羅俊華 秦承明 胡密密 王連華

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是高齡老年人的常見病，常會(huì)伴發(fā)各類心律失常，包括交界性期前收縮、房性期前收縮及室性期前收縮等，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康[1]。臨床上對(duì)高齡老年人室性期前收縮常用胺碘酮、美托洛爾、美西律等藥物進(jìn)行治療，但存在副作用大及易導(dǎo)致心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。尋求一種適合治療高齡老年人室性期前收縮的安全、有效的方法，是老年病科急需解決的問題。參松養(yǎng)心膠囊是一種臨床療效好且副作用小的中成藥，主要用于抗心律失常等[2]。本研究以冠心病合并室性期前收縮的高齡老年人為對(duì)象，予參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，觀察療效，并探討對(duì)血清IL-17、CysC和hs-CRP水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月至2019年9月我院干部病房收治的40例冠心病室性期前收縮患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組20例。試驗(yàn)組中男性18例，女性2例；年齡80～95歲，平均年齡(90.24±5.21)歲；對(duì)照組中男性17例，女性3例；年齡78～96歲，平均年齡(90.15±5.48)歲。兩組患者的病例資料在年齡、性別、病程等主要基線數(shù)據(jù)上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者冠心病室性期前收縮診斷符合世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)為NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)；室早頻率為每小時(shí)大于360次或每24小時(shí)大于8640次；在過去的1個(gè)月內(nèi)沒被納入其他藥物臨床研究中；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過程中同時(shí)服用其他抗心律失常藥物者；有內(nèi)環(huán)境紊亂(如電解及酸堿平衡失調(diào))者；有其他藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的室性期前收縮者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；存在嚴(yán)重腎功能、肝功能不全患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組在常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療的基礎(chǔ)上單用琥珀酸美托洛爾緩釋片(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J20150086)，規(guī)格47.5mg/片，初始劑量23.75mg，每天1次口服，并根據(jù)患者血壓及心率等情況逐漸調(diào)整劑量。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊(北京以嶺藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20113035)治療，每次口服1.6g，每天3次。兩組患者服藥1月。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀改善情況：治療后心悸癥狀基本消失為顯效；治療后心悸癥狀明顯改善，室性期前收縮發(fā)作次數(shù)明顯降低且發(fā)作程度明顯減輕為有效；未滿足上述任一標(biāo)準(zhǔn)為無效，治療總有效率=顯效率+有效率。②對(duì)比兩組患者室性期前收縮次數(shù)減少情況：于治療前后行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。③比較兩組治療前后有關(guān)炎性因子的水平：采集治療前后患者3ml空腹肘靜脈血，分離出血清，-70℃冰箱保存?zhèn)溆茫糜跈z測(cè)IL-17、 CysC和hs-CRP(IL-17、 CysC用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，hs-CRP用散射比濁法測(cè)定)；④不良反應(yīng)：惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。

2.結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況 試驗(yàn)組臨床癥狀改善總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較[例(%)]

注：△P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 室性期前收縮次數(shù)減少情況 兩組治療前后室性期前收縮次數(shù)均顯著減少(P<0.01)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后室性期前收縮次數(shù)的變化(次/24h)

注：與治療前比較，△P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 血清IL-17、CysC和hs-CRP水平變化情況 治療前兩組患者血清IL-17、CysC和hs-CRP水平無明顯差異(P>0.05)，具有可比性;治療后兩組血清IL-17、CysC和hs-CRP水平均明顯降低(P<0.01)，且治療組較對(duì)照組降低更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、CysC和hs-CRP水平的變化

注：與治療前比較，△P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

2.4 不良反應(yīng) 觀察兩組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.討論

老年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病在臨床多見，尤其是高齡老年人。因心肌供血不足、心肌重構(gòu)等原因，冠心病常并發(fā)有心律失常室性期前收縮等，情況嚴(yán)重還會(huì)發(fā)生惡性心律失常。臨床表現(xiàn)主要有頭暈、心悸、胸悶、乏力、失眠等，甚至?xí)疴?，?yán)重影響老年人生活質(zhì)量，威脅患者生命。目前針對(duì)室性期前收縮的治療主要有心臟的射頻消融術(shù)和口服西藥，因高齡老年人基礎(chǔ)疾病多，射頻消融術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，故一般臨床多采用西藥抗心律失常治療。但西藥除了治療室性期前收縮外還有導(dǎo)致心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯的作用。目前僅發(fā)現(xiàn)Ⅱ類抗心律失常藥β-受體阻滯劑能降低患者的死亡率[3]。因此迫切需要尋找一種治療老年冠心病合并室性心律失常的新措施，既適合高齡老年人特殊病理生理特點(diǎn)，又安全而有效。

