孫美花 葛明麗 陳祖香 黃芳芳 李靜懿

原發(fā)性高血壓是全球流行的慢性疾病，其發(fā)病率高、易導(dǎo)致多種并發(fā)癥。流行病學(xué)研究已證實(shí)高血壓是冠心病、腦卒中和腎功能衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓的患病率也在逐年上升，老年高血壓患者人數(shù)顯著增加，與中青年高血壓患者相比，相似程度的血壓升高，老年患者發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)更為顯著[2，3]。有研究表明[4，5]，大部分老年人由于身患多種疾病，服藥種類(lèi)多，加上視力、聽(tīng)力和記憶力減退等，導(dǎo)致老年高血壓患者治療依從性差、血壓達(dá)標(biāo)率低，嚴(yán)重影響治療效果。因此，出院后的延續(xù)護(hù)理對(duì)老年高血壓患者具有非常重要的意義，目前傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式包括家庭訪(fǎng)視、電話(huà)隨訪(fǎng)等，存在一定的局限性。鑒于此，我們將微信平臺(tái)應(yīng)用于老年高血壓患者延續(xù)護(hù)理中，與傳統(tǒng)模式對(duì)比，研究分析出院后患者治療依從性、自我管理效能及血壓控制情況，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至12月從我院心內(nèi)科出院的老年高血壓患者120例，其中男性78例，女性42例，年齡61～75歲，平均年齡65±2.6歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為原發(fā)性高血壓；③有一定的閱讀書(shū)寫(xiě)能力；④會(huì)操作使用微信軟件；⑤愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力或聽(tīng)力有障礙的患者；②合并其他疾病的重癥患者；③血壓≥180/100mmHg的患者；④繼發(fā)性高血壓。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法，將120例患者分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例，兩組患者均接受常規(guī)治療和護(hù)理，出院后，試驗(yàn)組采用微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對(duì)照組采用電話(huà)隨訪(fǎng)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：20185052)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 納入的所有患者出院前一天建立個(gè)人檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、聯(lián)系電話(huà)、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、服藥種類(lèi)、血壓情況等?；颊叱鲈呵耙惶煸u(píng)估其治療依從性、自我管理效能，測(cè)量血壓并記錄，給予出院指導(dǎo)，講解出院注意事項(xiàng)，如保持心理平衡、合理飲食、遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥并告知有關(guān)藥物的副作用、按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓等，發(fā)放高血壓健康教育手冊(cè)，具體方法如下。①對(duì)照組:出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別給患者進(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者治療依從性、血壓情況，并給予相關(guān)健康指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理。②試驗(yàn)組：指導(dǎo)患者加入微信群，出院后通過(guò)微信進(jìn)行健康教育，接受專(zhuān)業(yè)化的延續(xù)護(hù)理。具體方法是組建一個(gè)微信群，命名為“高血壓健康教育群”，群成員包括課題組醫(yī)護(hù)人員和試驗(yàn)組患者；由1名主任醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)，3名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)編輯高血壓相關(guān)知識(shí)，知識(shí)來(lái)源于心血管專(zhuān)業(yè)書(shū)籍及在權(quán)威雜志發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料，所選內(nèi)容包括高血壓相關(guān)理論知識(shí)、患者的均衡飲食、運(yùn)動(dòng)方式、控制體重、戒煙限酒、心理平衡、規(guī)律服藥、藥物副作用、測(cè)量血壓的方法等等，所有內(nèi)容均需經(jīng)過(guò)主任醫(yī)師審核，以文字、圖片或視頻的形式發(fā)送至高血壓健康教育群，每周推出一期，每天下午16:00～17:00由護(hù)士發(fā)送一次至朋友圈，與患者進(jìn)行互動(dòng)交流，同時(shí)督促患者遵醫(yī)囑服藥、保持健康的生活方式、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化等，如果患者碰到疑難問(wèn)題，也可與主任醫(yī)師和護(hù)士即時(shí)交流，或者留言，以便解答，給予專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)；病友之間也可以相互交流，共同學(xué)習(xí)，分享經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)患者高血壓治療依從性量表分值、自我效能感量表分值和血壓值指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①高血壓治療依從性量表采用唐紅英等[7，8]編制的TASHP量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該量表為首個(gè)中國(guó)本土化的高血壓患者藥物及非藥物治療依從性量表，包含4個(gè)維度，25個(gè)條目,分別為遵醫(yī)服藥行為(5個(gè)條目,如是否按處方劑量、次數(shù)、時(shí)間間隔服藥等)、不良服藥管理(8個(gè)條目,如忘記服藥、自行增減藥量、自行停藥等,為反向計(jì)分)、日常生活管理(10個(gè)條目,如飲食限鹽少油、規(guī)律鍛煉、控制體重等)、煙酒嗜好管理(2個(gè)條目,包括戒煙限酒)。量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.862,重測(cè)信度系數(shù)為0.958。采用Liktert5級(jí)評(píng)分法,從“沒(méi)有或極少時(shí)間”到“全部時(shí)間”,分別賦值1～5分,反向題則反向計(jì)分(5～1分),總分25～125分,分?jǐn)?shù)≥95分表示依從性好，得分越高表示依從性越好。②一般自我效能感量表采用德國(guó)Ralf Schwarzer教授編制的一般自我效能感量表(GSES)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，該量表由張建新等共同翻譯成中文，中文版本已被證明具有較好的信度和效度，共有10個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，各項(xiàng)目均按1～4級(jí)評(píng)分。完全不正確計(jì)1分，有點(diǎn)正確計(jì)2分，多數(shù)正確計(jì)3分，完全正確計(jì)4分，將所有10個(gè)項(xiàng)目的得分相加，再除以10即為實(shí)際得分，得分越高表示自我效能水平越高[9]。③血壓測(cè)量方法：根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南(2010版)要求[10],選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，測(cè)血壓前受試者坐位安靜休息30分鐘，休息期間禁止吸煙，禁飲咖啡和茶，排空膀胱，坐靠背椅，首次應(yīng)測(cè)量左、右臂血壓，取測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓，間隔 1～2分鐘重復(fù)測(cè)量1次，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。由項(xiàng)目組固定人員、固定血壓計(jì)，在患者出院時(shí)和出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診時(shí)分別測(cè)量，并做好記錄。所有問(wèn)卷均由患者自填,于患者出院前1天、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診時(shí)根據(jù)需要分別填寫(xiě)1次，由項(xiàng)目組護(hù)士當(dāng)場(chǎng)發(fā)放,當(dāng)場(chǎng)檢查收回，回收率100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性量表(TASHP)評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者TASHP量表評(píng)分比較(分)

