黃健 郜賀 封碩 曲暢 白長川

口腔扁平苔蘚(Oral Lichen Planus，OLP)是一種常見口腔黏膜慢性炎癥性疾病，多數(shù)患者有疼痛，黏膜粗糙不適等臨床癥狀，長期糜爛病損有癌變現(xiàn)象，惡變率0.4%～2%，WHO將其列為癌前狀態(tài)的范疇。OLP的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，可能與免疫、精神、內(nèi)分泌、感染、遺傳、微循環(huán)障礙、系統(tǒng)性疾病以及口腔局部刺激等因素相關(guān)[1]。

口腔扁平苔蘚屬于中醫(yī)“口蕈”“口破”“口蘚”“口糜”等范疇，單純型OLP相似于“口蘚”“口蕈”，糜爛型OLP相似于“口破”“口糜”[2]，歷代醫(yī)家在診治本病時，不論從火熱、濕熱、瘀血、氣滯、正虛等病因辨證，從心、脾胃、肝腎等臟腑出發(fā)的臟腑辨證，抑或?qū)⒕植亢腿肀孀C相結(jié)合等的分型辨證，均有一定的臨床療效。筆者團隊治療OLP的辨證思路不局限于病因、臟腑、局部三者任何一者，而是從三焦的角度出發(fā)總攬全局，治在調(diào)暢三焦氣機，使全身氣機通暢、內(nèi)外調(diào)達(dá)，毒火、濕濁、瘀血等邪實自祛，臟腑自安，局部病灶得解，現(xiàn)將筆者團隊辨治本病的經(jīng)驗概述一二。

1 病因病機及治療概述

《證治準(zhǔn)繩》將口齒分為口、齒、唇、舌，脾開竅于口，心開竅于舌，“口者，五臟六腑所貫通也”[3]，五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)與口齒直接或間接相連，與口之各部位分別相屬?！笆?jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面……其濁氣出于胃，走唇舌而為味”[4]，由《靈樞》可知，腎脈連咽系舌本，肝經(jīng)絡(luò)脈于舌，兩頰與齒齦屬胃與大腸，任脈、督脈均上絡(luò)口腔唇舌。“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也”[5]，五臟六腑分布于三焦，三焦氣郁則臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，諸病皆生，由此可以明確口腔病變與三焦存在密切的相關(guān)性。

1.1 三焦氣郁是發(fā)病的根本

筆者團隊提出三焦氣郁是發(fā)病的根本，《傷寒論》第49條有言，“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”[6]，怫郁指代陽氣不得外越郁滯在表，故“其人煩躁”[6]，朱丹溪將怫郁進一步闡發(fā)，提出怫郁是諸病之本，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[7]，筆者團隊所言三焦氣郁與朱氏的諸病之本同義，諸氣怫郁，則氣機失調(diào)，氣郁三焦，三焦失衡，百病由生。

《外科正宗》闡明本病與思煩等不良情緒相關(guān)，“口破者，有虛火實火之分，色淡色紅之別；虛火者……此因思煩太甚，多醒少睡，虛火動而發(fā)之”[8]，七情中怒、思、悲關(guān)系與本病的關(guān)系尤為密切，“怒則氣上”“悲則氣消”“思則氣結(jié)”[9]，可直接影響三焦的氣機。

1.2 毒火、濕濁、瘀血等邪實內(nèi)聚是發(fā)病之標(biāo)

三焦氣郁，進而諸多病理產(chǎn)物內(nèi)聚，雜合致病。三焦氣郁，氣不得宣降，氣郁化火，則火熱上炎，則口腔黏膜見充血病損。如《素問·靈蘭秘典論篇》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[9]，氣郁三焦，上焦氣化不利，中焦運化失常，下焦代謝停滯，則水液代謝失常，水飲內(nèi)停，壅而化濁，上犯于口，則口腔黏膜見糜爛病損。三焦氣郁，氣血運行不暢，氣滯血瘀，黏膜失養(yǎng)，故見黏膜粗糙、角化，再者病久入絡(luò)，氣血失和，病損逐漸加重，可見白色角化斑片及黏膜瘀點、瘀斑。

