáng)非有余論”觀點(diǎn),認(rèn)為糖尿病腎病患者多是由陰損及陽(yáng)引起的腎陰陽(yáng)兩虛證,治療上應(yīng)以顧護(hù)腎陰為要,并注重“培補(bǔ)真陰以助陽(yáng)化氣”的應(yīng)用。陰虛為主者,以培補(bǔ)真陰為主,遣藥時(shí)重用熟地黃;陽(yáng)虛為主者,在滋陰的基礎(chǔ)上酌加溫陽(yáng)之藥如附子、肉桂,起蒸精化氣、震蕩腎氣的作用。張炳厚教授認(rèn)為,無(wú)論腎陰虛、腎陽(yáng)虛均以熟地黃為君藥,并創(chuàng)制地龜湯類(lèi)方治療包括糖尿病腎病在內(nèi)的各種慢性腎臟病。地龜湯基礎(chǔ)方由熟地黃、龜版、黃芪、當(dāng)歸組成,有補(bǔ)腎陰、生精水、益氣通陽(yáng)之功[10]。
趙文景教授在繼承張炳厚教授“補(bǔ)腎八法”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,以“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之”為理論指導(dǎo),認(rèn)為糖尿病腎病腎陰陽(yáng)兩虛證本質(zhì)上屬于陰精虧虛、陽(yáng)不化氣所致的“腎燥”,并創(chuàng)新性地提出“辛潤(rùn)溫陽(yáng)以助化氣”,認(rèn)為滋陰之品具有黏滯之性,一味疊進(jìn)會(huì)加劇三焦氣化失司,所以善于滋陰藥中佐以辛味,取其散、行、潤(rùn)的特點(diǎn)以保護(hù)三焦氣化。如善用性溫味辛甘之鹿角、菟絲子、淫羊藿等藥物,此類(lèi)藥無(wú)剛燥猛烈之性,既可溫補(bǔ)腎陽(yáng),又可佐陰化生以潤(rùn)燥,從而鼓動(dòng)腎陽(yáng),調(diào)暢三焦氣化[11]。
3.3 祛邪以通利三焦 腎陰不足、命門(mén)火衰是消渴腎病三焦氣化功能失司的基礎(chǔ),濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒既是病理產(chǎn)物,又是導(dǎo)致三焦壅滯的病因。三焦不通,應(yīng)通利之。正所謂“濕熱不除,蛋白不消”,濕熱是消渴腎病眾多實(shí)邪之中最難祛除之邪。張炳厚教授重視患者體內(nèi)“濕熱”的分布,尤其關(guān)注下焦?jié)駸?,證見(jiàn)尿頻、尿急或下肢麻木、腰膝痠痛等,多加八正散清濕熱,利水道,或用四妙丸,并自擬“清腎丸”(藥用石韋、瞿麥、白茅根、知母、川黃柏、白花蛇舌草等)。趙文景教授善用三仁湯分消濕熱,宣暢三焦氣機(jī)。有學(xué)者認(rèn)為濕熱是糖尿病腎病炎癥的機(jī)制,清利濕熱藥能夠抑制免疫復(fù)合物沉積,減少蛋白尿和改善腎小球?yàn)V過(guò)率[12-14]。此外,張炳厚教授善用五皮飲、葶藶大棗瀉肺湯利水消腫,治療水濕內(nèi)停;用二陳湯合橘皮竹茹湯燥濕化痰、和胃降濁,治療痰濕、濕濁中阻;專(zhuān)以土茯苓、土大黃、酒大黃等泄?jié)峤舛镜取?/p>
消渴纏綿難愈,根據(jù)葉天士“久病入絡(luò)”理論,患病日久而致腎絡(luò)痹阻不通。瘀既是致病因素,又是病理產(chǎn)物,貫穿消渴腎病的始終。所以“活血化瘀法”應(yīng)貫穿糖尿病腎病治療的始終[15]。消渴腎病早期,往往是因熱致瘀,常伴身熱、口燥咽干、大便秘結(jié)、舌紅絳等,藥用赤芍、生地黃、牡丹皮、鬼箭羽、白花蛇舌草、玄參、大黃等涼血活血之品;隨著病情進(jìn)展,出現(xiàn)氣滯血瘀,常伴肢體麻木、腰膝疼痛、面色萎黃、舌質(zhì)淡黯或有瘀斑等,藥用當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、桃仁等理氣活血之品;久病入絡(luò),出現(xiàn)“腎絡(luò)瘀滯”,常伴面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)、視物不清等,藥用三棱、莪術(shù)以及水蛭、全蝎、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥通絡(luò)逐瘀。張炳厚教授善用藤類(lèi)藥,認(rèn)為藤類(lèi)藥善走經(jīng)絡(luò),具有通腎絡(luò)的作用,常用海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、穿山龍等[16]?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí),藤類(lèi)藥有改善糖尿病腎病微循環(huán)狀態(tài)、抗炎、免疫調(diào)節(jié)和降低蛋白尿的作用[17]。
