張嘉曄 陳敏紅 葉敦敏

正常性生活、未避孕未孕1年即可診斷不孕癥。本病雖非致命性疾病，卻可造成許多家庭及個人問題，是醫(yī)學(xué)及社會的重大問題。早在20世紀末流行病學(xué)研究資料顯示女性不孕癥中輸卵管因素約占25%～35%[1], 隨著年月推移此占比逐年遞增, 輸卵管因素是不孕的最主要病因之一[2]。本文從中醫(yī)”治痿獨取陽明”論點出發(fā)探討關(guān)于輸卵管性不孕治療。

1 “痿證”與輸卵管性不孕

輸卵管炎性不孕一般由于急、慢性輸卵管炎繼發(fā)而來。以輸卵管的上皮或黏膜損傷、粘連、纖維化、管形迂曲或管壁僵直為主要病理改變[3]。目前，臨床大多通過輸卵管造影或腹腔鏡手段診斷。二者除診斷外，還有一定治療作用。子宮輸卵管造影對輸卵管產(chǎn)生機械的灌洗、沖洗滲出液，以及對于輕度阻塞或粘連有一定分離作用，此外碘劑可刺激輸卵管上皮纖毛，抑制黏膜上皮細菌等作用[4]。宮腹腔鏡手術(shù)則可行盆腔粘連松解、輸卵管逆行插管術(shù)、遠端造口術(shù)等恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)。然而，這些物理性處理，輸卵管病變復(fù)發(fā)率較高，以及其拾卵及蠕動生理功能也未能得以改善。故認為預(yù)防輸卵管粘連、阻塞、積水再次形成，恢復(fù)輸卵管良好的功能是主要治療目標。

“痿證”指臟腑內(nèi)傷，肢體筋脈失養(yǎng)，肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用，甚則肌肉萎縮或癱瘓[5]。《素問·痿論篇》中根據(jù)五臟所主，提出“皮痿”“骨痿”“筋痿”“肉痿”“脈痿”。其中關(guān)于肉痿的論述，“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋”“脾主身之肌肉……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。筆者認為所述的“肌肉”并不應(yīng)局限于四肢之肌肉，而泛指全身器官的肌肉組織，其中包括輸卵管、呼吸肌、胃黏膜等。輸卵管性不孕中輸卵管的拾卵及蠕動功能不佳等表現(xiàn)當(dāng)屬“肉痿”之范疇。

2 “取陽明”論輸卵管性不孕治療

《素問·痿論篇》提出“治痿獨取陽明”的治痿大法。筆者認為輸卵管性不孕中醫(yī)輔助治療，當(dāng)以“陽明”論治，充養(yǎng)輸卵管平滑肌，改善其蠕動收縮功能，及預(yù)防輸卵管炎性病變復(fù)發(fā)。

2.1 “取陽明”以養(yǎng)“輸卵管”之肌

足陽明經(jīng)從頭走足，與沖脈會于宗筋，又會于氣街，連帶脈，絡(luò)督脈，胃腑為氣血生化之源。陽明盛則臟腑精氣充沛，五體得養(yǎng)強??；陽明虛則五體失養(yǎng)馳縱痿軟?！瓣柮鳌睘槎鄽舛嘌?jīng)，脾與胃互為表里，皆位于中焦，聯(lián)系緊密[6]。且《素問集注·五臟生成篇》說：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”《素問·太陰陽明論篇》中云：“帝曰：脾病而四支不用何也？岐伯曰：四支皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。” 脾胃為后天之本，氣血生化之源。黃元御在《四圣心源》中言：“肌肉者，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實?！逼⑽附⊥?，方可滋生氣血，氣血旺盛才能營養(yǎng)肌肉宗筋，痿廢的肌肉功能才能得以恢復(fù)。五臟雖皆可使人痿, 但以脾胃謂之根本[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肌肉舒縮等正常生理活動主要依賴,三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)提供能量。線粒體是ATP主要生成場所。宋雅芳[8]、曾益宏[9]等實驗使用“健脾”為大法的方劑可分別改善重癥肌無力模型大鼠骨骼肌線粒體及神經(jīng)肌肉接頭處超微結(jié)構(gòu)、脾虛證大鼠線粒體腺苷三磷酸酶的活性。認為中醫(yī)“脾胃”功能與線粒體功能相似，甚至有學(xué)者認為“脾主肌肉”是通過線粒體的功能來實現(xiàn)的，“線粒體—肌肉—脾”具有相關(guān)性[10]。