1.3 病久則正虛邪實

病久則正虛邪實，引發(fā)積聚，《醫(yī)宗必讀》言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞上”[10]。在正虛的基礎(chǔ)上，血瘀、痰凝之病理產(chǎn)物聚集在臟腑、經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機運行，停滯于黏膜，形成積聚，導(dǎo)致癌變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[9]，說明癌變的發(fā)生，由于久病耗氣傷血，脾氣虧虛，加之前期治療過程中，若久用清熱解毒之品，損傷脾胃，導(dǎo)致正不勝邪，痰瘀交結(jié)，正如朱丹溪所云“痰夾瘀血遂成窠囊”[7]。

1.4 治療概述

臨床治療需要抓住基本病機，即三焦氣郁，同時要注意該病病機復(fù)雜，常合并毒火、濕濁、瘀血等邪實內(nèi)聚上犯，“治病必求于本”[9]，因此筆者團隊常以調(diào)暢三焦氣機為治療總法，輔以清熱解毒、斂瘡祛濕、活血化瘀三種治療常法，同時固護脾胃、調(diào)扶正氣，防變生他病。

1.4.1 調(diào)暢三焦氣機是治療的總法 三焦為人體水液代謝的通道，是氣機升降之所，總領(lǐng)臟腑、經(jīng)絡(luò)，治療本病，以調(diào)暢三焦氣機為治療總法。三焦屬六腑，六腑“瀉而不藏”[9]，以通為順，而六郁以氣郁為先，因此，調(diào)暢三焦氣機總領(lǐng)臟腑、經(jīng)絡(luò)，為治療總法，既調(diào)暢氣機，又可阻斷氣郁進一步的火化以及氣郁之后可能的實邪阻滯。

1.4.2 輔以清熱解毒、斂瘡祛濕、活血化瘀等常法 三焦不利，氣郁化火，須輔以清法，防止火熱久稽?！爸T痛癢瘡，皆屬于心”[9]，火有外感之火，有內(nèi)郁之火，外感之火入里變生毒火，傳變迅速，可見熱入營血之證，內(nèi)郁之火有飲食積滯、情志不暢等患者本身的體質(zhì)因素，也有外感邪氣入里所化之毒火，清熱解毒能夠除病理之壯火，為治療本病常法之一。斂瘡祛濕法適合濕濁內(nèi)阻之證，濕性重濁粘滯，對于濕濁內(nèi)阻者，不僅濕濁本身可引發(fā)本病，同時還會與其他的病理產(chǎn)物勾結(jié)，使病機復(fù)雜，病程纏綿，病變局部難以復(fù)原，對于濕濁內(nèi)阻者，斂瘡祛濕宜貫穿始終?；钛龇ㄒ嗍侵委煴静〉某７ǎ蝠鲅铚?，黏膜失養(yǎng)，是疾病繼續(xù)發(fā)展的重要病理產(chǎn)物，對于伴見瘀血者皆宜選用本法。此三者為治療本病的常法，臨證時須詳辨氣血陰陽，辨證選用。

1.4.3 固護脾胃，調(diào)扶正氣 脾胃為后天之本，氣血生化之源，口腔黏膜病變，影響食欲和消化，同時OLP被定為癌前狀態(tài)，因此，健脾助運需要貫穿本病的整個治療過程，一則治病求本，二則防止祛邪之藥進一步損傷脾胃，因此在治療過程中，應(yīng)處處顧護脾胃，調(diào)扶正氣，以防止中氣虧虛，變生惡疾。

