朱玉華鄭雪麗塞娜劉達(dá)韓維舉*

1中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部(北京100853)

2中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(三亞572013)

3國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京100853)

4聾病教育部重點實驗室(北京100853)

5聾病防治北京市重點實驗室(北京100853)

6河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院(甘肅734000)

貝爾面癱也稱為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，為急性發(fā)作的、特發(fā)性的腦神經(jīng)單神經(jīng)病變，是周圍性面癱最常見的病因，其被定義為不明原因的、72小時內(nèi)發(fā)生的急性單側(cè)面神經(jīng)麻痹，需要排除其他導(dǎo)致面癱的原因[1]。國外報道發(fā)病率（11.5-53.3）/10萬人[2]，任何年齡均可發(fā)病，左右側(cè)別、男女性別分布均等，沒有季節(jié)差異。該病確切病因未明，可能原因包括寒冷刺激/神經(jīng)血管缺血、病毒感染/再激活、面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常等。雖然本病整體預(yù)后較好，然而，因面神經(jīng)功能的重要性，面神經(jīng)功能不恢復(fù)或恢復(fù)不完全都將給患者帶來巨大社會和心理壓力，嚴(yán)重影響社交活動及生活質(zhì)量，而面癱后遺癥的發(fā)生會造成長期影響。因此，如何進(jìn)一步提高貝爾面癱的有效治愈率具有重要意義。

多年來，不同國家及學(xué)者針對貝爾面癱診療方案部分獲得共識[1-3]：（1）皮質(zhì)類固醇激素可以改善貝爾面癱患者癥狀，是首選的治療方法，發(fā)病后盡早給予激素治療將有效提高貝爾面癱的治愈率（72小時內(nèi)）；（2）抗病毒藥物作用有限，不推薦單獨應(yīng)用，與類固醇激素聯(lián)合使用可改善癥狀嚴(yán)重患者的預(yù)后；（3）針對首次發(fā)作的特發(fā)性周圍性面癱，不推薦常規(guī)進(jìn)行臨床檢驗及影像學(xué)檢查。在臨床實踐中，貝爾面癱患者常常就診于不同學(xué)科（耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、理療科、康復(fù)科、針灸科等），診療方案在不同學(xué)科乃至相同學(xué)科中也存在差異[4]。本文針對貝爾面癱的國內(nèi)外研究進(jìn)展及診治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以提高貝爾面癱診療水平及完善診療規(guī)范。

1 病因和發(fā)病機(jī)理

迄今為止，貝爾面癱確切病因尚不明確。其發(fā)病機(jī)理存在較多假說，如病毒感染/再感染學(xué)說、神經(jīng)缺血學(xué)說、免疫缺陷學(xué)說等[5]。

1972年，首次提出單純皰疹病毒（Herpessimplex virus，HSV）感染可能是導(dǎo)致貝爾面癱的原因[6]，正常情況下HSV潛伏于神經(jīng)元，當(dāng)機(jī)體受到損傷或代謝發(fā)生變化時，病毒再度活化復(fù)制，導(dǎo)致神經(jīng)水腫等一系列病理改變，從而導(dǎo)致面癱。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，之后大量臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果支持了貝爾面癱病毒感染/再激活學(xué)說。在國內(nèi),有學(xué)者在動物面神經(jīng)耳后分支接種Ⅰ型HSV，成功復(fù)制了HSV誘發(fā)面神經(jīng)炎動物模型[7,8]。

另一種觀點是微循環(huán)障礙/神經(jīng)缺血學(xué)說[9]。各種刺激因素，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣收縮，致使神經(jīng)缺血、水腫、受壓，從而導(dǎo)致面癱。臨床上在對貝爾面癱患者進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)時，也觀察到面神經(jīng)腫脹,從而推測水腫可由繼發(fā)性缺血和炎癥引起[10]。另外，大氣壓力和環(huán)境溫度的急劇變化可能是風(fēng)險因素之一[11]，部分貝爾面癱在受寒冷和涼風(fēng)刺激后發(fā)病[12]。

近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)不同在貝爾面癱的發(fā)病中可能發(fā)揮一定作用。一項貝爾面癱患者隊列研究中，利用顱腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)貝爾面癱側(cè)面神經(jīng)在莖突孔外的位置比對側(cè)更淺[13]。另一項研究利用磁共振成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，貝爾面癱患側(cè)面神經(jīng)和內(nèi)聽道的截斷面積與健側(cè)存在差異，提示解剖學(xué)差異可能致使貝爾面癱發(fā)病風(fēng)險不同[14]。

