高展軍

高齡老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，是骨折高發(fā)人群，股骨頸骨折極為常見。關(guān)節(jié)置換是高齡股骨頸骨折主要外科治療方法，能夠通過重建髖關(guān)節(jié)，幫助患者恢復(fù)大部分術(shù)后功能[1]。但是學(xué)界對于不同置換術(shù)在高齡患者臨床中的應(yīng)用效果差異還存在爭議，高齡股骨頸骨折患者的置換術(shù)選擇問題成為臨床研究的重點(diǎn)[2]。本次研究以94例患者的臨床實(shí)踐分析為例，將兩種置換術(shù)進(jìn)行對照分析，探討每種手術(shù)方式的應(yīng)用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月于天津港口醫(yī)院接受治療的高齡(≥80歲)股骨頸骨折患者94例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；經(jīng)X線片、CT檢查可見股骨頸骨折；首次骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料殘缺；合并有心、肺、腎等重要臟器疾??；有凝血功能障礙；意識模糊。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、觀察組，均47例。對照組男性25例，女性22例；年齡80～94歲，平均年齡(82.07±1.21)歲；骨折部位：頭下型25例，經(jīng)頸型12例，基底型10例；Garden骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型38例；骨折原因：跌倒致傷29例，交通事故致傷11例，高處墜落致傷7例。觀察組男性26例，女性21例；年齡80～95歲，平均年齡(82.11±1.07)歲；骨折部位：頭下型24例，經(jīng)頸型14例，基底型9例；Garden骨折分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型37例；骨折原因：跌倒致傷30例，交通事故致傷12例，高處墜落致傷5例。兩組上述數(shù)據(jù)一致性良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊唛喿x、簽署同意書。本研究開展前報(bào)于倫理委員會經(jīng)審批后進(jìn)行。

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行，均有豐富的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(≥5年)。

1.2.1 對照組：行人工股骨頭置換術(shù)。協(xié)助患者保持健側(cè)臥位，常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉。于髂后上棘至大轉(zhuǎn)子中外側(cè)1/3處和大轉(zhuǎn)子之間位置向髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做手術(shù)切口，長約12cm，依次切開皮膚，鈍性游離臀大肌，切斷外旋肌群，內(nèi)收股骨，完全顯露關(guān)節(jié)囊。以倒T切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，并依次切除后側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，于殘端股骨頭頸做截骨處理，去除壞死組織，并予以擴(kuò)髓處理，以壞死的股骨頭大小為依據(jù)選擇恰當(dāng)?shù)墓晒穷^假體(若患者伴有骨質(zhì)疏松應(yīng)安裝生物假體)，將假體植入骨髓腔當(dāng)中，在X射線觀察下以C型臂機(jī)觀察并調(diào)整假體位置，并觀察植入后檢查關(guān)節(jié)活動情況，至固位滿意、沒有活動性出血結(jié)束手術(shù)，以0.9%濃度氯化鈉沖洗手術(shù)腔后，逐層縫合手術(shù)切口，放置引流管。

1.2.2 觀察組：行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)體位、麻醉、手術(shù)入路方法均與對照組相同，關(guān)節(jié)囊顯露后，倒T型切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，研磨髖臼，安裝適當(dāng)?shù)娜斯んy臼杯，以人工股骨頭置換術(shù)中股骨頭的安裝方式安裝人工股骨頭。以0.9%濃度氯化鈉沖洗手術(shù)腔后，逐層縫合手術(shù)切口，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組臨床指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、醫(yī)療費(fèi)用)、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生率，分別對比分析。手術(shù)過程中以紗布壓迫止血，術(shù)后稱量止血紗布，術(shù)中出血量=總重量-紗布自重(術(shù)后引流量不計(jì)入術(shù)中出血量)。②髖關(guān)節(jié)功能評價：術(shù)后3個月，以Harris評分評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，含有疼痛、功能、活動范圍等三項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，各部分總分分別為44分、51分、5分，得分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，<60分為差[3]。計(jì)算并比較優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時間、醫(yī)療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(91.49%)明顯高于對照組(74.47%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組：1例患者發(fā)生深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.13%(1/47)；對照組：8例患者發(fā)生并發(fā)癥，分別為深靜脈血栓3例，手術(shù)切口脂肪液化3例，假體脫落2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.02%(8/47)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.424，P=0.035<0.05)。