2 調(diào)暢三焦氣機，遣方用藥靈活

2.1 合方用藥

筆者團隊借用方劑配伍中的君臣佐使理論，將處方以君方、臣方、佐方和使方的合方思路去運用和把握，執(zhí)簡馭繁。筆者團隊認(rèn)為現(xiàn)代慢性病病程久，病機復(fù)雜，運用合方可以較全面地針對多種病機，常常起到十倍的效果，這是筆者團隊的治療特色之一。對于OLP，筆者團隊善用小柴胡湯，以小柴胡湯為君方調(diào)暢三焦，正所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”[6]，根據(jù)毒火、濕濁、瘀血的不同分別選用清胃散、三仁湯以及通竅活血湯為臣方，治療過程中，宜時時固護脾胃，知守正，防生變。

2.2 引經(jīng)方藥

筆者團隊臨證善用引經(jīng)方藥和部位方藥，根據(jù)邪正交爭的病位選擇相應(yīng)病位的引經(jīng)方藥或部位用方用藥[11]。口腔黏膜與胃關(guān)系密切，清胃散是常用的部位用方，柴胡、升麻是常用的引經(jīng)藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言柴胡能“推陳致新”[12]，筆者團隊使用柴胡亦遵此義，舟楫之劑桔梗、防風(fēng)、葛根等藥可載藥上行，引諸藥達(dá)病所，亦是筆者團隊治療頭面、胸肺部等上部疾病的常用藥。

2.3 驗藥效藥

若濕熱并重、糜爛滲出嚴(yán)重者，加土茯苓、茵陳，土茯苓味平，清熱利濕，解毒鎮(zhèn)痛，茵陳味苦性寒，清熱利濕，主要走脾胃肝膽經(jīng)，兩藥配伍，以加強清熱利濕之力；創(chuàng)面糜爛較深者加兒茶，兒茶本為外用，筆者團隊將兒茶內(nèi)用，以收斂創(chuàng)面，生肌止痛；合并口臭者，脾胃有伏火，加瀉黃散以清瀉脾胃；病損角化較重，加夏枯草、生牡蠣、浙貝母，三棱、莪術(shù)等，夏枯草苦寒，清熱開郁散結(jié)，生牡蠣咸寒，軟堅育陰散結(jié)，浙貝母苦寒，解毒消腫散結(jié)，三棱苦平辛散，為血中氣藥，莪術(shù)苦辛溫香，為氣中血藥，二藥伍用，氣血雙施，化積消塊，諸藥合用以淡化或消除角化，防止惡變。黏膜充血明顯者，加生石膏、生地、蜂房、薄荷，生石膏辛甘微寒，清熱解毒，斂瘡生肌，生地味甘性寒，清熱涼血，增強免疫，抗腫瘤；蜂房性平味甘，攻毒止痛，藥理研究有較強的抗炎殺菌的作用；薄荷味辛性涼，宣散上焦之熱，藥理研究有抗菌作用，經(jīng)口腔局部可消炎、止痛。黏膜伴有褐色色素沉著或瘀點者，加丹皮、紅花等活血化瘀之品；病久不愈者，加生黃芪，生黃芪扶正益氣，走表，助病損黏膜恢復(fù)。若發(fā)生癌變或角化形成斑片較厚者，加山豆根、黃藥子，拳參，三者具有清熱解毒，有抗腫瘤作用，但不可久服、過服。

張景岳云“若思郁不解致病者，非得情舒意遂，多難取效”[13]，在治療過程中，筆者團隊時刻注意對患者進行心理疏導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識疾病，消除對癌變的恐懼心理，排除不良情緒，以達(dá)到身心共調(diào)的目的。

