歐智海 張?zhí)毂?陳國忠 易志忠

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院2018級碩士研究生，廣西 南寧 530001)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是消化內(nèi)科常見疑難病，是一種累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥。目前UC的發(fā)病在全世界呈逐年上升趨勢，但其發(fā)病原因及機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與環(huán)境、免疫、遺傳、感染、腸道黏膜屏障等因素有關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要有氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等。根據(jù)最新回顧性研究可見[2]，以往使用的柳氮磺吡啶治療方案，藥物經(jīng)腸胃吸收具有一定療效，但常引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者無法耐受、不能長期規(guī)律用藥。口服美沙拉嗪可降低UC患者患結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險，但由于其價格昂貴，每日多次服藥以致患者依從性較差[3]。因此，尋求配合中醫(yī)治療UC的方法值得研究。

陳國忠，廣西中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，師從桂派中醫(yī)大師周德麗，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作繼承人，獲第三批“廣西名中醫(yī)”稱號，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，擅長治療消化系統(tǒng)疾病，尤其采用中藥口服及灌腸治療UC經(jīng)驗獨到，茲將其治療UC經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)UC腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等典型癥狀，將其歸屬于腸癖、痢疾、腸風(fēng)、下血等范疇[4]?！度f病回春》載“痢疾不分赤白，俱作濕熱治之明矣。赤屬血，白屬氣，赤白相兼，膿血雜痢，皆因脾胃失調(diào)，飲食停滯，積于腸胃之間多。其暑濕傷脾，故作痢疾，起于肚腹疼痛，大便里急后重，小水短赤不長，身涼脈緩者易治，身熱脈弦急者難治”?！毒霸廊珪吩啤傲〖惨蛔C，即《內(nèi)經(jīng)》之腸澼也，古今方書，因其閉滯不利，故又謂之滯下。其證則里急后重，或垢或血，或見五色，或多紅紫，或痛或不痛，或嘔或不嘔，或為發(fā)熱，或為惡寒”。UC多起于濕困，本于脾胃[5]?！毒霸廊珪吩啤胺怖锛焙笾卣撸≡趶V腸最下之處，而其病本，則不在廣腸，而在脾腎”。陳教授認(rèn)為，脾虛失運、腎關(guān)失司為UC病本，風(fēng)、濕、熱、瘀為病標(biāo)，陰虛夾濕、正虛邪戀為難愈之機(jī)。