以上病因?qū)W研究提示，貝爾面癱病史采集中需要關(guān)注是否有病毒感染（流感等）、環(huán)境溫度急劇變化等情況，通過顳骨CT和/或顱腦增強MRI檢測等檢查明確解剖差異也可能是研究關(guān)注點之一。

2 貝爾面癱的臨床評估及診斷

2.1 臨床特點

貝爾面癱急性起病，伴隨面神經(jīng)功能減弱，在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重，3天內(nèi)（＜72小時）可發(fā)展為完全性面癱。60%的病人會有外耳道或耳后疼痛。25%患者疼痛先于運動無力，部分病人存在面部麻木感。此外，面神經(jīng)的其他功能也可受到影響，包括聽覺過敏、口干、味覺障礙、眼干和鼻干等。

需要與貝爾面癱進(jìn)行鑒別診斷的病變較多，首先要排除中樞性面癱，和其它影響面神經(jīng)功能的傳染性疾病、炎癥、腫瘤、外傷、先天性病變等?？梢酝ㄟ^病史采集和體格檢查等進(jìn)行鑒別，例如：漸進(jìn)性（＞72小時）發(fā)生的面神經(jīng)麻痹應(yīng)排除可引起神經(jīng)外在壓迫的病變，如膽脂瘤或面神經(jīng)腫瘤、顱底或腮腺腫瘤等。3個月內(nèi)沒有任何恢復(fù)跡象的貝爾面癱的診斷需要提出質(zhì)疑，因為大部分貝爾面癱病例都會在這個時間內(nèi)顯示部分功能恢復(fù)，未恢復(fù)患者需要進(jìn)行影像檢查排除占位性病變。既往有惡性腫瘤病史的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查，以除外惡性腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 面癱評價體系

面神經(jīng)功能評價方體系的建立（包括靜態(tài)外觀像、動態(tài)影像資料收集和客觀評估量表）有助于包括貝爾面癱在內(nèi)的面神經(jīng)疾病的病情評價及治療效果評估[15]。

外觀像采集包括患者靜止?fàn)顟B(tài)及抬眉、閉目、鼓腮、示齒、噘嘴等動作時的外觀，以此分別評估不同面神經(jīng)分支的功能。采集動態(tài)視頻可直觀地觀察患者靜止及動態(tài)時面部的對稱性及聯(lián)帶運動。常用的面神經(jīng)功能評估量表包括House-Brackmann(HB)量表、面神經(jīng)評分系統(tǒng)2.0(FNGS 2.0)和Sunnybrook面部分級系統(tǒng)等，每種量表有其自身特點，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而HB量表因簡便易用而采用較多。近期，一項研究分析了貝爾面癱患者HB量表與面神經(jīng)評分系統(tǒng)2.0(FNGS 2.0)的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示FNGS 2.0與HB分級基本一致[16]。但有人質(zhì)疑將面神經(jīng)麻痹程度與聯(lián)動程度結(jié)合成一個單一的量表評估是不合適的，建議使用兩個獨立的量表系統(tǒng)進(jìn)行評價：一個用于自主面部運動，另一個用于無意識的聯(lián)動運動[17]。

近年來，國內(nèi)學(xué)者們陸續(xù)報道了面神經(jīng)功能的客觀評價方法和體系。2014年，王德生報道了一種新的、客觀評價面神經(jīng)運動功能的方法即面部運動錄像分析法[18]。2016年，趙楊報道了一項面部三維運動定量分析系統(tǒng)的研制及面部三維測量指標(biāo)研究[19]。2019年，馮佳玲以基于計算機(jī)視覺的面癱客觀評價方法為切入點，綜述和介紹了4種常見的評價方法：特征點分析法、局部區(qū)域分析法、表情分析法和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析法[20]，以上方法如能進(jìn)一步在臨床中實施和應(yīng)用將有效提高我國面癱精準(zhǔn)診療水平。

2.3 電生理檢查

電生理檢查為評估神經(jīng)功能提供了一種客觀手段，對貝爾面癱的預(yù)后評估和手術(shù)治療方案的制定具有重要指導(dǎo)意義。其中，面神經(jīng)電圖（ENoG）和面肌電圖（EMG）是目前主要應(yīng)用的兩種電生理檢查[21,22]。

