李翠云 鄭 泳 吳章明 熊尚全 鄭 峰

冠狀動(dòng)脈慢血流患者臨床常見(jiàn)明顯的胸悶、胸痛癥狀，部分并有心電圖異常，雖然冠脈造影無(wú)顯著狹窄，但是癥狀顯著，時(shí)常困擾患者的生活工作?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其發(fā)病可能與內(nèi)皮功能不全[1]、炎癥[2]及脂代謝異常等相關(guān)。臨床部分患者在使用西藥治療后仍有癥狀，本研究擬從中醫(yī)角度出發(fā)尋找其病因病機(jī)，以指導(dǎo)臨床，增強(qiáng)療效。本研究就福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的210例冠脈慢血流患者的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2017年3月至2019年3月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院住院行冠脈造影后診斷為冠狀動(dòng)脈慢血流的觀察組患者210例，同時(shí)選取健康體檢對(duì)照組30例。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展，所有入組患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈慢血流診斷標(biāo)準(zhǔn)首先應(yīng)用TIMI血流分級(jí)TIMI幀數(shù)(TIMI Frame Count，TFC)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度[3]，選擇冠脈造影時(shí)造影劑到達(dá)遠(yuǎn)端血管的時(shí)間大于3個(gè)心動(dòng)周期的患者；然后采用校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)定量分析冠脈造影結(jié)果[4]，即正常冠狀動(dòng)脈的血流速度在前降支為(36.2±2.6)幀，左旋支為(22.2±4.1)幀，右冠狀動(dòng)脈為(20.4±3)幀，當(dāng)患者的CTFC大于以上提及的相應(yīng)血管的正常血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷為冠狀動(dòng)脈慢血流[2]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)1990年修訂制定的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：冠脈病變狹窄程度≥50%；合并嚴(yán)重心肌橋者；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；合并有心血管、腦血管、造血系統(tǒng)和肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、意識(shí)障礙、精神疾病、全身性免疫病者；近1周內(nèi)有發(fā)熱、感染、燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)史者；合并心肌炎、心臟瓣膜病、心肌病者；重度心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料：收集按照統(tǒng)一制定的調(diào)查表收集患者的一般信息，如性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、有無(wú)高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心律失常病史等。

1.3.2 中醫(yī)證候收集：參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[5]統(tǒng)一制定證候收集表，采集患者的四診信息，由2名副主任以上中醫(yī)師進(jìn)行辨證，確立中醫(yī)證型。

1.3.3 觀察方法：觀察組患者于冠脈造影前1～2天清晨7:00～8:00抽取肘靜脈血做空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂檢測(cè)。對(duì)照組30例檢測(cè)指標(biāo)采用體檢中心健康體檢者檢測(cè)結(jié)果。觀察組進(jìn)行冠脈造影檢查，計(jì)算校正的TIMI幀數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2。

1.4.2 空腹血糖：空腹血漿血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，儀器是自動(dòng)生化儀DXC 800。試劑盒由美國(guó)貝克曼公司提供。計(jì)量單位：mmol/L。

1.4.3 糖化血紅蛋白(HbA1c)：采用離子層析法，儀器是日本TOSOH公司生產(chǎn)的全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀。計(jì)量單位：%。

1.4.4 血脂：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C),采用酶法，儀器是自動(dòng)生化儀DXC 800。試劑盒由美國(guó)貝克曼公司提供。計(jì)量單位：mmol/L。

1.4.5 經(jīng)冠脈造影校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)[4]：首先計(jì)數(shù)冠脈血管從造影劑開(kāi)始著色至標(biāo)準(zhǔn)化的遠(yuǎn)端標(biāo)記顯影所需的幀數(shù)，即TIMI幀數(shù)。因左前降支(LAD)比回旋支和右冠狀動(dòng)脈(RCA)略長(zhǎng)，則將造影劑開(kāi)始著色至通過(guò)左前降支的幀數(shù)除以1.7。經(jīng)過(guò)血管長(zhǎng)度的校正后，得到校正的TIMI幀數(shù)。

