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        復(fù)發(fā)難治性惡性B細(xì)胞腫瘤患者行嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療的護(hù)理

        2020-01-10 02:48:17袁淑蕾楊英李維胡麗麗方云
        護(hù)理學(xué)雜志 2020年6期
        關(guān)鍵詞:回輸細(xì)胞因子化療

        袁淑蕾,楊英,李維,胡麗麗,方云

        B細(xì)胞腫瘤是起源于B淋巴細(xì)胞的多種白血病和淋巴瘤,是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。長期以來,常規(guī)治療以化療、放療、骨髓移植為主要的治療模式,但復(fù)發(fā)與難治性患者的存在常致治療失敗,新型治療方法的研究迫在眉睫。嵌合抗原受體T細(xì)胞(Chimeric Antigen Receptor T-Cell ,CAR-T細(xì)胞)免疫療法是近年來發(fā)展迅速的新型抗腫瘤免疫療法。其原理是從患者外周血中提取T 細(xì)胞,通過基因工程技術(shù)修飾,賦予T細(xì)胞特異性識(shí)別該種腫瘤抗原的能力,改造后的T細(xì)胞經(jīng)體外擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)從而誘導(dǎo)殺傷腫瘤細(xì)胞[1]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,CAR-T細(xì)胞免疫療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中展現(xiàn)出了有前景的臨床療效,但在治療中也會(huì)出現(xiàn)許多不良反應(yīng),如細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性、多器官功能衰竭等癥狀,甚至可危及生命[2],給護(hù)理工作帶來新的挑戰(zhàn)?,F(xiàn)將2017年2月至2018年5月本科室收治的15例難治復(fù)發(fā)性惡性B細(xì)胞腫瘤患者的護(hù)理報(bào)告如下,以為臨床提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 15例中男10例,女5例;年齡21~65歲,平均45.1歲。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤3例,其中1例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤nGCB 型Ⅱ期A組,6次化療達(dá)完全緩解(CR)后復(fù)發(fā);1例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤合并濾泡淋巴瘤3B級(CD19+),多次化療及腹腔、縱膈殘留淋巴結(jié)20余次放療后部分緩解(PR);1例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤GCB型Ⅳ期A組合并濾泡淋巴瘤3B級(CD19+),多方案化療后提示病情進(jìn)展(PD)。急性B淋巴細(xì)胞白血病12例,其中1例B淋巴細(xì)胞白血病患者行HLA3/6相合親緣異基因造血干細(xì)胞移植6個(gè)月復(fù)發(fā);4例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)方案化療完全緩解(CR)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā);7例患者經(jīng)2~7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療未獲完全緩解。經(jīng)過與患者及家屬充分溝通后,簽署知情同意書,自愿接受CAR-T細(xì)胞免疫治療。

        1.2 治療方法 ①采集患者外周血液,提取并制備CAR-T細(xì)胞,進(jìn)行質(zhì)量檢測合格后,分裝細(xì)胞制劑懸液至細(xì)胞凍存袋中,存儲(chǔ)于低于-120℃液氮罐中待用。②預(yù)處理。予以患者CAR-T細(xì)胞輸注前-4 d、-3 d、-2 d 氟達(dá)拉濱25 mg/m2,-2 d環(huán)磷酰胺900 mg/m2為主的減淋巴方案,以降低細(xì)胞因子釋放綜合征(CytoKine Release Syndrome,CRS)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。③CAR-T細(xì)胞回輸。化療結(jié)束后5~7 d,評估患者骨髓受抑情況后回輸CAR-T細(xì)胞,細(xì)胞輸注劑量為(1~6)×106/kg。大劑量的CAR-T細(xì)胞輸注會(huì)導(dǎo)致CRS出現(xiàn)更早。因此限制首次輸注的細(xì)胞數(shù)量[3]。 本組患者細(xì)胞回輸分2~3 d進(jìn)行,按分次遞增方案輸注細(xì)胞總劑量40%、60%或10%、30%、60%。