3.討論

高齡股骨頸骨折治療一直是學(xué)界關(guān)注的難點(diǎn)問題，由于高齡老年人多伴有多種慢性病，保守治療、內(nèi)固定治療很難達(dá)到良好的治療效果，關(guān)節(jié)置換治療在臨床當(dāng)中占據(jù)重要地位[4]。人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床當(dāng)中主要應(yīng)用的兩種置換術(shù)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以人工髖關(guān)節(jié)置換骨折的髖關(guān)節(jié)，能夠消除骨折引發(fā)的疼痛，最大限度幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[5]。手術(shù)原則：遵循使用完全匹配的假體原則，注重對髖臼邊緣的清理，保證植入的人工髖臼和真臼邊緣平行，最大程度提升患者的髖關(guān)節(jié)活動范圍。在這一原則指導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很好，假體和關(guān)節(jié)之間摩擦力小，能夠降低髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[6]。因此，此種手術(shù)模式更有助于幫助患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。一般情況下，術(shù)后短期內(nèi)患者就能夠下床活動，且術(shù)后多無并發(fā)癥，適用于對髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后活動度有高需求的患者。本次研究中觀察組患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到91.49%，術(shù)后僅有1例(2.13%)患者發(fā)生并發(fā)癥。但是需要注意的是：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷性嚴(yán)重，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，對患者的手術(shù)耐受能力有較高要求。因此在應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要充分考慮患者對手術(shù)的耐受能力，對于體弱多病、營養(yǎng)狀況不佳、對手術(shù)及麻醉耐受能力不高的患者不宜采用此種術(shù)式。

人工股骨頭置換術(shù)為部分置換手術(shù)，通過置換股骨頭來改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，達(dá)到治療效果[7]。手術(shù)原則：置換壞死股骨頭，減少手術(shù)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。此種手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，操作也相對簡單，適用范圍很廣，不能耐受大手術(shù)患者同樣適用。本次研究中對照組采用此種手術(shù)治療，患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于觀察組，表明此種手術(shù)創(chuàng)傷性很小。需要注意的是：人工股骨頭置換術(shù)僅僅置換股骨頭，不能完全恢復(fù)股骨頸骨折患者喪失的髖關(guān)節(jié)功能；且人工股骨頭假體、骨性髓臼完全匹配難度大，容易發(fā)生應(yīng)力集中問題，會使患者有明顯的髖部疼痛、行走疼痛感。此外，此種手術(shù)后骨性髓臼磨損嚴(yán)重，術(shù)后需要進(jìn)行翻修。上述原因決定此種手術(shù)模式治療后患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高，僅適用于活動能力低、活動需求低的患者，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，能夠適用于身體狀況差、不耐受大手術(shù)治療的患者。本次研究中對照組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為74.47%，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)17.02%，但手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，這一研究結(jié)果符合上述研究。另外，研究發(fā)現(xiàn)兩種置換術(shù)患者的住院時間、醫(yī)療費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一研究結(jié)果表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不會延長患者的住院時間，也不會增加醫(yī)療費(fèi)用，也證實(shí)了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有良好的應(yīng)用價值。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)各有優(yōu)勢，前者手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血，但后者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果更好、并發(fā)癥發(fā)生率低，不會增加住院時間、不增加醫(yī)療費(fèi)用，比前者更具有應(yīng)用價值。臨床當(dāng)中具體選擇何種術(shù)式，需要以患者的手術(shù)耐受能力為依據(jù)。