蔡潔 勵(lì)雄

小兒功能性便秘是指非器質(zhì)性因素引起的便秘，癥見大便干燥，排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便次數(shù)減少或雖有便意卻排出困難[1]，其發(fā)病率約為3.8%，占小兒便秘的90%以上[2]。研究表明小兒功能性便秘的發(fā)生與小兒喂養(yǎng)方式、添加輔食時(shí)間、挑食偏食等多個(gè)因素有關(guān)[3]。目前西醫(yī)治療此病以改善飲食及喂養(yǎng)方式為主，必要時(shí)藥物治療，多選用丙三醇制劑(開塞露)灌腸或口服容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇等[4]，雖可改善癥狀，但存在操作難度大，易復(fù)發(fā)及形成依賴性等問題。本病屬中醫(yī)“便秘”范疇，中醫(yī)認(rèn)為小兒功能性便秘由大腸傳導(dǎo)失司所致，常用消食導(dǎo)滯、清胃瀉熱、疏肝理氣、益氣養(yǎng)血等治法[5]，雖有一定療效，但臨床常遇辨證施治后療效仍不佳的案例，患兒便秘癥狀易反復(fù)發(fā)作。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘療效確切，現(xiàn)闡述于下。

1 提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘的理論剖析

1.1 提壺揭蓋法闡釋

提壺揭蓋法由朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立，是以宣暢肺氣達(dá)到通利下焦的治療理念，《丹溪心法》中記載朱丹溪用此法治療癃閉[6]。人體為一個(gè)統(tǒng)一的整體，身上的氣機(jī)升降相因，肺竅與前陰之氣相通[7]，如同水壺上下兩孔竅之氣相關(guān)聯(lián)。水壺滿水后，壺內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，壺中之水難以通過下竅排出，打開壺蓋，空氣進(jìn)入壺內(nèi)，水才會(huì)排出。肺為水之上源，若肺的宣發(fā)肅降功能失常，津液輸布障礙，水道失于通調(diào)，膀胱不利，則小便不通。故上焦肺氣宣發(fā)，下焦前陰才會(huì)通利。后世醫(yī)家發(fā)揚(yáng)此法，宣暢肺氣以通利下焦?，F(xiàn)多用此法治療下焦疾病，如便秘[8]、閉經(jīng)[9]、肝硬化腹水[10]等。

1.2 提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘

小兒功能性便秘有虛實(shí)之別，既有氣血、陰陽(yáng)之虛，又有食、氣、熱等諸積，致使氣機(jī)升降失常，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，從而發(fā)為便秘[11]?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中記載“理大便必須調(diào)肺氣也”[12]，說(shuō)明調(diào)理肺氣能夠宣上利下，調(diào)暢氣機(jī)，使氣機(jī)升降有序而大便恢復(fù)正常。筆者認(rèn)為，運(yùn)用提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘可從小兒的生理病理特點(diǎn)結(jié)合肺的生理功能與三焦氣機(jī)兩方面解釋。

《溫病條辨·解兒難·兒科總論》中講到小兒“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”，說(shuō)明小兒發(fā)病具有傳變迅速，一臟起病容易傳變他臟的病理特點(diǎn)。小兒臟腑嬌嫩，肺有嬌臟之稱，容易調(diào)護(hù)失宜，衛(wèi)外不固，而生肺系疾病。有研究顯示肺系疾病為兒科發(fā)病率最高的一類疾病[5]?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。”肺有主持、調(diào)節(jié)、控制一身之氣血津液生成和運(yùn)行的功能。肺與大腸相表里，肺的宣發(fā)肅降功能與大腸的傳導(dǎo)功能密切相關(guān)。一方面肺行使宣發(fā)肅降之職，周身氣機(jī)條暢，升降有序，大腸得此肅降之令，則糟粕自出；另一方面，通過肺氣的肅降，將津液傳送至大腸，濡潤(rùn)大腸以利于腸中糟粕的傳導(dǎo)[13]。反之，小兒易患肺系疾病，肺的宣發(fā)肅降功能失職，津液失于輸布大腸，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，則容易導(dǎo)致便秘。另外，小兒肝常有余，其肝氣為少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，肝氣未實(shí)，剛?cè)嵛礉?jì)，容易肝旺而侮肺，影響肺的正常功能，從而大便秘結(jié)。