        1.3 結(jié)果 15例患者中,出現(xiàn)發(fā)熱9例,低氧血癥3例,低血壓2 例,神經(jīng)系統(tǒng)毒性3例,凝血功能異常2例,經(jīng)對癥治療后均緩解。14例在CAR-T細(xì)胞輸注結(jié)束后15~24 d好轉(zhuǎn)出院;1例重癥CRS患者因炎性細(xì)胞因子分泌嚴(yán)重超標(biāo)導(dǎo)致多器官功能衰竭,出院后疾病進(jìn)展死亡。13例患者獲得隨訪,治療后8個(gè)月內(nèi)11例骨髓處于完全緩解,2例處于部分緩解。

        2 護(hù)理

        2.1 預(yù)處理的護(hù)理

        2.1.1 預(yù)防感染 CAR-T細(xì)胞回輸前進(jìn)行化療可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞,其淋巴清除和免疫抑制作用有利于CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)的擴(kuò)增[4]。本組15例在CAR-T細(xì)胞輸注前均采用以環(huán)磷酰胺及氟達(dá)拉濱為主的減淋巴方案化療,以促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的植入。在輸注化療藥物后7~10 d患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。輸細(xì)胞前患者入住層流床,床單位每日用0.05%含氯制劑擦拭,控制陪伴探視,戴口罩,做好保護(hù)性隔離,護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

        2.1.2 保護(hù)腎功能 因環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物可引起出血性膀胱炎,表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、少尿、血尿及蛋白尿,大量補(bǔ)液稀釋并強(qiáng)迫利尿可預(yù)防腎功能損害。指導(dǎo)患者大量飲水,每天至少3 000 mL。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量,注意觀察患者尿液顏色和尿量變化,監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。本組15例患者均未出現(xiàn)腎功能損害。

        2.2 CAR-T細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理

        2.2.1 CAR-T細(xì)胞輸注前的準(zhǔn)備 評估全身各系統(tǒng)有無異常表現(xiàn)及患者心理狀況,有無軀體疼痛等不適,以便與輸注后不良反應(yīng)進(jìn)行辨別[5]?;颊叽策厹?zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、常規(guī)急救藥物及器材,準(zhǔn)備托珠單抗注射液、糖皮質(zhì)激素以應(yīng)對嚴(yán)重的CRS。輸注前30 min內(nèi),記錄患者的生命體征(包括血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度),并遵醫(yī)囑在輸注前30 min給予患者鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射,10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈滴注,以預(yù)防過敏反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生、生物治療中心人員的溝通,明確輸注時(shí)間,分2~3 d且相對保持同一時(shí)間點(diǎn)輸注CAR-T細(xì)胞。

        2.2.2 CAR-T細(xì)胞輸注中的護(hù)理 細(xì)胞制劑為無色半透明液體,輸注前將裝有細(xì)胞的凍存袋直立并輕柔上下顛倒5~6次以均勻混合細(xì)胞制劑,若有肉眼可見的細(xì)胞結(jié)塊現(xiàn)象,繼續(xù)輕柔上下顛倒至少30 s直至細(xì)胞重新均勻懸浮。由2名護(hù)士對CAR-T細(xì)胞及患者相關(guān)信息核對無誤后,按輸血常規(guī)及造血干細(xì)胞輸注相應(yīng)規(guī)范進(jìn)行輸注,輸注過程中暫停其他靜脈輸液和給藥。將細(xì)胞懸液和輸血器放在無菌治療盤內(nèi),送至病床邊,準(zhǔn)備0.9%氯化鈉溶液100 mL用于細(xì)胞輸注前后的管路沖洗。使用靜脈輸液泵以60 mL/h靜脈泵入,CAR-T細(xì)胞制劑從液氮運(yùn)輸箱內(nèi)取出復(fù)溫到給患者回輸完畢不應(yīng)超過2 h,以免細(xì)胞活性降低。輸注過程中專人守護(hù),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至患者細(xì)胞輸注后0.5 h,密切觀察患者血壓、心率、血氧飽和度,每10分鐘記錄1次生命體征。充分評估患者血管情況,在細(xì)胞輸注過程中保證靜脈通路通暢,確保準(zhǔn)確輸入CAR-T細(xì)胞懸液劑量。本組3例置入輸液港,11例置入PICC,1例使用靜脈留置針輸注,在CAR-T細(xì)胞回輸過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