輸卵管性不孕中，輸卵管病變?yōu)榕枨谎仔约膊『筮z癥其中一種表現(xiàn)。盆腔炎性疾病后遺癥的中醫(yī)病機主要為正氣已虛而余邪未盡，因先天不足或后天失調(diào)等使正本不足，經(jīng)期、產(chǎn)后邪氣趁虛而入，致生血瘀、痰濕等邪實。其中輸卵管阻塞、積水、粘連等為其邪實之表現(xiàn)，筆者認為輸卵管造影或?qū)m腹腔鏡手術(shù)等通過各種手段暫祛“邪實”，而輸卵管的拾卵及蠕動功能不佳等“肉痿”之象則為正虛之表現(xiàn)，則需靠中醫(yī)藥調(diào)護恢復(fù)。如前述“取陽明”以養(yǎng)肌肉，顧護后天之本可促進輸卵管平滑肌功能恢復(fù)。

2.2 輸卵管之“痿”取陽明非“補”陽明

“治痿獨取陽明”中用“取”而非“補”，可見古代醫(yī)者用字之精煉。張介眉教授認為“取陽明”非單獨“補陽明”[11]，《質(zhì)疑錄·論瀉南補北不可以治痿取陽明》提出：“陽明之邪熱，原是肺熱中傳來，故治痿獨取陽明者，非補陽明也，治陽明之火邪，毋使干于氣血之中，則濕熱清而筋骨強，筋骨強而足痿以起”。明代醫(yī)家馬蒔的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微·痿論》：“獨取陽明，又必兼取所受病之經(jīng)，假如治筋痿者，合胃與肝而治之，補陽明之滎穴內(nèi)庭，肝之滎穴行間，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太沖。調(diào)其虛實，虛則補之，實則瀉之; 和其逆順，補則逆取，瀉則順取，則病已矣”[12]。魯寧等[13]認為當(dāng)脾虛兼有邪實，補運脾胃以資氣血之源，清胃火以肅肺氣之熱，滋胃津以潤五臟氣之燥，祛濕熱以防下?lián)p肝腎，并非一味言補也。

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上有許多疾病可歸于“痿證”范疇，然而“陽明”之為病，當(dāng)分虛實。當(dāng)代多位名老中醫(yī)鄧鐵濤[14]、裘昌林[15]、況時祥[16]、張靜生[17]等以益氣健脾為法治療重癥肌無力，同時重視祛除因氣虛所致瘀血、痰濕等邪實堆積。在輸卵管性不孕中，若因經(jīng)期、產(chǎn)后邪入血室，或久居濕地，或人流清宮等術(shù)后損傷瘀血停留等，可致輸卵管阻塞、粘連、積水形成；再者濕、熱、毒、瘀之實邪阻遏脾胃氣機升降，水谷精微濡養(yǎng)肌肉受阻，可發(fā)展輸卵管平滑肌之“肉痿”。以上虛實夾雜之際，單補陽明實為抱薪救火，適得其反。

輸卵管性不孕本身存在血瘀、痰濕等“邪實”，輸卵管造影或腹腔鏡手術(shù)等通過物理性手段雖一定程度減輕“邪實”，但其潛在術(shù)后“復(fù)發(fā)”可能。痰濕、血瘀膠結(jié)，可使氣機不利，難以濡養(yǎng)肌肉，加重輸卵管“肉痿”之病情，治療當(dāng)兼顧祛除瘀血、痰濕堆積，并非單一“補”陽明。