《難經(jīng)·三十八難》中講到三焦“有元?dú)庵畡e焉，主持諸氣”，《類經(jīng)·藏象類》也提及“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”，三焦為氣機(jī)和津液運(yùn)行的通道。小兒有“三不足”：肺常不足、脾常不足、腎常虛，此三臟分別對(duì)應(yīng)上中下三焦。肺的宣發(fā)無(wú)力，脾的升降不暢，腎的納氣不足，均會(huì)影響三焦的通暢，進(jìn)而氣機(jī)失調(diào)，津液下輸受阻，影響大便排出。肺為華蓋，處于上焦，通過三焦通行諸氣及輸布津液于下焦大腸，大便才得通暢。鄧中甲教授亦指出提壺揭蓋法治療便秘，對(duì)應(yīng)的不只是上下二焦的氣機(jī)，與中焦也有密切聯(lián)系：中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，上焦氣津需通過中焦的傳輸才能到達(dá)下焦[14]。故在治療小兒功能性便秘中，應(yīng)重視三焦氣機(jī)。提壺揭蓋法以宣發(fā)肺氣為主，同時(shí)也應(yīng)注意小兒中焦脾胃是否康健。

小兒的臟腑嬌嫩，肺臟易受邪易虛，疾病易于傳變，肺與大腸相表里，肺臟有疾，宣發(fā)肅降功能失職，影響津液輸布大腸，大腸傳導(dǎo)受限。小兒肺脾腎三臟俱不足，易影響三焦氣機(jī)調(diào)暢，上焦塞則下焦閉，導(dǎo)致便秘。目前運(yùn)用提壺揭蓋法治療小兒功能性便秘的論述缺乏。筆者認(rèn)為臨床遇到患兒大便秘結(jié)，或干結(jié)甚則羊屎狀，或初頭硬后為成形軟便，伴有肺系疾病如感冒、咳嗽等，即可運(yùn)用提壺揭蓋法。

2 提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘臨證心得

小兒推拿屬中醫(yī)外治法范疇，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，作用于“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的小兒機(jī)體，能直接調(diào)整和增強(qiáng)其臟腑功能，促使臟腑功能迅速得到恢復(fù)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[15]。并且小兒推拿作為一種綠色、安全、簡(jiǎn)便的治療手段，可避開小兒服藥困難的問題，易為患兒及家屬接受[16]。

提壺揭蓋推拿法以宣上利下的理論為指導(dǎo)，通過刺激小兒特定穴激發(fā)肺臟功能，調(diào)節(jié)肺臟氣血、陰陽(yáng)關(guān)系，從而達(dá)到治療小兒功能性便秘的目的?！稖夭l辨》曰：“治上焦如羽，非輕不舉?！碧釅亟疑w推拿法為治療小兒功能性便秘的點(diǎn)睛之法，選用的穴位不宜多，以1～3個(gè)為宜，且操作力度不宜過重。同時(shí)，遇到脾胃功能較差的便秘患兒，筆者建議在提壺揭蓋推拿法的基礎(chǔ)上加上健脾推拿處方，如補(bǔ)脾經(jīng)等，以通調(diào)三焦。茲論述相關(guān)具有恢復(fù)肺臟宣肅功能的穴位于下。

2.1 補(bǔ)肺經(jīng)

能補(bǔ)益肺氣，具宣肺理氣、止咳平喘之功。用于治療肺氣虛弱，升降失司的患兒，單用即有較強(qiáng)提升肺氣的作用。虛則補(bǔ)其母，常配伍補(bǔ)脾經(jīng)使用。

2.2 按揉肺俞穴

《素問·咳論篇》曰：“治臟者，治其俞。”按揉肺俞穴皆可調(diào)理肺臟氣機(jī)，單用亦具較強(qiáng)提升肺氣之效。

2.3 按揉太淵、中府穴

太淵者，氣會(huì)也；中府為肺之募穴，肺氣血匯聚之所。按揉此二穴，可使氣入肺以宣發(fā)肺氣。譚智敏[17]按揉太淵、中府等穴位開宣肺氣，提壺揭蓋以治療陰水，療效顯著。

2.4 捏脊

捏脊為通督之法，能振一身陽(yáng)氣，且有消積之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，捏脊可刺激人體的植物神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)，通過復(fù)雜的神經(jīng)體液因素，提高機(jī)體免疫功能，并整體、雙向調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)[18]。此穴雖能提振一身陽(yáng)氣，但因其廣博而失其專效，溫肺陽(yáng)之力較淺，單用可輕提肺氣，用于治療肺氣郁閉之輕癥。