室性期前收縮屬于中醫(yī)“心悸、胸痹”等范疇[4]。參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥冬、南五味子、山茱萸、赤芍、丹參、桑寄生、酸棗仁、土鱉蟲、甘松、黃連、龍骨等組成[5]，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之功。多項(xiàng)研究證實(shí)參松養(yǎng)心有很好的抗心律失常作用。李曉曉[6]采用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)用藥治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病室性期前收縮，取得96.67%的總有效率，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。林安曉[7]將單用富馬酸比索洛爾片治療冠心病室性期前收縮與聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊及富馬酸比索洛爾片治療該類患者作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組心悸、胸悶等癥狀改善總有效率更高，室性期前收縮次數(shù)減少更多(P<0.05)。其機(jī)理主要有：能降低INa峰電流，對(duì)Ito、Ik、Ikl均有不同的阻滯作用[8]；抑制大鼠心肌細(xì)胞Ica-L電流的產(chǎn)生，降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，改善心肌重塑而保護(hù)心??；抑制一種蛋白激酶和TGFβ/Smad信號(hào)通路，減弱心臟肥厚和纖維化的程度[9]；改善神經(jīng)重構(gòu)，減輕交感神經(jīng)張力等[10]。

因此本研究以高齡冠心病合并室性期前收縮患者為對(duì)象，予參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。研究結(jié)果表明試驗(yàn)組臨床癥狀改善總有效率達(dá)90.0%，室性期前收縮次數(shù)明顯減少，均顯著優(yōu)于單用琥珀酸美托洛爾緩釋片組(P<0.05)，且兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。尤其因參松養(yǎng)心膠囊降低了琥珀酸美托洛爾達(dá)到靶目標(biāo)的用量，使β腎上腺受體阻滯劑的不良反應(yīng)有所減少，無致心律失常作用，對(duì)高齡老年人更有優(yōu)勢(shì)。

為進(jìn)一步探討參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常的機(jī)制，本研究還觀察了治療前后患者血清IL-17、CysC和hs-CRP水平的變化。近年來，IL-17、CysC和hs-CRP等因子與冠心病心律失常之間的關(guān)系受到越來越多的關(guān)注。IL-17與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，研究表明IL-17的升高能使Ito電流密度下降，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(APD)平臺(tái)期，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜跨膜內(nèi)外向電流失衡，致復(fù)極異常誘發(fā)折返，誘導(dǎo)心室重構(gòu)等[11]。hs-CRP是一種非特異性的炎性因子，它能減少氧自由基清除，降低超氧化物激化酶活性，致使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而促進(jìn)心律失常的發(fā)生[12]。因此，hs-CRP被認(rèn)為是惡性心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]。CysC既往是預(yù)測(cè)腎功能的標(biāo)記物之一，但它在心血管疾病病理生理過程也發(fā)揮了重要作用，近來研究表明CysC可有效預(yù)測(cè)高齡患者心血管疾病及死亡的發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果表明，對(duì)于冠心病室性期前收縮患者，單用琥珀酸美托洛爾緩釋片或與參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合治療，均能使患者血清IL-17、CysC和hs-CRP水平明顯降低(P<0.01)，且聯(lián)用較單用更能顯降低上述因子水平(P<0.05)。推測(cè)參松養(yǎng)心膠囊減少室性心律失常的發(fā)生，可能與降低了患者IL-17、CysC和hs-CRP等炎性因子水平，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位，減少體內(nèi)氧自由基及抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載等有關(guān)。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療冠心病心律失常，提高了臨床治療效果，且安全性更高，兩者聯(lián)合用藥更符合高齡老年人器官功能減退、常合并多種基礎(chǔ)疾病的特點(diǎn)，其作用機(jī)制可能與有效降低血清IL-17、CysC和hs-CRP水平，改善心肌細(xì)胞功能有關(guān)。但本研究樣本量不大，觀察療效的時(shí)間比較短，且參松養(yǎng)心膠囊是一個(gè)復(fù)方制劑，作用機(jī)制比較復(fù)雜，有待大樣本長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。