宋文江

急性心肌梗死是臨床常見的疾病，具有較高的致殘率、致死率，及時(shí)疏通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)病灶處的血液循環(huán)是挽救患者生命、改善患者預(yù)后的重要途徑，一般患者需在12小時(shí)內(nèi)行急診冠脈介入治療[1]。該手術(shù)可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈暢通，但介入治療可對患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)膜撕裂，血小板活化度升高，易形成血栓[2]。臨床主張使用抑制血小板聚集的藥物，如何增加最大抗血栓療效，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床需要解決的難題。替羅非班是一種Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍術(shù)期的使用得到廣泛認(rèn)可[3]，比伐盧定是一種新型直接抗凝血酶抑制劑，為進(jìn)一步改善高血栓負(fù)荷急性心肌梗死患者的預(yù)后，本研究采用比伐盧定與替羅非班聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在我院接受治療的74例高血栓負(fù)荷急性心肌梗死患者作為研究對象，其中男性51例，女性23例，年齡47～75歲，平均(62.2±5.7)歲，患者均在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)就診，符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，病灶血管內(nèi)存在高血栓負(fù)荷，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血栓分級(jí)≥3級(jí)，其中合并高血壓42例，合并糖尿病17例，合并高血脂13例，既往心肌梗死史6例。排除近期重大手術(shù)或外傷史者，長期服用華法林治療者，術(shù)前24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行藥物溶栓治療者，術(shù)前12小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素、低分子量肝素者，有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史的患者，以及嚴(yán)重血小板減少癥、嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。將所有患者按照就診順序，單號(hào)分在觀察組，雙號(hào)分在對照組，每組37例，觀察組中男性26例，女性11例，年齡47～75歲，平均(62.5±5.5)歲，其中合并高血壓21例，合并糖尿病8例，合并高血脂7例，既往心肌梗死史3例；對照組中男性25例，女性12例，年齡47～75歲，平均(61.9±5.9)歲，其中合并高血壓21例，合并糖尿病9例，合并高血脂6例，既往心肌梗死史3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在確診急性心肌梗死后給予阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)單位：呼倫貝爾康益藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H15020766)300mg、替格瑞洛片(瑞典AstraZeneca AB，注冊證號(hào)：H20120486)180mg口服。橈動(dòng)脈穿刺成功后，觀察組給予患者比伐盧定(生產(chǎn)單位：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20110095)0.75mg/kg，3～5分鐘內(nèi)靜注完成，再調(diào)整劑量至1.75mg/(kg·h)微量泵持續(xù)泵入至術(shù)后4小時(shí)。對照組：給予患者肝素100IU/kg靜滴。兩組均給予冠狀動(dòng)脈造影，開始時(shí)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)按10μg/kg負(fù)荷劑量替羅非班(生產(chǎn)單位：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20041165)，5～10分鐘推注完成，然后以0.1μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入2～3天。術(shù)后均給予所有患者阿司匹林腸溶片100mg/d口服，替格瑞洛片180mg/d口服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療期間再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、出血事件和血小板減少癥的發(fā)生率；比較兩組患者治療前后的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)變化，無灌流為0級(jí)，微灌流為Ⅰ級(jí)，部分灌流為Ⅱ級(jí)，完全灌流為Ⅲ級(jí)。比較兩組患者的住院時(shí)間。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩者患者治療期間再發(fā)心肌梗死、心力衰竭發(fā)生率均無顯著差異，P>0.05，但觀察組患者的出血事件和血小板減少癥發(fā)生率明顯低于對照組，組間差異P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的TIMI血流分級(jí)變化比較 術(shù)前，兩組患者血流分級(jí)各級(jí)人數(shù)占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。術(shù)后，兩組患者的血流分級(jí)較治療前明顯提高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

表2 兩組患者治療前后的TIMI血流分級(jí)變化比較[例(%)]

2.3 兩組患者的住院時(shí)間比較 觀察組與對照組患者的住院時(shí)間分別(8.74±2.03)天 vs(8.67±2.39)天，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3.討論

急性心肌梗死是臨床常見疾病，盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的血液灌注，避免其功能和存活性的進(jìn)一步受損是治療的主要目標(biāo)[5]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是為急性心肌梗死患者重建冠脈灌注的最有效方法，但該操作可誘發(fā)血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)也同樣備受關(guān)注[6]。強(qiáng)化抗血小板治療有助于減少血栓栓塞和慢血流-無復(fù)流現(xiàn)象等發(fā)生[7]，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可有效減少血小板與受損內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，并阻斷纖維蛋白與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，抑制抗血小板聚集，發(fā)揮抗血栓作用[8]。

替羅非班是一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，是目前臨床用于抑制血小板聚集的藥物，通過靜脈給藥，直接作用于冠狀動(dòng)脈，在血小板經(jīng)過多條路徑聚集的通路上發(fā)揮作用，起效快，半衰期為2小時(shí)，能阻斷血小板聚集，減少血栓的形成，減少不良事件的發(fā)生，停藥2～4小時(shí)后血小板功能就可恢復(fù)[9]。

比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，能直接抑制凝血酶活性，其半衰期短，能直接與循環(huán)血凝塊上的凝血酶結(jié)合，且不活化血小板，起到快速止血，抗血栓、抑制血小板活性等作用，目前已廣泛用于臨床[10]。多項(xiàng)研究表明[11]，對冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者使用比伐盧定的出血事件發(fā)生率明顯低于使用肝素單用或與Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合者。且有報(bào)道指出[12]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后繼續(xù)以常規(guī)劑量維持比伐盧定治療3～4小時(shí)，能降低患者的出血事件發(fā)生率。

但有學(xué)者認(rèn)為單用比伐盧定與普通肝素比較，并不能顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)[13]，因此主張比伐盧定與替羅非班聯(lián)合用藥。出血事件是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的常見并發(fā)癥，直接影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[14]。本組研究中使用比伐盧定與替羅非班聯(lián)合治療的患者，相較于使用肝素與替羅非班者，患者TIMI血流分級(jí)較治療前得到了同樣的有效改善，住院期間再發(fā)心肌梗死和心力衰竭的發(fā)生率并無顯著差異，但卻明顯減少了出血事件和血小板減少癥的發(fā)生，兩組患者的住院治療時(shí)間并無顯著差異。本研究與國內(nèi)學(xué)者羅新林等的研究結(jié)果一致[15]，同時(shí)羅新林等對兩種治療方案的住院費(fèi)用也做了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，比伐盧定聯(lián)合替羅非班使用并未明顯增加治療費(fèi)用。

綜上所述，采用比伐盧定聯(lián)合替羅非班在圍術(shù)期治療高血壓負(fù)荷急性心肌梗死患者，療效確切，在有效改善患者TIMI血流分級(jí)的前提下，不增加再發(fā)心肌梗死、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，還能降低出血事件和血小板減少癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。