ENoG檢查使用電極刺激面神經(jīng)主干，引起面肌全面收縮，表面電極記錄面部表情肌收縮時的復(fù)合動作電位（compoundactionpotentials,CAP），比較健側(cè)和患側(cè)的CAP，根據(jù)其差值的百分?jǐn)?shù)評估神經(jīng)受損程度。雖然這項檢查受到神經(jīng)受損后時間的限制，但目前仍然被認(rèn)為是直接準(zhǔn)確評價面神經(jīng)受損程度的方法。在發(fā)病后4-14天[21,22]行ENoG檢查對于判斷預(yù)后及是否選擇手術(shù)減壓具有重要意義，面神經(jīng)變性超過90%意味著恢復(fù)差，需要早期面神經(jīng)探查減壓手術(shù)[5]。

近期，有新的研究顯示ENoG面神經(jīng)變性＞90%的患者具有更高的異常再生和嚴(yán)重“聯(lián)帶運動”風(fēng)險[23]；面癱發(fā)病后10-14天的ENoG是12個月后面肌聯(lián)動發(fā)展的預(yù)測因素之一[24]；有學(xué)者還提出額肌面神經(jīng)退變率是判斷急性面癱恢復(fù)的敏感預(yù)后指標(biāo)，可為臨床提供有效的治療策略[25]。

EMG是另一項有效評估指標(biāo)。面癱發(fā)生1周內(nèi)，在自發(fā)的面部收縮過程中，EMG檢測中有動作單元電位的存在，提示運動軸突完整；在完全性面癱發(fā)生后4-14天行ENoG檢查，如果面神經(jīng)變性超過90%，且EMG檢測中運動單元電位消失意味著恢復(fù)差，需要早期面神經(jīng)探查減壓手術(shù)[21,22]。面癱發(fā)生14天以上，EMG具有較高的預(yù)后評估價值，如出現(xiàn)多相運動單元電位，提示神經(jīng)有再生，運動單元和纖顫電位的出現(xiàn)，提示神經(jīng)有部分變性[5]。

2.4 化驗檢查

現(xiàn)有指南中，貝爾面癱不推薦進(jìn)行實驗室檢測[1]。然而，隨著研究的不斷深入，近年來，部分研究學(xué)者逐漸關(guān)注并進(jìn)行了化驗指標(biāo)與貝爾面癱預(yù)后關(guān)系的研究。炎癥是貝爾面癱的主要的病理特征，因此已有多項研究分析了炎癥細(xì)胞與貝爾面癱預(yù)后的關(guān)系。系列研究顯示：貝爾面癱患者的C-反應(yīng)蛋白與白蛋白比值、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（NLR）升高與預(yù)后不良有關(guān)，C-反應(yīng)蛋白與白蛋白的比值可能是貝爾面癱患者預(yù)后不良最重要的指標(biāo)[26]，NLR值與面癱預(yù)后呈正相關(guān)，貝爾面癱NLR值升高預(yù)示面癱預(yù)后可能較差[27]，NLR被發(fā)現(xiàn)是一個有用的預(yù)測貝爾面癱預(yù)后的指標(biāo)[28]。另外，研究顯示血清中丙二醛、谷胱甘肽、過氧化氫酶和超氧化物歧化酶的水平可以作為貝爾面癱診斷和隨訪的生物標(biāo)志物[29]。研究學(xué)者也探討了紅細(xì)胞分布寬度（RDW）值與貝爾面癱患者預(yù)后之間的關(guān)系，初步提出RDW可以預(yù)測年齡在50歲以下的貝爾面癱患者的康復(fù)情況，通過進(jìn)一步研究有望闡明潛在的病理生理機(jī)制[30]。

2.5 影像學(xué)檢查

對于新發(fā)的貝爾面癱不常規(guī)推薦進(jìn)行影像學(xué)檢查。然而針對特殊情況，如復(fù)發(fā)性面神經(jīng)麻痹、孤立性面神經(jīng)分支的麻痹、合并其他腦神經(jīng)功能異常，或治療3個月左右無任何恢復(fù)跡象的面神經(jīng)麻痹等，可行影像學(xué)檢查（顳骨CT或增強顱腦核磁）。貝爾面癱大部分患者（約70%）分別于發(fā)病后2-3周開始有面神經(jīng)功能的部分恢復(fù)，至4-6個月將完全恢復(fù)功能，少數(shù)患者將出現(xiàn)永久性部分性麻痹。如果貝爾面癱患者在治療后3個月左右，仍然沒有表現(xiàn)出任何恢復(fù)跡象，那么對貝爾面癱的初步診斷應(yīng)該提出質(zhì)疑，可進(jìn)行影像學(xué)檢查排除其他病變導(dǎo)致的周圍性面癱。高分辨顳骨CT可顯示面神經(jīng)骨管，在評價顳骨外傷、評估顳骨內(nèi)面神經(jīng)病變時，可作為影像檢查的首選。磁共振成像（MRI）是最敏感的顯示軟組織病變的成像方式，除醫(yī)學(xué)禁忌外，MRI應(yīng)采用釓增強?；颊甙l(fā)病后9-23d的增強MRI檢查可證實面神經(jīng)缺血、水腫，然而面神經(jīng)強化程度與嚴(yán)重程度無關(guān)。

