董文博 倪金霞 安慧妍

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficient，POI) 是指女性在40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，伴高促性腺激素和低雌激素水平為特征的卵巢功能衰退，臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，常伴潮熱汗出、煩躁失眠、陰道干澀等低雌激素水平的癥狀[1]。近年來，隨著女性生活壓力的增大，POI的發(fā)病率在上升的同時(shí)，逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)女性的生活質(zhì)量、生育能力及預(yù)期壽命產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。目前，針對(duì)POI的治療，臨床以激素補(bǔ)充治療為主，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期使用易增加子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)及其他不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者依從性差[3-4]。

“亢害承制”是人體維持動(dòng)態(tài)平衡的內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制，其在五行、陰陽(yáng)乃至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中均有體現(xiàn)，一旦亢而失制，人體正常的平衡被破壞，則會(huì)“生化大病”。臨床POI患者由于卵泡數(shù)目急劇減少，卵巢分泌雌激素(estradiol，E2)減少，造成對(duì)垂體促性腺激素的抑制減弱，血清促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平升高，恰恰體現(xiàn)了“亢則害，承乃制”。而針灸是中醫(yī)的一種特色療法，重視從五臟六腑陰陽(yáng)平衡的整體視角認(rèn)識(shí)疾病，在治療和防治POI方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，本文將從“亢害承制”理論出發(fā)對(duì)POI的病因病機(jī)進(jìn)行分析論治。

1 “亢害承制”的涵義

“亢害承制”最早見于《素問·六微旨大論篇》，即“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”[5]，這是六氣運(yùn)動(dòng)變化的普遍規(guī)律，體現(xiàn)了運(yùn)氣學(xué)說中的五行生克制化。六氣主位之下各有一氣承之，以維持六氣之間的相互制約，若一氣過亢而無制，就會(huì)破壞六氣運(yùn)動(dòng)變化的平衡，引起災(zāi)變。后世醫(yī)家不斷地研究完善該理論，用其解釋自然現(xiàn)象和人的生理現(xiàn)象、病理機(jī)制，并用其指導(dǎo)治病原則。王冰最早從自然現(xiàn)象解釋“亢害承制”，提出：“熱盛水承，條蔓柔弱，湊潤(rùn)衍溢，水象可見……君火之位，大熱不行，蓋為陰精制承其下也?！盵5]元代王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》將“承制”之道引申至人體，與五臟相聯(lián)系，提出“亢則害，承乃制之道……求之于人，則五臟更相平”，以“有制之?！奔啊盁o制之變”概括人體的生理病理[6]。在臨床診療方面，虞摶依據(jù)“亢害承制”理論提出“一元、六元說與子來救母”的觀點(diǎn)[7]。李中梓運(yùn)用“亢害承制”制定了臟腑盛衰病證的治療原則，強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)“資取化源”“求其本”，治虛證，主要“補(bǔ)其母”；治實(shí)證，應(yīng)“平其所復(fù)， 扶其不勝”[8]。周慎齋認(rèn)為“火亢、水亢、木亢、金亢，一有所亢，皆不能無累于脾”，重視從脾土出發(fā)考慮其他五臟疾病[9]。

綜上可知，自然界萬物的平衡以及機(jī)體正常的生理活動(dòng)都是在五行生克制化的規(guī)律下進(jìn)行的。五行之間既相互滋生，又相互制約，可相互影響，因此“亢害承制”并不限定于五行相生相克的一般規(guī)律，一旦人體某個(gè)臟腑發(fā)生病變，承制關(guān)系被打破，人體正常的平衡被破壞，則會(huì)“生化大病”。

2 從“亢害承制”的角度探討POI的中醫(yī)病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)可將POI歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“閉經(jīng)”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄把荨钡炔∽C范疇。其中《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》中有關(guān)“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡恼撌鲎钯N近POI的臨床特點(diǎn)，傅山提出本病的病機(jī)是腎水虧虛，復(fù)加心肝脾郁閉，五行失制，以致腎精生成和轉(zhuǎn)化受到影響，經(jīng)水?dāng)嘟^[10]。從“亢害承制”的角度來看，腎水虧虛必然會(huì)導(dǎo)致“承制不及”，影響血海盈滿；心肝脾氣郁、化火，“亢而為害”，一方面會(huì)使胞脈閉塞；另一方面會(huì)耗劫真陰，使腎水愈虧，影響經(jīng)水外泄，因此，“承制不及、亢而為害”是POI發(fā)病的關(guān)鍵。

