謝紅志 郭 勇 董繼革

自1976年世界衛(wèi)生組織提倡社區(qū)康復(fù)以來，已過去33年，截至2005年全球已有84個(gè)國家開展社區(qū)康復(fù)，我國政府對(duì)康復(fù)事業(yè)十分重視，一系列有關(guān)的法規(guī)和文件相繼頒布，黨的十九大報(bào)告中指出，實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略，完善國民健康政策法規(guī)，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)[1]。當(dāng)前生物醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，從醫(yī)院走向社區(qū)，社區(qū)醫(yī)療工作者作為居民健康的“守門人”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的健康水平具有重要的保障作用。

由于人口老齡化、生活和工作方式的變化、健康理念的轉(zhuǎn)變，人民對(duì)健康水平的要求逐漸提高，“康復(fù)回社區(qū)”不僅是政府的工作要求，也是人民身體健康的實(shí)際需要，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)療水平和康復(fù)服務(wù)能力，決定康復(fù)的受益面，是實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)，人人享有健康”的重要保障。我國1991年全國范圍培養(yǎng)了一大批社區(qū)康復(fù)醫(yī)療基層工作人員，建立了61個(gè)社區(qū)康復(fù)示范區(qū)。北京市社區(qū)康復(fù)工作也逐步地納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系列，而北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)現(xiàn)狀和康復(fù)服務(wù)能力，未見詳細(xì)報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 為北京市大興區(qū)康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體單位，共18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 調(diào)查方式：采取結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)行實(shí)地問卷式調(diào)查。

1.2.2 調(diào)查問卷的制定：根據(jù)北京市中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展康復(fù)體系建設(shè)中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋情況調(diào)查表》，從大興區(qū)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況考慮，設(shè)計(jì)了《大興區(qū)康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體調(diào)查表》，并由有關(guān)專家進(jìn)行修改認(rèn)可。調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況、從業(yè)人員、康復(fù)設(shè)備、治療技術(shù)、床位等方面，142項(xiàng)核心內(nèi)容。

1.2.3 調(diào)查現(xiàn)場(chǎng):問卷調(diào)查由大興區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織實(shí)施，大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)地調(diào)查，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。進(jìn)行匯總審核與數(shù)據(jù)分析，問卷回收率100%，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表經(jīng)核實(shí)無誤后，加蓋公章，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和權(quán)威。

1.4 主要概念及標(biāo)準(zhǔn)界定 本研究中，康復(fù)人員是指從事臨床康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理人員，包括康復(fù)醫(yī)師、復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士三類，具有康復(fù)治療師資格證的康復(fù)醫(yī)師按照康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?？祻?fù)醫(yī)師是指從事康復(fù)醫(yī)療工作，并且取得醫(yī)學(xué)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證人員?？祻?fù)治療師是指從事康復(fù)治療工作，并取得康復(fù)治療師(士)資格證人員。康復(fù)護(hù)士是指從事康復(fù)護(hù)理工作，并取得護(hù)士職業(yè)資格認(rèn)證人員。康復(fù)治療師轉(zhuǎn)崗人員是指經(jīng)過由北京市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)統(tǒng)一組織審核、培訓(xùn)，并考試合格取得康復(fù)治療師轉(zhuǎn)崗證書人員。本研究基于原衛(wèi)生部《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》，進(jìn)行康復(fù)資源標(biāo)準(zhǔn)情況分析，包括科室設(shè)置、設(shè)備、床位、人員等資源以及其他各類康復(fù)資源的調(diào)查設(shè)計(jì)。

2.北京市社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀

2.1 康復(fù)區(qū)情況 調(diào)研結(jié)果顯示，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)療總面積為2722.39m2，平均151.24m2，康復(fù)醫(yī)療總面積是建筑面積的2.19%，占地面積的1.67%。區(qū)域面積分布于18～400m2，差距幅度近22倍；100m2以上10家，占總康復(fù)醫(yī)療面積的83.88%。物理訓(xùn)練室(PT)總面積654.12m2，是建筑面積的0.53%。作業(yè)訓(xùn)練室(OT)總面積443.1m2，是建筑面積的0.36%，言語和認(rèn)知訓(xùn)練室(ST)總面積113m2，是建筑面積的0.09%。中醫(yī)理療康復(fù)室總面積1264.94m2，是建筑面積的1.02%。見表1。