2.結(jié)果

2.1 一般臨床資料 210例冠狀動(dòng)脈慢血流患者中男性142例、女性68例，合并高血壓病者73例(占34.8%),合并糖尿病及糖耐量異常者45例(占21.4%)，其中糖尿病32例、糖耐量低減13例；男性吸煙者57例，占男性患者40.4%；高脂血癥115例(占54.7%)體重指數(shù)平均值男性為25.2，女性為26.8，處于超重水平。見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈慢血流患者一般情況資料

2.2 中醫(yī)證型分布情況 本研究冠狀動(dòng)脈慢血流患者的中醫(yī)證型分布情況為痰瘀互阻型62例、痰濁內(nèi)阻型41例、氣滯血瘀型36例、氣虛血瘀型27例、痰火內(nèi)擾型20例、氣陰兩虛型18例、心陽(yáng)虧虛型6例，其中以痰瘀互阻型最多。見(jiàn)表2。

表2 冠狀動(dòng)脈慢血流患者中醫(yī)證型分布情況(例)

2.3 冠狀動(dòng)脈慢血流患者中醫(yī)證型之間校正的TIMI幀數(shù)(TCFC)比較 本研究對(duì)各個(gè)證型冠脈造影后校正的TIMI血流幀數(shù)進(jìn)行了組間的比較，因心陽(yáng)虧虛型例數(shù)較少，僅有6例，故不列入比較。臨床觀察慢血流單純累及回旋支的情況較少，故不入組本研究觀察。觀察組210例患者冠脈造影顯示：?jiǎn)渭冏笄敖抵а骶徛?3例；單純右冠血流緩慢者64例；雙支及以上冠脈均出現(xiàn)慢血流者53例。結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈慢血流患者中醫(yī)證型以痰瘀互阻型、痰濁內(nèi)阻型、氣滯血瘀型、氣滯血瘀型為主，冠脈慢血流累及雙支以上所占比例較高的主要依次為氣虛血瘀型、痰瘀互阻型、氣滯血瘀型組。血流幀數(shù)顯示各組間比較痰瘀互阻型組、氣滯血瘀型組、氣虛血瘀型組的血流幀數(shù)值與其他證型組對(duì)比有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 冠狀動(dòng)脈慢血流患者中醫(yī)證型組間校正的TIMI幀數(shù)(TCFC)比較

注：#、##表示組間比較有顯著差異，#P<0.05，##P<0.01。

2.4 冠狀動(dòng)脈慢血流患者心電圖的特點(diǎn) 210例冠脈慢血流患者臨床觀察中65例患者心電圖表現(xiàn)T波改為主，部分伴有ST段輕度壓低；竇性心動(dòng)過(guò)緩者39例，心房顫動(dòng)者18例，頻發(fā)房早短陣房速者4例。

2.5 冠狀動(dòng)脈慢血流患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白水平變化 結(jié)果顯示觀察組與治療組在治療前組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。觀察組治療后的LDL-C、FPG及糖化血紅蛋白與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 冠狀動(dòng)脈慢血流患者血脂、血糖、糖化血紅蛋白水平變換(mmol/L)