2.1 腎水虧虛，承制不及乃病之本

《景岳全書》言：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，以灌溉一身，在男子則化而為精，婦人則上為乳汁，下歸血海而為經(jīng)脈?！笨梢姡陆?jīng)的產(chǎn)生與五臟六腑均有關(guān)系。然腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本，能直接決定月經(jīng)的潮與止，因此《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》云“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水本于腎”。若腎中精氣充盈，則月事以時(shí)下；若腎水虧虛，一方面心火無制，炎上灼金，肺金受損不能生腎水之氣，腎之氣化失常，經(jīng)血不能按時(shí)盈泄；另一方面腎氣不能通于其子，肝木失養(yǎng)，肝腎精血不足，血海亦不能如期滿溢，因此，這里的承制不及并非僅指制約克制不及，也指精血之間滋生、轉(zhuǎn)化不及，正如《類經(jīng)》言：“造化之機(jī)，不可無生，亦不可無制。無生則發(fā)育無由，無制則亢而為害?！?/p>

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，卵泡發(fā)育所需要的物質(zhì)基礎(chǔ)與腎中所藏之精屬同類，下丘腦-垂體-卵巢軸和腎-天癸-沖任-胞宮軸功能亦相似[11]。由于現(xiàn)代人性觀念的開放，房勞過度、多產(chǎn)墜胎已屢見不鮮，這些極易傷腎耗精，出現(xiàn)卵巢功能提前衰退，卵巢內(nèi)分泌紊亂[12]。通過補(bǔ)腎益精可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，提高血清中E2的水平，抑制血清中FSH的釋放，使卵巢內(nèi)分泌趨于正常，經(jīng)血得下[13]。

2.2 心肝脾氣郁、化火，亢而為害乃病之標(biāo)

2.2.1 心氣郁閉，心火失降 《素問·評(píng)熱論篇》云“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來”，可見心與胞宮有直接聯(lián)系，心氣的通達(dá)下降與月事密切相關(guān)。心主血脈，血液在經(jīng)脈內(nèi)運(yùn)行主要依賴心氣的推動(dòng)，心氣下通于腎，心腎相交，則水火陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，血脈流暢，月事如期而至。由于當(dāng)今社會(huì)物欲橫流，擾心之邪往往使人思慮過多、情志抑郁以致心氣郁閉，郁久化火，心火上炎，則心氣不得下通，胞脈閉塞，胞宮開泄失司，月事不得下，如《女科經(jīng)綸》云：“女子不月，得之心氣不通，故不治其血而治其心可也?！鼻腋文I二臟中皆有相火，其系上屬于心，心火一動(dòng)，則相火翕然而從之，君相火旺，進(jìn)一步耗竭真陰，致陰水愈少，則經(jīng)水愈難成，正如《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“蓋婦人百病皆自心生，如五志之火一起，則心火亦從而幡?！敝麌?guó)醫(yī)大師夏桂成教授亦認(rèn)為POI的發(fā)生雖本在腎水虧虛，然與心的關(guān)系密切，提出了心-腎-子宮軸學(xué)說，首重治心，清心火，通心氣，滋心陰，通過調(diào)心，使腎水充實(shí)，經(jīng)候恢復(fù)如常[14]。

2.2.2 肝氣郁結(jié)，化火傷陰 嚴(yán)用和云：“氣之為病，男子?jì)D人皆有之，為婦人血?dú)鉃榛加壬?，蓋人身血隨氣生，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調(diào)”，可見氣血沖和是月經(jīng)正常的重要保障。而肝臟主藏血，主疏泄，為氣血調(diào)節(jié)之樞，因此，肝與月經(jīng)病關(guān)系密切，肝氣調(diào)暢，血運(yùn)通達(dá)，沖任通暢，則月事按時(shí)而至；若肝氣郁結(jié)，痰瘀阻滯，血行不暢，或郁久化火，傷及陰血，血海不盈，則會(huì)出現(xiàn)經(jīng)少漸至閉經(jīng)。正如《外經(jīng)微言·救母篇第六》云：“肝藏血者也，然又最喜疏泄……木郁不達(dá)，沖脈血海皆抑塞不通，久則血枯矣。”陳素庵在《調(diào)經(jīng)宜和氣篇》中云：“婦人多氣，以深居閨帷，性情不能舒暢，兼之憂思忿怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無時(shí)不動(dòng)，每每郁結(jié)，以致月事不調(diào)。”究其原理，以婦人多氣少血的生理特點(diǎn)，使肝氣往往易結(jié)，加之現(xiàn)代女性面臨工作、家庭各方面的壓力，更易產(chǎn)生抑郁、焦慮的情緒，七情致病，最易傷肝，肝氣郁滯，疏泄失職，氣血運(yùn)行不暢，則月經(jīng)失調(diào)，卵子不能正常排出?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，肝的疏泄機(jī)能對(duì)于下丘腦-垂體-卵巢軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要，長(zhǎng)期的緊張、焦慮、憂郁等慢性情緒刺激會(huì)加快卵巢儲(chǔ)備功能的下降速度，進(jìn)而造成排卵障礙、閉經(jīng)[15-16]。