表1 18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)區(qū)情況(n=18)

2.2 康復(fù)?？漆t(yī)聯(lián)體系統(tǒng)康復(fù)人員構(gòu)成情況 調(diào)研結(jié)果顯示，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)師總?cè)藬?shù)29人，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的0.93%，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的3.01%?？祻?fù)治療師總?cè)藬?shù)39人，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的1.24%，占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的4.16%。康復(fù)護(hù)士總?cè)藬?shù)15人，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的0.48%，占護(hù)師總?cè)藬?shù)的1.77%。從總體情況來看，康復(fù)從業(yè)人員39歲以下，大學(xué)本科學(xué)歷學(xué)歷、初級(jí)職稱、從事康復(fù)工作5年以下年輕人為主。所學(xué)專業(yè)以康復(fù)治療、護(hù)理、中西醫(yī)結(jié)合為主，也有少部分學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。

表2 18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)人員構(gòu)成情況(n=18)

2.3 康復(fù)設(shè)備配備情況 調(diào)研結(jié)果顯示，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)設(shè)備數(shù)量總計(jì)313臺(tái)，總體配備數(shù)量不高，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器配備情況存在一定的差異，1萬元以下184臺(tái)，1～10萬元109臺(tái)，10萬元以上20臺(tái)，10萬元以上設(shè)備存在于三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有18臺(tái)。

表3 18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)設(shè)備配備情況(n=18)

2.4 康復(fù)治療技項(xiàng)目情況 調(diào)研結(jié)果顯示，18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療技術(shù)數(shù)量累計(jì)開展65項(xiàng)，整體情況存在較大差異，其中開展康復(fù)治療技術(shù)最多的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展8項(xiàng)，最少的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展康復(fù)治療。

表4 18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療技項(xiàng)目情況(n=18)

3.存在問題及原因討論

3.1 社區(qū)康復(fù)理念和重視程度 我國社區(qū)康復(fù)工作自1986年正式開展以來，取得了很大成績，但是社區(qū)康復(fù)的內(nèi)涵、性質(zhì)，多在中醫(yī)推拿按摩和臨床護(hù)理方面理解，認(rèn)為社區(qū)康復(fù)服務(wù)只包括按摩、理療、護(hù)理服務(wù)等內(nèi)容，而忽略了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)、訓(xùn)練指導(dǎo)服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、知識(shí)普及服務(wù)、轉(zhuǎn)介服務(wù)、用品用具服務(wù)等內(nèi)容[2，3]。原因是社區(qū)康復(fù)宣傳不足，傳統(tǒng)思想禁錮,社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)康復(fù)的重視程度不夠,工作重點(diǎn)往往是臨床醫(yī)學(xué)方面,從而形成慣有的臨床思維、診療模式、學(xué)科壁壘，導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量醫(yī)務(wù)人員對(duì)社區(qū)康復(fù)認(rèn)識(shí)水平較低、概念模糊，甚至存在偏差和誤解[4]。這都不利于社區(qū)康復(fù)的長遠(yuǎn)發(fā)展，使社區(qū)康復(fù)的開展受到影響。