張某,男,77歲。2017-11-23初診。雙下肢水腫和泡沫尿3年?;颊?年前出現(xiàn)雙足水腫,泡沫尿,未予重視。2年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++),外院口服中西藥治療(具體不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。4 d前查24 h尿蛋白定量3 233 mg,血肌酐70 μmol/L,尿素氮7.2 mmol/L,血白蛋白31.5 g/L。既往2型糖尿病14年,原發(fā)性高血壓10年,血糖和血壓控制達(dá)標(biāo),冠心病8年。刻診:雙下肢輕度水腫,泡沫尿,夜尿3~4次,腰痠乏力,畏寒肢冷,腹脹,納可,寐差,大便調(diào)。舌淡黯,苔薄黃,脈沉弦。查體:血壓110/55 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),雙下肢輕度水腫。輔助檢查:血紅蛋白121 g/L,糖化血紅蛋白6.8%。西醫(yī)診斷:2型糖尿病腎病Ⅳ期。中醫(yī)診斷:消渴腎病。辨證為脾腎陽(yáng)虛,濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜健脾溫腎,清熱利濕。予地龜湯合真武湯加減。藥物組成:熟地黃15 g,龜版15 g,生黃芪30 g,當(dāng)歸20 g,黑附片10 g,桂枝15 g,干姜15 g,鹿角片15 g,菟絲子20 g,茯苓皮30 g,青風(fēng)藤20 g,白花蛇舌草30 g,劉寄奴15 g,穿山龍20 g,覆盆子30 g,酸棗仁30 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。14劑,隨后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院續(xù)服1個(gè)月。2018-01-04二診:水腫、腰痠乏力、畏寒肢冷和睡眠均較前好轉(zhuǎn),仍有小便泡沫和夜尿頻,舌淡黯,苔薄黃,脈弦細(xì)。查體:血壓130/65 mmHg,雙足踝輕度水腫。輔助檢查:24 h尿蛋白定量1 643 mg,血白蛋白33.2 g/L,腎功能正常。初診方去干姜、桂枝、酸棗仁,生黃芪加至50 g、熟地黃加至20 g,加黨參20 g、綿萆薢20 g、赤芍15 g。日1劑,煎服方法同前,14劑,服畢,續(xù)服1個(gè)月。2018-02-15三診:雙足踝輕度水腫,夜尿2~3次,泡沫尿減輕,仍有腰膝痠軟乏力,納可,寐安,大便調(diào)。舌淡黯,苔薄白,脈弦細(xì)。查體:血壓130/65 mmHg。輔助檢查:24 h尿蛋白定量1 349 mg,血肌酐56.8 μmol/L,尿素氮6.7 mmol/L,血白蛋白32.5 g/L。二診方去黑附片,加生杜仲30 g、蓮須20 g。日1劑,煎服方法同前。此后患者腰痠乏力、水腫和泡沫尿等逐漸減輕,病情穩(wěn)定,隨癥加減。2018-12-04復(fù)查24 h尿蛋白定量695 mg,血白蛋白43.3 g/L,腎功能穩(wěn)定。
按:患者老年男性,慢性病程,消渴日久,腎陰陽(yáng)兩虛,陽(yáng)虛為主,命門(mén)火衰,三焦氣化失司,水濕內(nèi)停,故見(jiàn)水腫;濕邪中阻,故見(jiàn)腹脹;腎失封藏,膀胱氣化失調(diào),故見(jiàn)泡沫尿,夜尿增多;腰為腎之府,脾主四肢,故見(jiàn)腰痠乏力;陽(yáng)虛則外寒,故見(jiàn)畏寒肢冷;舌淡黯,苔薄黃,脈沉弦符合脾腎陽(yáng)虛、濕熱腎絡(luò)瘀滯之象,病位在脾腎。故以地龜湯滋陰補(bǔ)腎,真武湯溫扶腎陽(yáng),正如張景岳所言“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎;龜版為血肉有情之品,滋陰潛陽(yáng);當(dāng)歸助熟地黃生精補(bǔ)血;黃芪益氣升陽(yáng),助熟地黃大補(bǔ)氣精;鹿角片、菟絲子辛潤(rùn)溫陽(yáng)以化氣;桂枝溫通經(jīng)脈,助陽(yáng)化氣;菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎攝精;茯苓皮利水消腫;青風(fēng)藤、穿山龍祛風(fēng)通絡(luò);白花蛇舌草清熱利濕;劉寄奴活血化瘀;酸棗仁養(yǎng)心安神。二診仍有小便泡沫和夜尿頻,將黃芪、熟地黃加量,并加黨參、赤芍,不僅加強(qiáng)了滋陰補(bǔ)腎的功效,還含參芪真武湯之方義,加強(qiáng)益氣溫陽(yáng)、化氣利水之功;綿萆薢利濕祛濁,減少蛋白尿。三診予蓮須補(bǔ)腎固攝,生杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰。諸藥并用,陰中求陽(yáng),補(bǔ)瀉同用,澀補(bǔ)兼施,使腎—命門(mén)—三焦氣化恢復(fù)、三焦通利,其病自愈。
目前,糖尿病腎病的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)眾多。姚正平先生、張炳厚教授和趙文景“腎—命門(mén)—三焦氣化”學(xué)說(shuō)認(rèn)為,腎陰不足、命門(mén)火衰是糖尿病腎病三焦氣化失司的基礎(chǔ),濕熱、血瘀、水濕、痰濕、濁毒相互為患是三焦氣機(jī)不利的因素。治療應(yīng)溫補(bǔ)命門(mén)之火以助三焦氣化,輔以宣通肺陽(yáng)或升運(yùn)脾陽(yáng);要善于“陰中求陽(yáng)”,培補(bǔ)真陰以助陽(yáng)化氣;創(chuàng)新性地提出“辛潤(rùn)溫陽(yáng)以助化氣”治療陰精虧虛、陽(yáng)不化氣所致的“腎燥”;根據(jù)濕熱、瘀血、水濕、痰濕、濁毒等邪實(shí)的輕重緩急,注重祛邪以通利三焦。三焦是氣、血、水運(yùn)化的通道,惟氣化功能恢復(fù)、三焦通利,方能使下焦之真氣得行,氣、血、水得以通暢,五臟百脈得以調(diào)和。