3 驗案舉隅

患者，男，68歲，2018年8月30日初診。主訴：口腔白斑白紋、糜爛反復(fù)發(fā)作4年，加重半年?，F(xiàn)病史：4年來因情志不暢誘因出現(xiàn)口腔黏膜糜爛、白斑、白紋，自覺疼痛，黏膜發(fā)澀，張口黏膜發(fā)緊，首診在大連市口腔醫(yī)院診，診斷為“口腔扁平苔蘚”，予漱口藥外用及白芍總苷膠囊2粒日三次口服，治療1年，療效不滿意。之后在沈陽市口腔醫(yī)院診治，予腫痛安膠囊口服及外用他克莫司軟膏涂擦，半年后黏膜糜爛好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，但角化病損無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咄Ｖ怪委熤两?。近半年，復(fù)因情志不暢，口腔黏膜反復(fù)糜爛，疼痛，嚴(yán)重影響進食，自服腫痛安膠囊，外用他克莫司軟膏2個月，無明顯好轉(zhuǎn)，遂來大連市中醫(yī)醫(yī)院門診?？滔拢嚎谇火つっ訝€、疼痛，進食加重，有明顯角化，張口黏膜發(fā)緊，納可，寐安，二便調(diào)。既往史：糖尿病病史10余年，目前空腹血糖8～9 mmol/L，未經(jīng)系統(tǒng)治療。實驗室檢查：空腹血糖9.0 mmol/L，查體：血壓：140/80 mmHg，雙頰黏膜各可見約1×1 cm2白色條紋，呈放射狀，突出于黏膜表面，基底部黏膜充血嚴(yán)重，伴輕度糜爛。下唇唇紅部有約0.38×0.5 cm2白色放射狀條紋，病損中心糜爛、有黃色滲出，伴色素沉著。舌質(zhì)淡紫，舌體胖大，苔白微膩，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：口腔扁平苔蘚。中醫(yī)診斷：口蘚，三焦氣郁、痰瘀交阻。處方：柴胡10 g、黃芩15 g、黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、薄荷(后下)10 g、姜半夏10 g、生姜10 g、杏仁15 g、白豆蔻(后下)5 g、夏枯草30 g、生薏苡仁20 g、生牡蠣(先煎)25 g、蜂房3 g、兒茶3 g、牡丹皮15 g、厚樸15 g、通草5 g。10劑，水煎服，早晚分服，并疏導(dǎo)情志、心理輔導(dǎo)。

2018年9月11日二診：癥狀較前好轉(zhuǎn)，唇及頰黏膜白色角化較前變化不明顯，充血減輕，糜爛愈合。舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方加丹參15 g，14劑，水煎服，早晚分服。

2018年10月9日三診，癥狀平穩(wěn)，病損充血進一步好轉(zhuǎn)，白色角化略突出黏膜表面，二便正常，納可，寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白有津，脈弦細(xì)。處方：上方生薏米加至50 g，加浙貝母5 g、拳參9 g、川芎15 g、紅花5 g，30劑，水煎服早晚分服。

2018年11月8日四診：癥狀平穩(wěn)，黏膜無充血,角化變淡。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：原方去兒茶、拳參，7劑水煎服早晚分服，并原方三付做水丸，20 g/次，每天三次，口服。隨訪至今，黏膜完全恢復(fù)正常。

按 該患者發(fā)病因于情志不暢，導(dǎo)致氣機紊亂，三焦氣郁，水道不利，水濕不布，蘊而化熱，上蒸于口，故見黏膜糜爛；三焦氣郁，血行不暢，瘀血內(nèi)生，黏膜失養(yǎng)，故見黏膜粗糙、白斑、白紋。方中以小柴胡湯調(diào)暢氣機，合用三仁湯健脾化濕，夏枯草、生苡仁、生牡蠣軟堅散結(jié)，蜂房、丹皮清熱涼血解毒?；颊呙訝€、充血病損短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，解決其最痛苦所在，之后根據(jù)患者病損突出黏膜表面，易發(fā)生癌變，加川芎、丹參加強活血之力；病程較長，角化病損突出黏膜表面，極易癌變，加拳參解毒散結(jié)，薏米、貝母化痰散結(jié)，共同達(dá)到淡化、消除白紋，防止癌變。隨訪至今，病情無反復(fù)。