1.1 脾虛失運、腎關(guān)失司為病本 明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》指出“善為醫(yī)者,必責(zé)根本。而本有先天后天之辨。先天之本在腎,腎應(yīng)北方之水,水為天一之源。后天之本在脾,脾為中宮之土,土為萬物之母”。充分反映其辨治疾病重視脾腎為先后天之本的思想。泄瀉日久，陽氣耗傷，脾胃運化水谷精微不足，腎失所充，致腎虛發(fā)生，而腎虛又致土無所助，使本病輾轉(zhuǎn)難愈?？梢奤C與脾腎關(guān)系密切[6]。脾為后天之本，氣血生化之源，主司運化，為水谷精微及水液代謝輸布之樞紐[7]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾”，脾為胃行其精，《說文解字》指出“簡米曰精”，故“精”引申為水谷精微?！端貑枴へ收摗分赋觥捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病保蛞和从谒?，三焦出氣以溫肌肉，充皮膚，為津，其流而不行者為液。一方面“脾氣散精，上歸于肺”，將水谷精津、水液清氣輸布于肺，另一方面通過肺主通調(diào)之力，“下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，將水谷精微布散周身，灌溉四旁?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧泄”，脾氣(陽)虛弱，運化無力，水谷為滯，升清不足，下陷腸腑?！娥B(yǎng)生四要》曰“散水谷之氣而成營衛(wèi)者，脾胃之陰也”，脾屬濕土，土濕可滋萬物，脾潤能長五臟，故脾陰一虧，血脈滋生乏源，腸腑失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)失司，瀉痢無度[8]；或脾陰不足，如釜中無水，則水谷亦不熟，水谷停滯，清陽不升，下生泄瀉。李教授認(rèn)為，央土不健，腸體必失其所榮養(yǎng)，UC必愈合無期；運化餒弱，不任重負(fù)，百藥難施，則UC無以為治[9]。脾虛則運化失司，導(dǎo)致邪氣內(nèi)生，正虛不能驅(qū)邪于外而為伏邪，他日遇飲食、情志等誘因而發(fā)[10]。周蘭若教授認(rèn)為，痢疾脾虛濕勝型主要因為脾胃虛弱，適逢濕盛，脾胃蘊濕，清氣下陷，始則便泄，繼轉(zhuǎn)赤白下痢、里急后重[11]。因此，脾氣(陽)、脾陰虧虛所致瀉痢，皆由脾虛失運、水谷停滯所致，惟敦厚脾土，助其運化，治病求本。腎為先天之根，封藏之本，主下焦，司二陰開闔[12]?！端貑枴そ饏T真言論》曰“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩弧澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。因腎主二便、司開闔，腎關(guān)不利則二便自無調(diào)攝，非與胃相互作用而為之關(guān)[13]。然腎關(guān)何以不利？開闔何以失司？唐代王冰認(rèn)為“關(guān)者，所以司出入也。腎主下焦，膀胱為腑，主其分注，關(guān)竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故之腎者，胃之關(guān)也”。陳教授認(rèn)為，腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽，而元陰元陽又為腎之元氣(腎氣)所化，腎氣亦如運樞主持樞軸轉(zhuǎn)動，腎氣充則開闔通利，腎氣虛衰則開闔失度。正如《類經(jīng)·針刺類三十八》中說“腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁”。腎氣虛弱，關(guān)門失利，瀉下無度，久瀉愈虛，此時脾雖暫健亦無力回轉(zhuǎn)，惟調(diào)攝腎氣，腎氣充實則關(guān)門有司，UC欲愈有期。

1.2 風(fēng)、濕、熱、瘀為病標(biāo) 飲食不節(jié)，起居無常，神疲體勞，皆能致脾胃受損，運化不及，水飲內(nèi)停為濕，谷物不化為滯，濕滯中焦，氣機(jī)失常，氣滯則濕阻、血瘀，故濕濁、瘀血內(nèi)生，然水谷停滯則精華之氣不能輸化，乃致合濕濁瘀下降而成瀉痢，此為內(nèi)濕[14]?！稏|垣十書》載“腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚”，《嶺南衛(wèi)生方》載“(嶺南)陽氣常泄……故四時放花，冬無霜雪，一歲之間，暑熱過半”。中醫(yī)講究因地制宜、整體觀審視疾病，廣西地處嶺南，客邪多熱，火熱熾炎，上(肺)先受之，自口鼻竄入，傷津礙氣，肺燥腸枯，此表里之應(yīng)，腸燥津枯，熱盛動血，變生下血，此為外濕[15]。濕常與熱相兼出現(xiàn)，《醫(yī)碥》載“痢由濕熱所致。或飲食濕熱之物，或感受暑濕之氣，積于腸胃，則正為邪阻，脾胃之營運失常。于是飲食日益停滯，化為敗濁，膠粘腸胃之中，營運之機(jī)，益以不利。氣郁為火，與所受濕熱之氣，混合為邪，攻刺作痛，此痢癥所以腹痛也”，即濕熱蘊結(jié)于脾胃，阻礙正氣，使脾胃升降失調(diào)，運化失司，飲食水谷不得化為精微，布散于臟腑，而蓄積于腸胃，化為邪濁，釀生膿血；且脾胃為氣之樞紐，氣機(jī)失調(diào)，上不升清，下不降濁，郁而化火，雜合濕熱之氣，結(jié)滯于腸腑，不通而痛?！兜は姆ā费浴皰稛嵯卵宥r，腹中有痛……清則為腸風(fēng)”，以腹瀉、腹痛、次無定數(shù)、發(fā)無定時為特點，與風(fēng)善行數(shù)變、開泄之性相符，故有腸風(fēng)之名，或因外入客熱，或濕郁之熱，與風(fēng)相搏，風(fēng)濕熱蓄蘊腸腑，以致榮血失道，腸風(fēng)由來。風(fēng)、濕、熱、瘀雖為UC病因，但往往相互作用，亦作為病理產(chǎn)物，久累腸膜，終致下痢。