注：與同組出院時(shí)比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者一般自我效能感量表(GSES)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者GSES量表評(píng)分比較(分)

注：與同組出院時(shí)比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者血壓值比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血壓比較(mmHg)

3.討論

3.1 老年高血壓患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的重要性 老年高血壓的特點(diǎn)是“患病率、致殘率、死亡率高”和“知曉率、服藥率、控制率低”，其治療目的是血壓值達(dá)標(biāo)，最大限度地減少患者心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，治療方法主要包括藥物治療與非藥物治療，藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期乃至終身的過(guò)程，需要患者定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可隨意自行更改藥物的種類(lèi)和劑量;非藥物治療包括調(diào)整不良的生活方式，控制體重，保持情緒穩(wěn)定，戒煙限酒等。老年患者要有效控制血壓，減少因高血壓引起的靶器官損害，就必須提高其治療依從性，2013年《中國(guó)高血壓患者教育指南》也指出行為干預(yù)是高血壓健康教育的核心[11]，而大量資料[5，12，13]表明老年高血壓患者治療依從性較差，經(jīng)常不按醫(yī)囑服藥，生活方式也比較隨性，血壓控制不理想，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。延續(xù)護(hù)理是提高和保障老年高血壓患者自我管理能力的關(guān)鍵，可有效穩(wěn)定患者血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年高血壓患者生存質(zhì)量。