        2.3 CAR-T細(xì)胞輸注后的觀察與護(hù)理

        2.3.1 CRS的護(hù)理 CRS是由于患者輸注CAR-T細(xì)胞后,體內(nèi)多種細(xì)胞因子水平升高引起的全身性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、低血壓、呼吸困難、肝功能損害及腎衰竭等[6-8]。多數(shù)情況下,外周血中CAR-T細(xì)胞越豐富,與腫瘤細(xì)胞相遇被激活的概率也越高,釋放出的細(xì)胞因子越多,導(dǎo)致CRS發(fā)生的頻率越高[3]。我科CAR-T細(xì)胞治療患者在細(xì)胞回輸后至少在醫(yī)院觀察14 d,醫(yī)生每日予以體格檢查,根據(jù)需要對患者進(jìn)行胸部X線攝片、心電圖和心臟彩超等檢查。護(hù)理人員每4小時(shí)評估1次生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧),遵醫(yī)囑從細(xì)胞輸注前開始直至細(xì)胞輸注后連續(xù)數(shù)天對血常規(guī)、生化、出凝血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及鐵蛋白濃度等進(jìn)行監(jiān)測。細(xì)胞因子水平的變化與CRS的診斷密切相關(guān),在CAR-T治療期間還應(yīng)常規(guī)抽取細(xì)胞因子如白介素-6(IL-6),腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子,為CRS的臨床診斷和治療提供依據(jù)。本組9例患者在CAR-T細(xì)胞回輸2~15 d后出現(xiàn)CRS,其中1級6例,2級2例,4級1例。經(jīng)對癥處理后,1例CRS 4級患者臨床癥狀緩解后家屬要求出院,其余8例CRS患者經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

        2.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)毒性的護(hù)理 神經(jīng)系統(tǒng)毒性是CAR-T細(xì)胞治療主要的不良反應(yīng)之一,該病病因尚不明確,可能與腦脊液中細(xì)胞因子濃度增高、CAR-T細(xì)胞滲入有關(guān)。主要的癥狀為頭痛、精神混亂、定向障礙,嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇、大小便失禁、顱內(nèi)壓升高[9]。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài),每班交接時(shí)床邊詳細(xì)交流患者病情變化。出現(xiàn)發(fā)病先兆及時(shí)通知醫(yī)生,收納患者身旁尖銳物體,避免造成磕傷刮傷。如出現(xiàn)思維遲鈍、神志淡漠、抽搐、煩躁等表現(xiàn)則行約束性保護(hù),床邊備好開口器及壓舌板,患者發(fā)病時(shí)注意保護(hù)患者舌頭。對吞咽功能障礙的患者避免經(jīng)口進(jìn)食、服藥及飲水,床頭搖高至少30°,以預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn),利于腦部靜脈血回流。遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素,必要時(shí)遵醫(yī)囑行血漿置換術(shù)。本組1例在行CAR-T細(xì)胞治療第9天出現(xiàn)短暫意識(shí)模糊,在輸注托珠單抗注射液及輸注血漿后,意識(shí)恢復(fù)。1例在行CAR-T細(xì)胞治療第10天上肢及面部不自覺抽動(dòng),意識(shí)模糊,頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙側(cè)病理征陰性,給予患者在靜脈輸注托珠單抗及應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素,補(bǔ)充丙種球蛋白,甘油果糖250 mL治療,1次/8 h,2 d后患者意識(shí)恢復(fù),上肢及面部抽動(dòng)癥狀消失。1例CRS 4級患者在重癥監(jiān)護(hù)室48 h內(nèi)發(fā)生5次間斷無誘因抽搐,時(shí)間10~60 s,抽搐期間口腔內(nèi)置物防止其舌咬傷,檢查其無大小便失禁,急查患者血?dú)夥治?、肝腎功能、DIC全套,查頭顱CT以排除顱內(nèi)急性血管事件,給予患者甘油果糖250 mL、呋塞米20 mg脫水治療,使用糖皮質(zhì)激素,輸注血小板防止顱內(nèi)出血,經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后靜脈推注地西泮5 mg,經(jīng)多種對癥治療后患者抽搐癥狀緩解。