1.3 陰虛夾濕、正虛邪戀為難愈之機(jī) 《傷寒論》指出“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，首載陰虛瀉痢治則，即利水養(yǎng)陰?！吨苌鼾S遺書》指出“凡物潤則堅密無縫，燥則破綻有痕，腎開竅于二陰，腎耗而燥，其竅開而不合”。因腎陰為一身陰液之根本，腎陰不足，腎精虧虛，無陰則陽無以化[16]，上不能溫潤脾土，使脾失健運，下不能滋潤腎燥，使腎失封藏，關(guān)門失司，無以固攝，而瀉痢作矣?！峨s病源流犀燭·痢疾源流》指出“又有休息痢，所謂屢止屢發(fā)久而不愈者，或因補(bǔ)澀太早，積滯未清……至如下后痢已減，但久而不能全愈，此由虛也”，痢疾日久不愈，傷及正氣，休作有時，即作休息痢，此因下痢日久，正氣不固，余邪未清，或因飲食不節(jié)，或因情志內(nèi)傷等誘發(fā)，若補(bǔ)益過甚，又恐邪無出路而閉門留寇，若清瀉太過，則損傷正氣，固攝無權(quán)，此正虛邪戀難治之機(jī)[17]。陳教授認(rèn)為，UC患者腹瀉次數(shù)多，病程長，病機(jī)錯雜，多以腎陰虧虛兼濕邪為患，本虛標(biāo)實，正虛邪戀，濕為陰邪，滋陰則助濕，祛濕則傷陰，惟以滋腎潤燥、養(yǎng)陰扶脾貫穿其中，效如桴鼓。

2 證治法則

2.1 脾虛濕阻型，治宜健脾理氣，清化濕毒 脾虛濕阻型多見于UC緩解期，證見下利赤白膿血，大便黏膩不爽，里急后重，腹痛腹脹，不欲飲食，四肢倦怠，舌淡，苔白厚膩，脈濡?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣”。治宜健脾理氣，清化濕毒。方選自擬健脾養(yǎng)血解毒方。藥物組成：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，扶芳藤10 g，地榆10 g，鳳尾草15 g，白花蛇舌草15 g，廣木香5 g，炙甘草10 g，木蝴蝶10 g。方中黨參、白術(shù)益氣健脾，兼能養(yǎng)血，為君藥。茯苓、澤瀉利水滲濕，配合白術(shù)增強(qiáng)利濕之功，茯苓兼益脾和胃，輔助君藥補(bǔ)益脾氣，木蝴蝶助君藥疏肝和胃，鳳尾草、白花蛇舌草清熱利濕，解毒消腫，共為臣藥。扶芳藤、地榆止血消瘀，為佐藥。廣木香辛溫益胃，行氣止痛，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏健脾益氣、清熱利濕解毒、化瘀止血功效。氣調(diào)則中和，濕去則痢止。