2.5 順運(yùn)內(nèi)八卦

順運(yùn)內(nèi)八卦具有寬胸理氣，行氣化痰，升清降濁之功。順運(yùn)內(nèi)八卦獨(dú)具寬胸行氣之力，單用能提升肺氣。若上焦郁閉較甚，則其力不足，可配伍肺經(jīng)穴等增強(qiáng)其寬胸行氣之效。

2.6 推三關(guān)

推三關(guān)能培補(bǔ)元?dú)猓l(fā)汗解表，是小兒推拿穴中“大熱之法”，但較多作用于中下焦，托下而能提上，故單用提升肺氣之力不足，用于提壺揭蓋推拿法需配伍肺經(jīng)穴或肺俞穴使用。

2.7 揉外勞宮

揉外勞宮具有溫中去寒，升陽(yáng)舉陷之功，常配伍補(bǔ)肺經(jīng)用于治療肺經(jīng)虛寒所致咳嗽氣喘等癥。在提壺揭蓋推拿法中需配伍肺經(jīng)穴，能增強(qiáng)肺經(jīng)穴溫通作用，單用提升肺氣之力不足。

目前已有許多醫(yī)家應(yīng)用推拿治療小兒功能性便秘。李倩等[19]總結(jié)各家治療小兒功能性便秘醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)實(shí)證常采用清大腸、清胃、退六腑、推下七節(jié)骨等手法，虛證多用補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊等手法；劉隕君等[20]重視腹部按摩，在清大腸、清補(bǔ)脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、揉膊陽(yáng)池、推下七節(jié)骨、捏脊的同時(shí)，用自制的健脾消積膏摩腹；而曾令奉[21]在基本推拿操作上加上振腹法；陸燕玲等[22]采用“清泄按揉法”，推拿處方為清胃、清大腸、清板門、清天河水、退六腑、揉膊陽(yáng)池、捏脊、橫擦腰骶、推下七節(jié)骨、揉龜尾、按揉足三里、腹部按揉法結(jié)合肛周按揉法。

綜上所述，大多醫(yī)家均以辨證取穴為主，或加上腹部、肛周按揉法，或有通便特效穴如退下七節(jié)骨、揉龜尾等。筆者在治療小兒功能性便秘時(shí)，也以辨證取穴為基礎(chǔ)，再施以提壺揭蓋推拿法。治病必求于本，小兒因其生理病理特點(diǎn)決定其上焦易塞，導(dǎo)致下焦不通。提壺揭蓋推拿法重視三焦氣機(jī)通暢，肺與大腸相表里，宣上利下，外散內(nèi)降，適合伴有肺系疾病的便秘患兒，或辨證施治后療效不佳，便秘易反復(fù)發(fā)作者。

3 病案舉隅

患兒，男，2歲6月，2018年11月8日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院合作東源中醫(yī)門診部初診。主訴：反復(fù)大便不暢半年。病史及檢查結(jié)果：患兒半年余前胃腸炎腹瀉后出現(xiàn)大便不暢，3～5天一行，大便稍偏干不硬，口氣不重，偶伴腹脹不適。曾服四磨湯等健脾通便中藥后癥狀可稍緩解，停藥后反復(fù)，為求進(jìn)一步診療來(lái)診?？淘\：患兒神清，精神可，大便3～5天一行，大便僅頭硬，成形。納眠可，小便正常。查體：精神可，呼吸平順，皮膚彈性佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，左下腹未觸及明顯糞便積塊。舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅滯。輔助檢查：曾行腹部X-ray未見明顯異常。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(脾虛證)。治法：益氣健脾，通腑導(dǎo)滯。處方：點(diǎn)筋分陰陽(yáng)24次，補(bǔ)脾經(jīng)300次，運(yùn)板門300次，逆運(yùn)內(nèi)八卦300次，推三關(guān)100次，退六腑200次，分腹陰陽(yáng)200次，摩腹1分鐘，按揉天樞1分鐘，捏脊上6行，總收法24次。隔日1次，1周為1療程。