        2.3.3 凝血功能異常的護(hù)理 密切觀察患者有無出血征象,監(jiān)視患者DIC、血小板計(jì)數(shù)等凝血指標(biāo),遵醫(yī)囑按照輸血規(guī)范正確輸注血漿及纖維蛋白原等血制品。本組1例出現(xiàn)CRS 4級并發(fā)嚴(yán)重DIC,凝血酶原時(shí)間(TT)127.1 s,APTT 91 s,D-二聚體>20 mg/L,血小板22 g/L,提示患者在原發(fā)病的基礎(chǔ)上,促凝因素導(dǎo)致機(jī)體廣泛的微血栓形成,伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起全身性出血征象?;颊唠p側(cè)上肢體溫偏低,除注射部位身體其他部位無出血點(diǎn),遵醫(yī)囑輸注托珠單抗注射液,輸注血漿、血小板及人血白蛋白,密切監(jiān)視患者血常規(guī)、細(xì)胞因子、凝血功能。①減少皮膚穿刺,患者注射及穿刺部位拔針后適當(dāng)延長按壓時(shí)間,必要時(shí)加壓包扎。觀察患者皮膚有無出血點(diǎn)及淤斑。②指導(dǎo)患者勿用手挖鼻孔。③顱內(nèi)出血是威脅患者生命的重要并發(fā)癥,行顱腦CT及相關(guān)腦脊液檢查已排除顱內(nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn),指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化少渣飲食,避免引起消化道出血,多飲水,保持排便通腸,排便時(shí)勿過度用力,以免腹壓驟增誘發(fā)內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。

        2.3.4 心理護(hù)理 本組接受CAR-T細(xì)胞治療的患者均為難治、復(fù)發(fā)病例,從疾病確診到進(jìn)行CAR-T治療的時(shí)間為6~24個(gè)月,以前均在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過多種方案治療。患者長期存在對疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的恐懼心理,為減輕患者的心理壓力,護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者情緒反應(yīng),幫助患者樹立康復(fù)的自信心,減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理[10]。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受,緩解其負(fù)性認(rèn)知。建立良好護(hù)患關(guān)系的同時(shí)保持病房的舒適、安全。我科志愿者服務(wù)站定期舉辦健康教育大講堂、“一人一故事”藝術(shù)表達(dá)等活動(dòng),患者能以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理,15例患者在治療期間無自殺等意外事件發(fā)生。

        3 小結(jié)

        CAR-T細(xì)胞免疫治療給眾多難治復(fù)發(fā)血液腫瘤患者帶來重生的希望,但該療法帶來的不良反應(yīng),如CRS、神經(jīng)系統(tǒng)毒性,給患者造成巨大損害,給治療帶來困擾,因此制定嚴(yán)謹(jǐn)完善的護(hù)理計(jì)劃至關(guān)重要,包括詳細(xì)評估患者情況,密切觀察病情變化,嚴(yán)密監(jiān)測細(xì)胞因子及炎性因子水平,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),遵醫(yī)囑正確處理等。通過正確規(guī)范的護(hù)理,不僅可以減輕患者的痛苦,還可以降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,保證治療順利進(jìn)行,提高患者的生活質(zhì)量。

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