2.2 脾腎陽虛型，治宜溫腎升陽，暖脾助運 久瀉久痢，損傷腎陽，腎陽虛衰，不能溫運脾土，終致脾腎兩虛；或脾陽久虛無以充養(yǎng)腎陽，終則脾腎陽氣俱傷。證見下利清谷，五更泄瀉，腰膝痠軟，形寒肢冷，小便不利，面色白，舌淡胖大或邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)?！毒霸廊珪份d“一由腎氣之弱，故命門不能暖，則大腸不能固，小腸不能化，則胃氣不能行，此以下焦失守而化源無主”，治法強(qiáng)調(diào)健中焦、實下焦。治宜溫腎升陽，暖脾助運。方選自擬溫陽湯。藥物組成：黨參20 g，炒白術(shù)15 g，黃芪25 g，補(bǔ)骨脂15 g，肉豆蔻10 g，煅牡蠣25 g，陳皮6 g，神曲15 g，柴胡6 g，防風(fēng)6 g。方中黨參、炒白術(shù)、黃芪健脾益氣，升發(fā)陽氣；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、煅牡蠣溫補(bǔ)脾腎之陽；因陽氣虛弱，運化乏力，故以陳皮理氣、神曲導(dǎo)滯，二藥共助運化之功；少火生氣，故加少量柴胡、防風(fēng)以助升發(fā)。諸藥合用，使腎陽溫騰，溫補(bǔ)中焦，正氣通順，生氣充足，腎關(guān)有司，暖脾助運，運化有常。

2.3 陰虛夾濕型，治宜滋腎潤燥，養(yǎng)陰扶脾 陰虛夾濕之瀉痢，臨證并不少見，《景岳全書》述“若今之患痢最甚者，多見上下皆有熱證而實非真熱者……煩躁之為陰虛，而飛走之為陽虛也”。因久利傷腎傷陰，陰虛腎燥則陽病，又濕為陰邪，陽病(陽虛或陽氣阻滯)則濕無以化，釜底無薪，則水飲蒸騰困難，而下焦虧虛，濕性下趨，形成虛濕夾雜之困。證見大便滑泄，夾有赤白黏液，赤多白少，腹痛里急，肛門灼熱，煩躁不寧，陣發(fā)潮熱，以上諸癥午后及夜間明顯，舌邊尖紅，苔白厚、苔根明顯，脈沉細(xì)。因精津液同源，皆屬于陰，故水泄愈盛則虛愈重；滋陰補(bǔ)虛則濕愈黏濁，祛濕通利又恐傷正削陰?！端貑枴づK氣法時論》曰“腎苦燥，急食辛以潤之”，張元素則在《醫(yī)學(xué)啟源》中提出“急食辛以潤之，黃柏、知母”之論。陳教授師古不泥，傳承創(chuàng)新，其經(jīng)驗方黃柏阿膠湯以滋腎潤燥為主，寓通于補(bǔ)，輔以養(yǎng)陰扶脾，脾得健運，則不祛濕而濕自可化。黃柏阿膠湯藥物組成：黃柏15 g，知母10 g，澤瀉15 g，山藥15 g，熟地黃20 g，阿膠10 g，火炭母15 g，茯苓15 g，砂仁6 g，木香5 g，炙甘草6 g。方中黃柏、知母下瀉腎中陰火而能潤燥，且有化濕之功；澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足(《藥性賦》)，山藥健脾助運，質(zhì)潤且滋脾腎之陰，二藥相伍，補(bǔ)陰而除濕；熟地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血，使陰血充足，元陽之氣自不至上脫下陷；火炭母為嶺南習(xí)用草藥，滋陰瀉火，除濕止瀉；茯苓健脾滲濕，扶正不助濕；砂仁、木香理氣醒脾，以防陰藥滋膩；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，滋腎潤燥，養(yǎng)陰扶脾，通補(bǔ)相兼，止瀉之妙存于補(bǔ)陰之中。