3 貝爾面癱的治療

3.1 早期、足量激素治療

迄今為止，貝爾面癱的不同指南及相關(guān)研究強烈推薦早期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素，類固醇的抗炎作用可以減少貝爾面癱面神經(jīng)腫脹，從而改善面癱功能恢復(fù)。貝爾面癱激素治療的具體時間窗還不完全明確，多項指南推薦在癥狀出現(xiàn)后72小時內(nèi)給予治療。一項隨機(jī)對照試驗表明，與不使用強的松相比，在發(fā)生麻痹后48小時內(nèi)使用強的松治療可顯著提高完全恢復(fù)率和減少聯(lián)動[31]。因此，除消化性潰瘍、孕婦和糖尿病等激素使用禁忌癥外，激素治療越早，獲益越多。

激素治療的劑量：以強的松為例，通常用藥劑量1 mg/kg體重/d（體重超過60Kg者，最大劑量每人每日不超過80mg），持續(xù)5至10天，隨后逐漸減少至停用，總的用藥時間不超過14天。必須警惕激素的副作用，所有患者都應(yīng)仔細(xì)咨詢及預(yù)防與口服類固醇激素治療相關(guān)的潛在副作用和風(fēng)險，包括情緒變化、胃腸刺激和消化道出血、青光眼和股骨頭缺血性壞死等。

為了提高貝爾面癱的治愈率，近期發(fā)表了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究，該研究比較了高劑量皮質(zhì)激素（初始強的松每日100 mg或以上）和標(biāo)準(zhǔn)劑量皮質(zhì)激素（初始強的松50-60 mg）治療貝爾面癱的療效和安全性，在納入的研究方案中，高劑量糖皮質(zhì)激素方案的初始劑量為每日120 mg至200 mg。與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比，高劑量組發(fā)病6個月的未恢復(fù)比率顯著降低，兩組患者均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。然而，考慮到皮質(zhì)類固醇的副作用，具體用量需進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行評估[32]。

3.2 聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物

抗病毒藥物在貝爾面癱治療中的作用仍存在爭議，其益處尚未得到證實[33]。盡管單純皰疹病毒的感染/再激活被認(rèn)為在貝爾面癱疾病發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，但尚未發(fā)現(xiàn)抗病毒單一療法對貝爾面癱有任何額外益處，僅在疾病發(fā)生早期結(jié)合類固醇激素共同使用有較好療效[34]。因此，相關(guān)指南建議在完全性面癱患者早期與激素聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨使用或在不完全面癱中應(yīng)用。針對出現(xiàn)癥狀超過72小時或一周后的患者，抗病毒藥物的應(yīng)用情況尚無相關(guān)研究及報道。

3.3 手術(shù)治療

多年來，對貝爾面癱患者進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)一直存在較多爭議[35]。隨著相關(guān)研究的深入，部分學(xué)者認(rèn)為，針對面癱沒有恢復(fù)或者恢復(fù)情況不良的面癱，可能是由于神經(jīng)繼發(fā)性缺血導(dǎo)致面神經(jīng)鞘增厚，形成纖維帶或纖維束，從而造成神經(jīng)的絞窄和壓迫，妨礙其恢復(fù)，在這種情況下，結(jié)合積極藥物治療同時，進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)是改善面癱的有效方法[36]，以上觀點近期獲得了多項研究支持。其中，一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析比較了面神經(jīng)減壓術(shù)和保守治療貝爾面癱的療效，結(jié)果顯示減壓術(shù)組的完全恢復(fù)率明顯高于對照組，在亞組分析中，手術(shù)時機(jī)和手術(shù)入路對恢復(fù)影響無明顯差異。以上結(jié)果表明對于面神經(jīng)功能改善不明顯的貝爾面癱患者，面神經(jīng)減壓術(shù)是一種可行的治療選擇[37]。