3.2 基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對(duì)老年高血壓患者的影響 隨著人工智能技術(shù)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)交流成了人們生活的一部分，微信平臺(tái)交流方便、快捷，用戶(hù)可直接通過(guò)智能手機(jī)或電腦，進(jìn)行語(yǔ)音聊天，傳輸文字、圖片、視頻等，是一款很適合老年人使用的APP。

3.2.1 有利于提高老年高血壓患者的治療依從性：高血壓的治療是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，為保證患者安全、平穩(wěn)降壓，降低心腦血管事件的發(fā)生率，這就要求患者保持良好的治療依從性。我國(guó)老年高血壓患者基數(shù)大，隨著病程的延長(zhǎng)、年齡的增長(zhǎng)，認(rèn)知能力變差，普遍存在漏服藥、擅自停藥等服藥依從性低的現(xiàn)象，且形勢(shì)嚴(yán)峻。崔淑節(jié)等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有3.00%的患者完全依從醫(yī)囑服藥，蔣超君等[15]調(diào)查顯示僅占21.10%的老年高血壓患者服藥依從性好，大多數(shù)患者存在不規(guī)律服藥的情況。影響患者血壓穩(wěn)定的因素包括服藥依從性、健康信念、日常行為、規(guī)律鍛煉、飲食及情緒等，通過(guò)調(diào)整患者生理心理狀態(tài)，規(guī)范患者行為習(xí)慣，可有效調(diào)整患者血壓。相關(guān)研究[16，17，18]觀察了微信在中青年高血壓患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用，數(shù)據(jù)顯示取得了較好效果。本研究應(yīng)用電話(huà)隨訪(fǎng)和微信平臺(tái)兩種方法進(jìn)行老年高血壓患者的延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示(見(jiàn)表1)，兩種方法都可提高高血壓患者的治療依從性，而通過(guò)微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理優(yōu)勢(shì)更為突出，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組比較P<0.05。微信群有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，給患者傳輸全面的高血壓知識(shí)，且形式多樣，有圖片、文字、視頻等，通俗易懂，資料隨時(shí)可以查看，有利于強(qiáng)化老年人的記憶，更容易被老年人接受；患者有不適或疑難問(wèn)題也可隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)得到解答，拉近了醫(yī)患之間的距離，患者的安全感倍增，消除了心理顧慮，使其保持情緒的穩(wěn)定；患者彼此間的交流，相互討論各自面臨的困惑，借鑒經(jīng)驗(yàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，促進(jìn)改變不良的生活方式，從而有效提高患者的治療依從性。

3.2.2 有利于提高患者在高血壓治療中的自我管理效能：患者血壓水平隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高[10]，高血壓的控制是隨病情發(fā)展逐漸調(diào)整的管理過(guò)程，患者的自我管理是基礎(chǔ)，決定血壓控制是否理想[19]；也有研究指出，在原發(fā)性高血壓患者護(hù)理干預(yù)中，患者自覺(jué)配合改變不良飲食習(xí)慣、保持健康的生活方式、提高自身健康管理效能是控制高血壓發(fā)展、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[20]。本次研究從表2可以看出，兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的自我管理效能均有提高，而試驗(yàn)組患者自我效能量表各維度分值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明通過(guò)微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理更能夠提高患者自我管理效能水平，增強(qiáng)患者的治療信心，促進(jìn)其提高治療依從性。

3.2.3 有效控制患者血壓：表3顯示對(duì)照組患者血壓值隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，而試驗(yàn)組患者血壓控制比較平穩(wěn)；出院后各時(shí)間段的血壓值，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，通過(guò)微信平臺(tái)給老年高血壓患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，具有便捷、高效、可行的特點(diǎn)，可有效提高患者的自我效能水平，提高患者高血壓的治療依從性，穩(wěn)定血壓在正常范圍，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致心、腦、腎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效保護(hù)老年患者的健康，避免患者反復(fù)入院，降低了醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源，對(duì)傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理方式有一定的改進(jìn)作用，值得臨床推廣使用。