2.3 孕育之取陽明并非“獨”取陽明

“五臟使人痿”，《素問·痿論篇》在痿證病機論述中，著重強調(diào)“肺熱葉焦”，而論其治法時則強調(diào)“獨取陽明”?？赡芊沃鳉?，五臟精氣津液有賴肺之宣布，五體方得濡養(yǎng)。亦可能因為古代以肺熱葉焦型痿證多見?！叭￡柮鳌币蚱錇楹筇熘?，受納水谷精微、化生氣血津液有助于濡養(yǎng)臟腑；亦可利于解化“肺熱葉焦”的問題，取“培土生金”之意。故病機與治法著重不同并不矛盾，治療上既重視陽明，也兼顧調(diào)虛實和逆順，體現(xiàn)中醫(yī)疾病治療辨證論治的宗旨。

回歸本病治療，中醫(yī)理論當(dāng)中認為孕育主要在于男精壯、女經(jīng)調(diào)、胞絡(luò)通。其中“女經(jīng)調(diào)”，乃為《素問·上古天真論篇》所述之“腎氣盛” “天癸至” “任通沖盛”“月事以時下”的表現(xiàn)，也為是“有子”的先決條件。所謂“腎藏精，主生殖”，故在不孕癥治療中，顧護腎氣尤為重要。王健教授等認為痿證治療應(yīng)脾腎同治，除健后天之脾，勿忘補先天之本腎[18]。另外不孕癥診療，一般可能經(jīng)歷監(jiān)測排卵、輸卵管造影、宮腹腔鏡手術(shù)、輔助生育等。因治時間日久，也因社會、家庭因素等多方面因素，多有焦慮、抑郁情緒。“婦人有懷抱素惡不能生育者……其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精既到門，亦不得其門而入矣”。故治療中不可忘卻“疏肝解郁”。再者，氣虛進一步發(fā)展可為陽虛，表現(xiàn)為脾陽不足。脾陽不足則痰濕難化，血寒血脈凝滯血瘀更甚。故在疾病治療中，適當(dāng)加以溫經(jīng)通絡(luò)，使痰飲得以溫化，脈絡(luò)血瘀自消，潛在積水、粘連可望減輕。故在輸卵管性不孕術(shù)后治療中，“獨取陽明”中“獨”非單獨，僅僅強調(diào)“陽明”在痿證治療中的重要作用。同時，需顧護腎氣，調(diào)理沖任，疏肝解郁，方可促進攝精成孕。

3 “治痿獨取陽明” 論治輸卵管性不孕

中醫(yī)理論中孕育的三要素：男精壯、女經(jīng)調(diào)、胞絡(luò)通。筆者認為“胞絡(luò)”應(yīng)涵蓋整個盆腔環(huán)境?！鞍j(luò)通”指子宮、輸卵管、卵巢結(jié)構(gòu)性及功能性的正常。故本文主要論述輸卵管性不孕正是“胞絡(luò)不通”的范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分小捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷之氣，氣日以衰，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，陽明之不足，后天失養(yǎng)，輸卵管平滑肌螺動收縮功能，及其拾卵、運送孕卵功能不得以恢復(fù)，胞絡(luò)瘀阻不通，精血難以匯合，不孕終不得治，亦或釀成異位妊娠。