社區(qū)全面康復(fù)在實(shí)施過程中，涉及場(chǎng)地、設(shè)備、人員、技術(shù)、模式、管理及多部門配合，是難度較高的醫(yī)務(wù)工作，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)在社區(qū)康復(fù)發(fā)展過程中起著關(guān)鍵引領(lǐng)作用[5～8]。其中康復(fù)區(qū)域是從事康復(fù)服務(wù)的空間保障，是開展康復(fù)治療技術(shù)的基礎(chǔ)之一，本次抽樣調(diào)查的18個(gè)社區(qū)康復(fù)醫(yī)療總面積2722.39m2，是建筑面積的2.19%，其中，現(xiàn)代康復(fù)區(qū)域總面積是建筑面積的1.17%，中醫(yī)理療康復(fù)總面積是建筑面積的1.02%?？祻?fù)區(qū)域面積分布于18～400m2，差幅近22倍，產(chǎn)生原因主要是兩個(gè)方面，一是機(jī)構(gòu)區(qū)域面積差異，二是機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，康復(fù)區(qū)域面積是開展康復(fù)治療的基礎(chǔ)，是容納患者數(shù)量的空間保障，是康復(fù)承載能力的重要因素。其次，做好科學(xué)合理的空間布局，是開展運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、物理因子治療、言語認(rèn)知治療、針灸推拿治療的重要因素。本次抽樣調(diào)查的18個(gè)社區(qū)中，9家單位物理治療區(qū)面積在30～60m2，占物理治療區(qū)域總面積的61.92%；5家單位作業(yè)治療區(qū)面積大于40m2，占作業(yè)治療區(qū)域總面積的61.92%；4家單位中醫(yī)治療區(qū)面積大于100m2，占中醫(yī)康復(fù)區(qū)域總面積的52.93%。中醫(yī)治療區(qū)域幾乎為物理治療區(qū)和作業(yè)治療區(qū)之和，而物理治療區(qū)與作業(yè)治療區(qū)二者面積相當(dāng)，可見現(xiàn)代康復(fù)理念的缺乏較為突顯，將物理治療區(qū)和作業(yè)治療區(qū)幾近同等設(shè)置，將導(dǎo)致工作量較大的物理治療區(qū)器械擁擠、排隊(duì)等候，而工作量相對(duì)較小的作業(yè)治療區(qū)器械不足、空間浪費(fèi)。

3.2 專業(yè)技術(shù)人員配備 社區(qū)康復(fù)需要各類人員的共同努力和參與?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)開展工作以康復(fù)小組形式，一般成員有康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士，在醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)三個(gè)方面為患者進(jìn)行全面康復(fù)治療[9]。而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于種種原因，長期處于人員缺乏狀態(tài)，康復(fù)醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，社區(qū)康復(fù)人員更是嚴(yán)重缺乏。本次調(diào)查的18個(gè)社區(qū)康復(fù)人員總數(shù)83人，其中康復(fù)醫(yī)師總?cè)藬?shù)29人，康復(fù)治療師總?cè)藬?shù)39人，康復(fù)護(hù)士總?cè)藬?shù)15人，平均每個(gè)社區(qū)康復(fù)醫(yī)師1.61名，康復(fù)治療師2.05人，康復(fù)護(hù)士0.83人。康復(fù)服務(wù)能力主要體現(xiàn)在人員、設(shè)備、床位等資源的合理配置與有效利用，本次調(diào)查的18個(gè)社區(qū)結(jié)果顯示存在康復(fù)基礎(chǔ)薄弱、康復(fù)專業(yè)人員缺乏、現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備配備不足、使用情況不佳等問題，這些問題之間相互影響，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力[10，11]。影響康復(fù)服務(wù)能力的關(guān)鍵是人員缺乏，如果缺乏專業(yè)技術(shù)人員，康復(fù)設(shè)備即使購買了、康復(fù)床位即使設(shè)置了，也都難以有效利用[12]。解決人員短缺問題，常見有兩個(gè)途徑，一是引進(jìn)來，通過招聘形式填補(bǔ)人員不足，另一是擴(kuò)充崗位形式，讓符合條件人員參加康復(fù)治療師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)，掌握基本的康復(fù)理論知識(shí)和技能，并注重解決社區(qū)康復(fù)實(shí)際問題，設(shè)計(jì)增加擴(kuò)展項(xiàng)目，考試合格，獲得衛(wèi)生部門頒發(fā)的康復(fù)治療師轉(zhuǎn)崗證書，從事康復(fù)治療師崗位工作。