面神經(jīng)減壓手術(shù)指證、時機(jī)和減壓范圍是目前重度貝爾面癱患者是否會從手術(shù)中獲益的關(guān)鍵問題。目前較公認(rèn)的手術(shù)指證為：完全性面神經(jīng)麻痹患者（H-BⅥ級），發(fā)病4-14天內(nèi)ENoG顯示神經(jīng)變性≥90%，EMG顯示無自發(fā)運動單元電位[21,22]，在此類患者中進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)可使患者從中受益。有關(guān)面神經(jīng)減壓手術(shù)的時間窗，通常建議在面神經(jīng)麻痹發(fā)作后2周內(nèi)進(jìn)行。然而，在臨床實際工作中，具有手術(shù)適應(yīng)證患者因為不同原因，無法在2周內(nèi)及時手術(shù)。針對此部分患者，癥狀發(fā)生后90天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療仍可能獲益[38-40]，而病程超過3個月的患者，以上研究尚未顯示出明顯改善效果。

具體手術(shù)方式也存在爭議。目前主要手術(shù)入路包括經(jīng)顱中窩入路和經(jīng)乳突迷路上入路兩種方式。1972年，F(xiàn)isch報告了94%貝爾面癱患者面神經(jīng)水腫部位主要在膝狀神經(jīng)節(jié)[41]，這些患者接受了顱中窩入路的面神經(jīng)減壓術(shù)，其面神經(jīng)功能恢復(fù)較對照組好，以上研究結(jié)果逐步被后續(xù)研究所證實，面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及迷路段成為貝爾麻痹手術(shù)減壓的重點，從而提倡選擇顱中窩入路進(jìn)行貝爾面癱的面神經(jīng)減壓手術(shù)，此方式被大部分學(xué)者認(rèn)可及采納。

盡管顱中窩入路在暴露面神經(jīng)迷路段和膝狀神經(jīng)節(jié)段極具優(yōu)勢，然而，顱中窩入路面神經(jīng)探查減壓術(shù)屬于開顱手術(shù)，有發(fā)生硬膜外出血等顱內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險，對臨床醫(yī)師的手術(shù)技能要求較高，較難被患者接受。因此，一些醫(yī)師們逐漸開展了經(jīng)乳突-迷路上入路方式進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)，此術(shù)式無需抬起和壓迫顳葉，可以避免顱內(nèi)并發(fā)癥，減壓范圍也可以達(dá)到面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)周圍，臨床觀察證實其也可取得好的療效[42]。同時，Lee的研究也顯示，手術(shù)入路對貝爾面癱患者恢復(fù)無明顯差異影響[37]。因此，經(jīng)乳突-迷路上入路方式進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)也是貝爾面癱減壓手術(shù)的一種選擇。

3.4 物理治療/康復(fù)治療

迄今為止，按摩、針灸和電刺激等物理治療或康復(fù)治療，廣泛應(yīng)用于貝爾面癱治療過程中[43]，然而針對不同治療方法的療效，目前仍存在爭議。多項臨床研究探討針灸等物理/康復(fù)治療對貝爾面癱療效的影響，部分研究顯示物理/康復(fù)治療對患者的面癱恢復(fù)有積極作用，可提高貝爾面癱的面肌運動功能[44,45]，但缺乏規(guī)范的對照研究，其療效也被質(zhì)疑。也有研究顯示早期針灸治療是貝爾面癱治療效果的不良因素[46]，這些療法的真正好處和有效性還有待進(jìn)一步證實，物理治療/康復(fù)治療的介入時機(jī)和有效性仍是亟待明確的問題之一。

4 療效及預(yù)后分析

所有急性面癱患者應(yīng)在發(fā)病后的前幾周內(nèi)密切隨訪。大多數(shù)貝爾面癱患者在出現(xiàn)癥狀后2至3周內(nèi)出現(xiàn)一些恢復(fù)，在4至6個月內(nèi)完全恢復(fù)。面神經(jīng)不完全麻痹和面癱早期恢復(fù)是貝爾面癱預(yù)后良好的主要因素，較早開始恢復(fù)、年齡小、沒有耳后疼痛的病人恢復(fù)程度較高。完全性面神經(jīng)麻痹患者，發(fā)病4-14天內(nèi)電生理檢查，如果ENoG顯示神經(jīng)變性≥90%，EMG顯示無自發(fā)運動單元電位，應(yīng)及時行面神經(jīng)探查減壓術(shù)。任何患有急性單側(cè)面癱的患者，在3個月的內(nèi)無任何恢復(fù)跡象，應(yīng)進(jìn)一步排除其他病因。面部功能障礙對患者情緒和心理的影響不可低估，應(yīng)為這些病人提供適當(dāng)?shù)男睦碜稍兒椭С帧?/p>