2.2.3 脾氣郁滯，陰火內(nèi)擾 《濟(jì)陰綱目》云：“蓋人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變見氣血，以入二陽(yáng)之血海矣，血海無余所以不月也。”脾胃居于中焦，為氣血生化之源，脾氣升清，胃氣降濁，全身氣機(jī)的升降都賴于兩者的轉(zhuǎn)樞，所以脾胃對(duì)月經(jīng)的正常與否至關(guān)重要。由于現(xiàn)代生活水平的提高，人們進(jìn)食多肥甘厚味，加之社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，思慮過多，往往易致脾胃損傷，氣機(jī)郁遏，一方面，脾失健運(yùn)，化源不足，后天之精匱乏，不能涵養(yǎng)先天之精，精血無余以下注血海會(huì)出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)；另一方面，脾氣郁結(jié)，中焦樞轉(zhuǎn)機(jī)能下降，痰濕與水谷精微下流，滯于下焦，血海不暢亦會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)。此外，脾氣郁滯日久則會(huì)化火，此火即為“陰火”，李東垣在《脾胃論》中提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，元?dú)獠赜谀I中，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，能促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，陰火內(nèi)擾必然傷及元?dú)?，引起腎藏精的功能不足，腎水虧虛，經(jīng)水難下?，F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期飲酒、過度肥胖、飲食失調(diào)的女性E2水平往往偏低，而FSH水平卻顯著增高，這些激素水平的紊亂會(huì)造成排卵功能障礙，卵巢過早衰竭[17]。

3 從“亢害承制”論P(yáng)OI的針灸治療

綜上可知，POI為本虛標(biāo)實(shí)之病，其病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。腎水虧虛，“承制不及”，致經(jīng)血乏源是POI發(fā)病之本，“心肝脾氣郁、化火，亢而為害”，致胞脈閉塞是POI發(fā)病之標(biāo)，因此針灸治療應(yīng)“平其所復(fù)、扶其不甚”，標(biāo)本同治，既要注重補(bǔ)腎精，滋腎水，承而制之以固本，也要兼顧心、肝、脾的治療，補(bǔ)以通之，散以開之，熱以清之，平其所亢以治標(biāo)，通過補(bǔ)腎益精、調(diào)理沖任、疏肝寧心健脾的針灸治療，可以調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸的自身功能，恢復(fù)內(nèi)分泌系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平穩(wěn)[18-21]。

3.1 大補(bǔ)腎之精水，承而制之以固本

《絳雪丹書·調(diào)經(jīng)方論》云：“調(diào)經(jīng)必須以滋水為主?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》言：“大補(bǔ)其腎水……則精溢而經(jīng)水自通矣。”現(xiàn)代文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)亦發(fā)現(xiàn)，針灸治療POI最常用的是關(guān)元、腎俞、三陰交、中極、足三里、太溪等補(bǔ)腎穴位，說明POI的針灸治療應(yīng)以補(bǔ)為主，著手從腎水虧虛，“承制不及”的發(fā)病之本考慮，注重補(bǔ)腎精，滋腎水，承而制之以固本[22-23]。

腎俞為腎的背俞穴，是腎經(jīng)氣血輸注于腰背部的部位，《針灸穴名釋義》云：“腎俞者，藏精之關(guān)，引水之宅也。”因此，針刺腎俞能補(bǔ)腎精，固腎氣，養(yǎng)胞宮，調(diào)經(jīng)水；且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎俞位于L2棘突下旁開1.5寸，支配卵巢的神經(jīng)叢是L1～L2發(fā)出的交感神經(jīng)的下行分支，故針刺腎俞也可通過刺激神經(jīng)，影響盆腔內(nèi)生殖系統(tǒng)的活動(dòng)，延緩生殖系統(tǒng)衰老[24]。三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，經(jīng)足少陰腎經(jīng)與沖、督二脈相通，明·李桓《醫(yī)學(xué)入門》載“主……婦人月水不調(diào)，久不成孕”，因此該穴是治療婦科疾病的要穴。關(guān)元、中極系足三陰經(jīng)、任脈之會(huì)，隸屬于任脈，“任主胞胎”，《針灸資生經(jīng)》言“關(guān)元……治月脈斷絕……中極治婦人斷緒，失精絕子”，因此，兩穴有培腎固本、補(bǔ)益下焦、調(diào)理沖任之效；足三里為胃經(jīng)的合穴，太溪為腎經(jīng)的原穴，胃經(jīng)納干屬戊，腎經(jīng)納癸，故兩穴相合有戊癸相合，剛?cè)嵯酀?jì)之妙[25]。諸穴配伍補(bǔ)腎精、益元?dú)?、疏下焦、調(diào)血室，則天癸充盈，月事能以時(shí)下而有子。有現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，足三里、關(guān)元溫針灸聯(lián)合八髎穴隔姜灸治療卵巢早衰患者，可明顯改善患者卵巢動(dòng)脈血流，起到改善卵巢體積和調(diào)節(jié)患者激素水平的作用[26]?！秱浼鼻Ы鹨健酚性疲骸皨D人絕嗣不生，胞門閉塞，灸關(guān)元三十壯，報(bào)之?！本姆ň哂袦仃?yáng)補(bǔ)虛、補(bǔ)中益氣、調(diào)攝沖任的作用，能整體調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽(yáng)平衡，因此，臨床針刺時(shí)配合艾灸更能激發(fā)所取穴位的經(jīng)氣，增強(qiáng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之效[27-28]。