2018年11月15日二診：訴癥狀未見明顯改善，予上方加揉二人上馬300次，推下七節(jié)骨300次。囑患兒多食蔬菜水果，并加強(qiáng)鍛煉。

2018年11月22日三診：訴癥狀未見明顯改善，重新詢問病史，患兒家屬訴半年余前胃腸炎腹瀉后除便秘癥狀外，尚時(shí)有咳嗽近1月，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕等癥，且精神較前易倦。因家長(zhǎng)思及病后體虛，未予處理。予上方加補(bǔ)肺經(jīng)300次，繼觀。

2018年11月29日四診：訴癥狀明顯改善，現(xiàn)大便1～2天1行，質(zhì)軟成形。囑上方繼續(xù)治療2周，鞏固療效。

后隨訪至2019年1月，患兒大便每日1次，便質(zhì)正常，排便規(guī)律。

按 本例患兒屬“便秘(脾虛證)”范疇，治療上多以益氣健脾，通腑導(dǎo)滯為法，既往治療此類患兒用此法均可取得很好療效。然針對(duì)此患兒，雖經(jīng)2個(gè)療程治療，但效果不佳。詳細(xì)詢問病史后，得知患兒于半年余前胃腸炎腹瀉后，除便秘癥狀外，尚有精神易倦，咳嗽無(wú)痰，且無(wú)外感癥狀等表現(xiàn)?？紤]其由于腹瀉致脾胃氣陰兩虛，脾失健運(yùn)，無(wú)力升清上榮肺臟，母病及子，致使肺氣不足，肺失宣肅故見咳嗽等癥。雖1月后咳嗽癥狀消失，但患兒便秘癥狀未見好轉(zhuǎn)，仍有肺氣不足，無(wú)力宣肅可能。遂于原方中加補(bǔ)肺經(jīng)以補(bǔ)益肺氣，強(qiáng)其宣肅之職，患兒久秘竟豁然而通。回顧此病例，患兒刻診除便秘癥狀外并無(wú)咳嗽表現(xiàn)，且其大便僅先頭硬，后即為成形軟便，口氣不重，并無(wú)明顯津液疏布不利的臨床表現(xiàn)，因此二診時(shí)加用促進(jìn)津液下達(dá)腸腑以潤(rùn)腸通便的治法未能取得良好療效。《癥因脈治·卷四·大便秘結(jié)論》言：“氣壅大腸，大便乃結(jié)……肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣?！碧崾敬祟惢純捍蟊忝亟Y(jié)的主要病機(jī)是大腸不得肺金傳導(dǎo)之令。故治療當(dāng)以宣暢氣機(jī)為主，宣上以利下，選用提壺揭蓋推拿法恰如時(shí)宜。

4 提壺揭蓋法的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

從古至今，已有不少醫(yī)家在運(yùn)用提壺揭蓋法方面心得頗深?！兜は姆ā穂23]曰：“氣虛，用參、芪、升、麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐；若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之?！敝斓は子么朔ㄒ蕴酵碌姆绞街委燅]?！稌r(shí)方妙用》中也記載陳修園用五淋散加麻黃、杏仁治療癃閉[24]?，F(xiàn)代醫(yī)家馬韓錚[25]在六磨湯基礎(chǔ)上加上桔梗、杏仁等舟楫之劑，宣發(fā)肺氣，治療小兒便秘。陳明[26]認(rèn)為麻黃湯為提壺揭蓋第一方，其中麻黃、杏仁開宣心肺，桂枝、甘草溫通心肺。陳寶貴常在辨證論治基礎(chǔ)上選擇性加用杏仁、全瓜蔞、牛蒡子、桔梗、紫蘇子等，開宣肺氣、提壺揭蓋，治療便秘[27]。肖永剛等[28]選用麻黃、桔梗、杏仁、紫菀、升麻、前胡、桑白皮宣肺提蓋而助肅降，治療粘連性腸梗阻。

選穴如用藥，《推拿代藥賦》言：“寒熱溫平，藥之四性；推拿揉掐，性與藥同。”推拿穴位亦有穴性，如擬方之君臣佐使。在運(yùn)用提壺揭蓋推拿法治療小兒功能性便秘中，補(bǔ)肺經(jīng)、按揉肺俞穴、按揉太淵、中府穴，單用療效顯著；捏脊治療肺病輕證；而順運(yùn)內(nèi)八卦、推三關(guān)、揉外勞宮應(yīng)配伍補(bǔ)肺經(jīng)等運(yùn)用。總的來(lái)說(shuō)，臨床上應(yīng)辨清患兒便秘的病因病機(jī)來(lái)選擇穴位治療。