注：#、##表示與對(duì)照組比較有顯著差異，#P<0.05，##P<0.01。

3.討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[6]認(rèn)為冠狀動(dòng)脈慢血流與動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能受損、血管內(nèi)皮炎癥、冠脈開(kāi)口角度、血小板凝集性增高、微循環(huán)功能失調(diào)及代謝紊亂等機(jī)制有關(guān)。本研究中搜集的210例冠狀動(dòng)脈慢血流患者的臨床特點(diǎn)顯示：①男女性別比例為2:1；②觀察組無(wú)論男女體重指數(shù)均呈超重狀態(tài)；③大部分合并心血管危險(xiǎn)因素(高血壓病占34.8%、糖代謝異常占21.4%、高脂血癥占54.7%、男性吸煙占40.4%)；④心電圖特點(diǎn)：65例患者表現(xiàn)以T波改變?yōu)橹?，部分伴有ST段輕度壓低、竇性心動(dòng)過(guò)緩者39例、心房顫動(dòng)者18例、頻發(fā)房早短陣房速者4例。⑤冠脈造影檢查顯示：慢血流以左前降支最為常見(jiàn)，其次為右冠，部分同時(shí)出現(xiàn)左前降支和右冠的慢血流，單純左回旋支血流緩慢者少見(jiàn)，極少部分可出現(xiàn)全冠脈的血流緩慢。本研究中觀察組患者LDL-C、FPG及糖化血紅蛋白水平均顯著高于健康對(duì)照組，提示CSF患者血脂及糖代謝的早期異常，可能參與了慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制。Yilmaz等[7]研究也發(fā)現(xiàn)，冠脈慢血流患者存在明顯的代謝紊亂，其TC、LDL-C水平和體重指數(shù)明顯增高，與本文研究一致，提示心血管危險(xiǎn)因素(男性、吸煙、超重、高血壓病、糖尿病、高脂血癥)可能也是冠脈慢血流的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者在臨床治療上首先應(yīng)注重控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，如減重、戒煙、調(diào)脂、降壓、健康飲食，注意檢測(cè)及改善患者的糖脂代謝不良狀態(tài)。

本研究中觀察組患者的中醫(yī)證型分布由多到少依次為痰瘀互阻型、痰濁內(nèi)阻型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、痰火內(nèi)擾型、氣陰兩虛型、心陽(yáng)虧虛型，其中痰瘀互結(jié)型占比最多，且含有痰證、瘀證要素的各占有三個(gè)證型，提示冠脈慢血流患者以實(shí)證居多，且主要以痰證及血瘀證為主。各證型中慢血流累計(jì)雙支冠脈以上的證型占比較多依次為氣虛血瘀型、痰瘀互阻型、氣滯血瘀型、痰濁內(nèi)阻型。各證型間校正的TCFC比較顯示：痰瘀互阻型、氣滯血瘀型組、氣虛血瘀型組、痰濁內(nèi)阻型的TCFC與其他證型組對(duì)比有顯著差異，且其平均值呈氣虛血瘀型、痰瘀互阻型、氣滯血瘀型、痰濁內(nèi)阻型的趨勢(shì)，提示當(dāng)痰瘀互結(jié)或兼有氣虛、氣滯時(shí)冠脈慢血流現(xiàn)象更為顯著，與氣血不暢或氣虛不能推動(dòng)血行致瘀有關(guān)。冠脈慢血流患者的癥狀主要以胸悶胸痛為主，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，本病主要病機(jī)為心脈痹阻不暢，心脈失養(yǎng)，冠狀動(dòng)脈慢血流的血流延遲灌注，從影像上間接反映了冠脈血流的不通暢，與“心脈痹阻不暢”的病機(jī)相符。本研究觀察組患者中醫(yī)證型分布中提示痰、瘀致病因素在冠脈慢血流中占主要地位，而痰瘀互結(jié)證或兼有氣虛、氣滯證者血流則更為緩慢。通過(guò)210例冠脈慢血流患者的研究總結(jié)該類(lèi)患者臨床以痰、瘀、氣滯等實(shí)證為主，但日久可漸至氣虛、氣陰兩虛。黃愛(ài)玲[8]等發(fā)現(xiàn)冠脈慢血流患者中醫(yī)證型在病機(jī)上有實(shí)有虛，實(shí)證包括瘀血證、痰阻證、氣滯證和氣滯痰阻血瘀證，虛證包括氣虛證、陰虛證和陽(yáng)虛證，其中以氣虛血瘀痰阻證最為多見(jiàn)。目前針對(duì)冠脈慢血流予以中成藥研究活血通絡(luò)、益氣活血化痰的研究較多，如冠心丹參滴丸[9]、通心絡(luò)膠囊[10]、麝香通心滴丸[11]均可改善冠狀動(dòng)脈慢血流患者臨床療效，也從另一反面反映了瘀證、氣虛、痰濁是該疾病的重要病機(jī)。