俞旺娣 袁莉華 胡仁梅 殷曉鶯 陳章強

最新美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會高血壓臨床治療指南將頑固性高血壓定義為排除其他原因引起的藥物抵抗，經(jīng)過足量規(guī)范的3種降壓藥物(含利尿劑)治療后血壓仍>130/80mmHg或需要聯(lián)合4種不同類型的降壓藥物才能控制血壓[1]。近年來，我國高血壓的發(fā)病率明顯上升，已成為我國常見病之一。尤其是頑固性高血壓，其病程較長，血壓較高且難以控制，是危及心、腦、腎臟健康的一種血壓狀態(tài)，極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，需要積極治療[2]。

在越來越多的高血壓臨床指南都強調(diào)了動態(tài)血壓監(jiān)測的有益性和重要性,其日益成為一種重要的評價高血壓患者血壓變化的手段[3,4]。20世紀(jì)60年代人們利用胸阻抗的原理發(fā)明了TEB無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，TEB無創(chuàng)血液動力監(jiān)測是以阻抗微分心動圖(ICG)為基礎(chǔ)實現(xiàn)的,被稱為ICG監(jiān)測系統(tǒng)[5]。蔡靜、劉澤[6]的研究通過ICG監(jiān)測對高血壓進(jìn)行分型診斷,為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷治療依據(jù)。本研究通過動態(tài)血壓監(jiān)測聯(lián)合胸阻抗無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，臨床醫(yī)生對此兩項結(jié)果各項參數(shù)進(jìn)行整合分析，為頑固性高血壓患者的治療和護(hù)理提供靶點和時間點雙管齊下進(jìn)行最佳的個性化、針對性強的治療方法，降壓效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2016年6月至2019年6月住院的各種頑固性高血壓患者60例,均符合此次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，以隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組2組，每組30例。觀察組，男性18例，女性12例，年齡27～76歲，平均(58.06±4.65)歲，病程為2～11年，平均(7.18±0.24)年。另外30例頑固性高血壓患者為對照組，年齡為26～75歲，平均(57.34±7.29)歲，男性19例，女性11例，年齡為 28～77歲，平均(59.04±3.02)歲，病程為3～12年，平均(7.39±0.22)年。兩組一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲；②臨床診斷為頑固性高血壓(新診斷或已明確診斷且正在接受三種口服降壓藥物治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)的高血壓患者)；③對本研究知情，自愿參加。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②高血壓合并先天性心臟??；③高血壓合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；④高血壓合并腫瘤患者；⑤妊娠高血壓患者。

1.3 研究方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員操作動態(tài)血壓及胸阻抗血流動力學(xué)監(jiān)測儀。對研究入組的所有患者均使用動態(tài)血壓監(jiān)測24小時，24小時期間血壓測量數(shù)據(jù)在電腦中回放并打印分析結(jié)果。觀察組在對照組動態(tài)血壓監(jiān)測基礎(chǔ)上加做血流動力學(xué)監(jiān)測。臨床醫(yī)生根據(jù)動態(tài)血壓及血流動力學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合分析并給予針對性的、個性化用藥及護(hù)理。兩組患者經(jīng)治療1個月后，患者回院隨訪再次進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測以觀察評價患者高血壓治療效果。

1.3.1 動態(tài)血壓監(jiān)測方法：使用美國Space labs 90207型無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，選擇血壓高的一側(cè)上臂測量，自動充氣測壓，設(shè)置間隔時間6：00～22：00每30分鐘1次，22:00～次日6:00每1小時1次，連續(xù)監(jiān)測24小時血壓。

1.3.2 對照組治療方法：動態(tài)血壓結(jié)果為臨床醫(yī)生提供患者不同生理狀態(tài)下血壓的動態(tài)變化，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)提示的血壓高峰與低谷時間及分析血壓的晝夜變異調(diào)整用藥，選擇作用時間長短不一及不同時間點服用降壓藥。①杓型血壓：夜間血壓下降10%～20%，正常規(guī)律及大多數(shù)輕中度高血壓多見。建議每日早晨7點服藥。β阻滯劑夜間血壓下降不明顯，適用于杓型。②非杓型血壓：夜間血壓下降<10%，多見于重度高血壓患者或伴有靶器官嚴(yán)重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴(yán)重失眠者。非杓型血壓的患者罹患左室肥厚和腦血管病的危險明顯增加，中風(fēng)發(fā)生率明顯高于杓型，建議選用長效鈣離子拮抗劑，睡前加長效CCB，其次選ACEI或ARB類，24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓。③反杓型血壓：夜間血壓下降不足5%甚至上升，多見于嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙及冠狀動脈粥樣硬化的老年人。建議睡前服與分次服藥。④超杓型血壓：夜間血壓下降>20%，可選用短效降壓藥白天服用。