3.2 疏肝寧心健脾，平其所亢以治標(biāo)

《女科經(jīng)綸》中有言：“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)，故治以開郁行氣為主……況心生血，脾統(tǒng)之，胃為衛(wèi)之元，養(yǎng)其心則血生，實(shí)其脾則血足，氣勝則血行，安可獨(dú)耗其氣？此調(diào)經(jīng)之至要也?！眿D人為陰柔之體，以血為本，而心主血脈，脾主統(tǒng)血，因此，針對(duì)POI患者心肝脾氣郁、化火，“亢而為害”，致胞脈閉塞的發(fā)病之標(biāo)，疏肝順氣開郁的同時(shí)也應(yīng)實(shí)脾養(yǎng)心，以使氣血化源充足，倘若專耗其氣，則血無所施，經(jīng)水亦不得下。

針刺時(shí)可選取心俞、肝俞、脾俞、太沖、神門、卵巢、子宮、次髎等穴。心俞、肝俞、脾俞是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴，是心、肝、脾之氣轉(zhuǎn)輸、輸注于背部的處所，三穴合用既補(bǔ)心肝脾之氣，又散心肝脾之郁，可疏調(diào)三臟亢奮之氣。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，神門是手少陰心經(jīng)之原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過和留止的部位，《靈樞·九針十二原》云“五藏有疾當(dāng)取之十二原”，因此，心俞-神門、肝俞-太沖俞原配伍應(yīng)用可更好地調(diào)節(jié)心肝氣血。次髎為膀胱經(jīng)穴，膀胱與腎相表里，同時(shí)其正對(duì)第二骶后孔，與卵巢的位置相投射，透刺使針感放射至前陰部或下腹部，可針至病所，調(diào)節(jié)盆腔內(nèi)所屬臟器的功能[29]，《金梅花詩(shī)抄》中曾記載：“其主治功用舉凡下焦前后陰、大小腸及腰腿諸癥，無不包羅?！弊訉m、卵巢為經(jīng)外奇穴，兩穴均臨近盆腔臟器，屬于局部取穴，針刺可改善局部微循環(huán)，增加卵巢、子宮血液供應(yīng)，有效治療婦科疾病[30-31]。《難經(jīng)·六十八難》云：“滎主身熱?！睖钛ǘ嘤糜谥委煙嶙C，因此，若熱像明顯者，可辨經(jīng)選取勞宮、行間、內(nèi)庭穴，三穴分別為手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)的滎穴，能清心、肝、脾經(jīng)之郁熱。諸穴相配，補(bǔ)以通之，散以開之，熱以清之，以平其所亢之氣，共奏調(diào)氣活血之效。

4 小結(jié)

“亢害承制”理論是《內(nèi)經(jīng)》的重要理論之一，它以五行、陰陽(yáng)學(xué)說為核心，從整體角度解釋了人體的生理現(xiàn)象、病理機(jī)制，對(duì)臨床治療疾病有重要指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步思考與運(yùn)用?！澳I水虧虛，承制不及”是POI發(fā)病之本，“心肝脾氣郁、化火，亢而為害”是POI發(fā)病之標(biāo)，因此臨床針灸治療要“平其所復(fù)、扶其不甚”，標(biāo)本同治，既要注重補(bǔ)腎精，滋腎水，承而制之以固本，也要兼顧心、肝、脾的治療，補(bǔ)以通之，散以開之，熱以清之，平其所亢以治標(biāo)，只有通過承制關(guān)系恢復(fù)五臟之間動(dòng)態(tài)的協(xié)調(diào)平衡，使機(jī)體保持在陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，才能經(jīng)調(diào)胎易成。