社區(qū)康復(fù)人才需求與人才可持續(xù)發(fā)展之間存在矛盾。社區(qū)康復(fù)是專業(yè)性非常強(qiáng)的工作，多項(xiàng)研究表明，我國康復(fù)人才無論是在數(shù)量上還是質(zhì)量上，都存在很大的缺口[13]。本次調(diào)查顯示，社區(qū)康復(fù)人員學(xué)歷最高為本科，初級(jí)職稱以下占85.54%，工作1～3年，占65.06%，年齡20～29歲占44.58%，存在“低學(xué)歷、低職稱、低年限、低年齡”現(xiàn)象。主要問題是社區(qū)康復(fù)技術(shù)人員在長期的工作中無法明確自身職責(zé)，職業(yè)升值空間難以得到，被迫放棄社區(qū)康復(fù)行業(yè)，加上行政化的社區(qū)康復(fù)任務(wù)，主管社區(qū)康復(fù)工作領(lǐng)導(dǎo)不重視，缺乏合理有效的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和績效辦法，使得社區(qū)康復(fù)活力不足，導(dǎo)致社區(qū)機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)能力與社區(qū)康復(fù)需求之間存在巨大差距。

3.3 社區(qū)康復(fù)治療技術(shù)與設(shè)備 康復(fù)對(duì)象不同，康復(fù)技術(shù)的內(nèi)容也有差別，神經(jīng)病損、骨科術(shù)后、疼痛三個(gè)方面是社區(qū)康復(fù)的主要內(nèi)容?？祻?fù)服務(wù)內(nèi)容主要體現(xiàn)在肢體功能訓(xùn)練、一對(duì)一徒手功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練及器械訓(xùn)練幾個(gè)方面[14～16]。針對(duì)受益對(duì)象而言，社區(qū)康復(fù)治療技術(shù)越是豐富，康復(fù)效果越是明顯。從調(diào)研結(jié)果不難看出，對(duì)于康復(fù)技術(shù)服務(wù)來說，各個(gè)社區(qū)的狀況有較大差異，而且不均衡。有的社區(qū)康復(fù)技術(shù)開展的得很好，可以開展5～10項(xiàng)現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)，而部分社區(qū)開展緩慢，其中開展康復(fù)治療技術(shù)不足4項(xiàng)的社區(qū)占比為41.54%，3個(gè)社區(qū)尚未開展康復(fù)治療技術(shù)，因此，從康復(fù)治療技術(shù)這一方面，各個(gè)社區(qū)表現(xiàn)出來的是發(fā)展不均衡。

現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)很大程度上需要借助設(shè)備來完成，康復(fù)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)能力與配備量會(huì)直接影響康復(fù)服務(wù)質(zhì)量[17]。但是由于康復(fù)設(shè)備折舊快、一次性投入大、成本回收慢，而且許多新設(shè)備都沒有適宜的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)引進(jìn)高水平康復(fù)設(shè)備的意愿并不強(qiáng)烈。本次調(diào)研結(jié)果也折射出上述問題，社區(qū)康復(fù)設(shè)備單價(jià)10萬元以下占93.61%，其中康復(fù)設(shè)備單價(jià)1萬元以下占58.79%，一些社區(qū)前期為了轉(zhuǎn)型或達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)而購入康復(fù)設(shè)備，但是設(shè)備使用效率并不高，有的社區(qū)出現(xiàn)設(shè)備閑置狀態(tài)。社區(qū)康復(fù)綜合服務(wù)能力的提高依賴于康復(fù)資源間的協(xié)調(diào)配合，資源合理配置是基礎(chǔ)，社區(qū)首先根據(jù)區(qū)域內(nèi)康復(fù)需求、疾病特點(diǎn)，有計(jì)劃、分步驟的在人員、設(shè)備、床位等康復(fù)資源配置方面達(dá)到國家最低標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)特色以及醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療，引進(jìn)先進(jìn)康復(fù)診療設(shè)備，實(shí)現(xiàn)與國際接軌。資源有效利用是關(guān)鍵，應(yīng)科學(xué)調(diào)配、靈活布局院內(nèi)康復(fù)人員與設(shè)備床位資源，避免閑置，提高資源有效利用率，最大限度提升醫(yī)院康復(fù)服務(wù)能力。