1.3.3 觀察組治療方法：觀察組在對照組動態(tài)血壓監(jiān)測的基礎(chǔ)上，使用胸阻抗血流動力學(xué)監(jiān)測(ICG)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員檢測收集無創(chuàng)血流動力學(xué)各項參數(shù)并打印參數(shù)報告。檢測時患者取平臥位，檢查前休息5分鐘,ICG通過放置4對電極(2對在頸部，2對在胸部)，通過檢測獲得受試者性別、身高及體重等一般資料，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心排血量(CO)、心搏量(SV)、每搏外周阻力(SSVR)、射血前期(PEP)、射血收縮指數(shù)(EPCI)、變力狀態(tài)指數(shù)(ISI)、胸液傳導(dǎo)性(TFC)等各項指標(biāo)，交由指定臨床醫(yī)生根據(jù)相關(guān)參數(shù)調(diào)整藥物治療。臨床醫(yī)生根據(jù)ABPM監(jiān)測及ICG監(jiān)測結(jié)果中多個血流動力學(xué)參數(shù)，有針對性選擇明確適用降壓藥物，明確藥物類型、劑量，服藥時間點，降壓的同時調(diào)整血流動力紊亂，系統(tǒng)調(diào)整血流動力平衡。如心率變異性高于正常范圍用單純降心率的藥物，血管容積高于正常范圍用利尿劑藥物，收縮變力性高于正常范圍用負(fù)性肌力藥物，血管彈性高于正常范圍改善主動脈順應(yīng)性的藥物，系統(tǒng)阻力高于正常范圍用擴張外周小血管的藥物，詳見表1。

表1 ICG指標(biāo)分析與用藥選擇

1.3.4 觀察組與對照組經(jīng)過針對性、個體化治療1個月后，患者回院隨訪再次進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以觀察評價患者高血壓治療效果。

1.4 觀察指標(biāo) 同時對兩組患者的舒張壓、收縮壓水平變化予以觀察，并予以記錄和比較：①顯效：治療后患者舒張壓降幅在20mmHg以上或者舒張壓恢復(fù)正常；收縮壓降幅在30mmHg以上或者收縮壓恢復(fù)正常；②有效：治療后患者舒張壓降幅為10mmHg～20mmHg且未恢復(fù)正常；③無效：治療后患者血壓水平變化不明顯?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療效果數(shù)據(jù)對比顯示，觀察組的總有效率高于對照組，檢驗數(shù)據(jù)得出P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療效果比較(例)

注：*P<0.05。

2.2 兩組患者血壓水平變化比較 血壓指標(biāo)數(shù)據(jù)對比顯示，治療前觀察組的收縮壓、舒張壓與對照組對比無顯著差異，P>0.05；治療后觀察組的舒張壓、收縮壓改善幅度大于對照組，檢驗數(shù)據(jù)得出P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者血壓水平變化比較(mmHg)

注：*P<0.05

3.討論

本研究經(jīng)動態(tài)血壓(ABPM)聯(lián)合及胸阻抗血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(ICG)監(jiān)測的多項參數(shù)，為頑固性高血壓患者的治療和護(hù)理提供靶點和時間點雙管齊下的最佳的個體化、針對性的治療方法。研究結(jié)果顯示觀察組患者血壓較對照組未按照血流動力學(xué)特點施治的患者血壓下降更為明顯，其血壓控制率更高，值得臨床推廣應(yīng)用。頑固性高血壓病因復(fù)雜，其療效受到多種因素影響，是高血壓治療的難點，在個體化治療同時要提高患者用藥依從性并做好健康指導(dǎo)，達(dá)到控制血壓的目的，從而預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，改善患者整體預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生。

有關(guān)ABPM與ICG的研究逐漸引起廣泛的關(guān)注，有研究表明其檢測值的合格率受干擾因素影響較多，臨床醫(yī)生對檢測數(shù)據(jù)參數(shù)的分析診療水平參差不齊，為提高合格率與治療效果，該儀器設(shè)備需由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理、使用和維護(hù)。隨著科技日益進(jìn)步，通過ABPM與ICG系統(tǒng)的進(jìn)一步完善，將在臨床得到更廣泛的認(rèn)可和使用。