2.4 氣滯血瘀型，治宜調(diào)氣和血，化瘀止痢 朱丹溪言“痢赤屬血，白屬氣”，又“久病必有瘀”(《醫(yī)林改錯》)，UC遷延日久，氣滯血瘀，腸絡(luò)失和，血敗肉腐。證見下利赤白膿血，腹痛隱隱，便后痛減，便而不爽，小便澀痛不暢，舌質(zhì)紫黯、邊有瘀點，苔白，脈弦或澀。治宜調(diào)氣和血，化瘀止痢。方選自擬調(diào)氣和血湯。藥物組成：柴胡10 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，木香5 g，牡丹皮10 g，醋香附15 g，木蝴蝶10 g，海螵蛸10 g，白及15 g，花蕊石15 g。土得木則達(dá)，肝屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁，為調(diào)暢氣機(jī)之司，肝失疏泄，勢必乘土，中土一虛，運化無力，則臟腑無所稟受，百廢無所交通，氣血怫郁而為諸病。方中柴胡、白芍配伍一散一收，重在疏肝柔肝，斂陰和營；木郁不達(dá)致脾虛失運，故以白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，砂仁、木香行氣助運；牡丹皮合白芍，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；醋香附、木蝴蝶疏肝理氣，和胃止痛；海螵蛸制酸和胃固中；白及、花蕊石行氣化瘀而不傷正。諸藥合用，使氣滯得舒，血瘀得化，健運得復(fù)，共奏調(diào)氣和血、化瘀止痢之功。

2.5 風(fēng)濕熱蘊型，治宜祛風(fēng)勝濕，清熱止痢 本證是由濕熱壅滯，風(fēng)熱蓄蘊，下迫大腸所致[18]。風(fēng)濕熱下注大腸，搏結(jié)氣血，損傷腸絡(luò)，釀為膿血，而為下痢赤白，腸道氣機(jī)阻滯則腹痛、里急后重，風(fēng)熱蓄蘊下焦則肛門灼熱、瀉痢無度。舌邊尖紅，苔黃厚膩，脈浮數(shù)?！峨s病源流犀燭》云“痢之為病，由于濕熱蘊積，膠滯于腸胃中而發(fā)，宜清邪熱，導(dǎo)滯氣，行瘀血，而其病即去”，故治宜祛風(fēng)勝濕，清熱止痢。因風(fēng)濕熱壅滯下焦，若非灌腸直達(dá)病所不可，速效力捷[19]。方選自擬清腸攻毒湯灌腸。藥物組成：白頭翁30 g，馬齒莧20 g，獨活30 g，細(xì)辛20 g，黃柏20 g，忍冬藤20 g，干姜30 g，赤芍20 g。方中白頭翁、馬齒莧清熱解毒，涼血止??；獨活祛風(fēng)除濕；細(xì)辛助獨活祛濕通絡(luò)；黃柏、忍冬藤清熱通絡(luò)，助濕毒透表；赤芍除血痹，破堅積，散惡血，逐賊血，消癰腫；干姜溫中。諸藥合用，共奏祛濕解毒、清熱止痢之功。用法：每日于卯時(5:00～7:00)灌腸，患者灌腸前排空大小便，取側(cè)臥位，將灌腸管末端涂抹石蠟油后插入肛門，深度約為12 cm。取藥液100 mL，藥溫控制在37 ℃，緩慢推注藥液，結(jié)束后變換體位，使藥液與腸道充分接觸。根據(jù)子午流注原理，卯時手陽明大腸經(jīng)經(jīng)氣最旺，故藥液更易達(dá)病所[20]。

3 結(jié) 語

UC病程纏綿，易復(fù)發(fā)，單純依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難以達(dá)到滿意療效。陳教授認(rèn)為，UC之因雖有寒熱、虛實、順逆、表里之異，但終不離脾腎為本、風(fēng)濕熱瘀為標(biāo)?！端貑枴?biāo)本病傳論》云“知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行”，診病時需抓住標(biāo)本，注意后期陰虛夾濕、正虛邪戀之機(jī)，治療才能有的放矢。UC雖分5個證型，但臨床病證多雜合而至，非單一出現(xiàn)，診察時難以面面俱到，當(dāng)以主證為先，兼顧他證，證有先后，治有主次。臨證時不僅需遵循治病求本的原則，亦當(dāng)標(biāo)本兼顧，病證相合以辨，認(rèn)證之確而隨證治之，立方之巧而隨癥加減，UC方解。