3.1 “取陽明”之理論方藥

針對輸卵管性不孕自擬方[19]：黃芪、五指毛桃、桂枝、桑寄生、毛冬青、丹參、香附、甘草。血瘀偏重予加：王不留行、荔枝核；痰濕偏重予加：茯苓、蒼術(shù)。其中重用黃芪、五指毛桃大補脾氣?！侗静菡x》云：“黃芪補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其力直達人之皮膚肌肉——最為神劑?！秉S芪歸脾、肺經(jīng)，可用于補脾、胃、肺之氣，既補后天之本以助氣血之生化，又利肺氣以助精氣津液之宣布；五指毛桃又稱“南芪”，功效同黃芪，但其汁多味厚，較黃芪溫和，補而不燥，正合“少火生氣”之意，尤其適合嶺南地區(qū)使用，兩者相配，鄧鐵濤認為健脾強肌之力可倍增。重視補“陽明”之余，配合桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，氣得陽助而生化無窮，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝有擴張血管，促進血液循環(huán)的作用，這利于炎癥吸收改善宮腔及盆腔環(huán)境、輸卵管肌肉蠕動收縮功能恢復(fù)。輔以桑寄生，寄生之物，根不著土，善吸空氣中氣化之物，補腎養(yǎng)血，腎氣充盛，沖任得固，則月經(jīng)自調(diào)，任通沖盛，利于卵子質(zhì)量的提高。酌予香附，取其為疏肝理氣解郁之要藥。本病虛實夾雜，毛冬青、丹參、香附，三藥共湊理氣活血之效，有改善微循環(huán)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示三者均有抗炎、抑菌作用[20-22]。王不留行、荔枝核、蒼術(shù)、茯苓理氣化痰祛瘀之品。甘草益氣補中，調(diào)和諸藥。

3.2 自然生育治療

本方應(yīng)用于腹腔鏡診斷的輸卵管性不孕患者，觀察治療6個月，總體自然妊娠率33.33%，均為宮內(nèi)妊娠。未受孕成功14例患者服藥治療6個月后行陰式子宮附件超檢查，均未見輸卵管積水的聲像?？紤]與本方有益于恢復(fù)輸卵管平滑肌功能，改善盆腔微循環(huán)，預(yù)防積水、粘連復(fù)發(fā)有關(guān)。全方兼有通胞絡(luò)、調(diào)經(jīng)血之用，故而有子。

3.3 輔助生育治療

輸卵管疏通術(shù)后6個月妊娠率進入平臺期，專家共識認為術(shù)后6個月未孕推薦行胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET))等協(xié)助受孕[23]。研究指出B超下可見輸卵管積水者比未見積水者胚胎移植術(shù)后妊娠率下降顯著[24]?？赡芘c輸卵管積水的機械沖刷作用、對子宮內(nèi)膜容受性影響及對胚胎的毒性作用有關(guān)[2]。Chu J等[25]分析顯示輸卵管遠端梗阻術(shù)后IVF-ET總?cè)焉锫始s25%～29%、異位妊娠率約9%～11%。近端梗阻術(shù)后IVF-ET的總?cè)焉锫始s25%～30%、異位妊娠率約3%～5%[23]。而上述觀察病例中未成功受孕14例患者，其中5例服藥治療6個月，行IVF-ET，均受孕成功，均為宮內(nèi)妊娠?？紤]與本方治療6月后輸卵管積水等病變復(fù)發(fā)較少，進而對子宮內(nèi)膜容受性等的影響減低，以及健脾補腎、溫經(jīng)養(yǎng)血之藥味使得任通沖盛，卵子質(zhì)量較好有關(guān)。但因病例數(shù)較少，未能體現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，有待日后進一步大樣本研究。

4 結(jié)語

《醫(yī)宗金鑒》有“陽明無病不成痿”之說，以“痿證”論輸卵管性不孕，可將“治痿獨取陽明”作為其治療辨證論治的一項基本法則，但也應(yīng)注意氣血臟腑虛實之變化，要以治“陽明”為中心，“取陽明”非“補陽明”，亦不單“取陽明”，同時兼顧溫經(jīng)、補腎、疏肝、祛濕、化瘀。此理論適用于輸卵管性不孕自然生育及輔助生育治療中。然而目前關(guān)于治療對輸卵管生理、病理調(diào)節(jié)機制尚未形成比較完備的理論，日后在治療對輸卵管微環(huán)境調(diào)節(jié)方面可有較大可探索和研究空間。