張國杰，孫芳艷，郭 勤，王 愛，張占杰，周 炯，柴文昭，潘 慧，常 青

(北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100730)

醫(yī)院感染是住院患者常見的并發(fā)癥，危及患者安全，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究[2-3]顯示，發(fā)達(dá)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染患病率為7.6%，而發(fā)展中國家可高達(dá)15.5%。國內(nèi)外對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制持續(xù)加強(qiáng)，2006—2014年美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率降低了50%，手術(shù)部位感染、金黃色葡萄球菌菌血癥、艱難梭菌感染率降低了2%～17%[4]，改變監(jiān)測方案后，感染率進(jìn)一步得到控制[5]。盡管如此，醫(yī)院感染仍是威脅患者安全的重要因素。2010年美國10個(gè)州的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.0%，其中器械相關(guān)感染占全部醫(yī)院感染的25.6%[6]。歐洲疾病控制與預(yù)防中心(CDC)對(duì)947所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為6.0%，35%的患者在調(diào)查時(shí)正在使用抗菌藥物[7]。而我國全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.6%～3.7%[8-9]。

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院感染的發(fā)生與分布情況，對(duì)掌握醫(yī)院感染的變化趨勢(shì)與明確管理重點(diǎn)有重要意義。為了解某三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染實(shí)際情況及變化趨勢(shì)，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，該院于2014—2018年每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2014年5 月21日、2015年5月20日、2016年5月11日、2017年5月10日及2018年5月23日0:00—24:00醫(yī)院所有住院患者，包括當(dāng)日出院患者，不包括當(dāng)日新入院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。

1.3 調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查方法，調(diào)查人員由醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生及管床醫(yī)生組成，每科配備1名感染監(jiān)控醫(yī)生，進(jìn)行床旁調(diào)查，醫(yī)院感染監(jiān)控兼職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。管床醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)填報(bào)《醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表》，醫(yī)院感染管理專職人員對(duì)調(diào)查表進(jìn)行審核。如有疑問，經(jīng)醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員與管床醫(yī)生根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)討論后確定。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前2周，醫(yī)院內(nèi)發(fā)布調(diào)查方法及醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，通知管床醫(yī)生下載學(xué)習(xí)。調(diào)查前1～2 d由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)一的調(diào)查方法對(duì)管床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)，醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，并進(jìn)行病房現(xiàn)場指導(dǎo)監(jiān)督，若審核發(fā)現(xiàn)問題，立即聯(lián)系管床醫(yī)生討論、修改、再上報(bào)。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 數(shù)據(jù)由醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出，應(yīng)用Excel 2016和Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistics回歸方法進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2014—2018年醫(yī)院感染現(xiàn)患情況

2.2 醫(yī)院感染部位分布 487例次醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，193例次，占39.63%，其次分別為手術(shù)部位(75例次，15.40%)、泌尿道(65例次，13.35%)和上呼吸道(29例次，5.95%)。器械相關(guān)感染，即呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)19例次、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)33例次、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)14例次，占全部醫(yī)院感染的13.55%。見表2。

2.3 不同科室醫(yī)院感染情況 五年醫(yī)院感染現(xiàn)患率以血液科(15.73%)最高，例次現(xiàn)患率以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)最高，為16.72%。現(xiàn)患率較高的科室以內(nèi)科為主，免疫內(nèi)科(9.73%)、神經(jīng)內(nèi)科(8.41%)現(xiàn)患率僅次于血液內(nèi)科。外科科室中，心外科現(xiàn)患率(4.67%)最高，神經(jīng)外科(3.97%)、骨科(3.79%)次之。見表3。

表2 2014—2018年醫(yī)院感染部位分布

表3 2014—2018年不同科室醫(yī)院感染情況

注：根據(jù)現(xiàn)患率非手術(shù)科室前五名及手術(shù)科室前五名排序

2.4 醫(yī)院感染病原體及主要來源部位菌株分布 487例次醫(yī)院感染病例中，有病原學(xué)診斷的317例次，檢出病原體414株，其中革蘭陰性菌258株，革蘭陽性菌112株，真菌38株，其他病原體6株。最常見的病原體為銅綠假單胞菌(51株)，其次為大腸埃希菌(49株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(43株)、金黃色葡萄球菌(43株)和肺炎克雷伯菌(42株)。來源于下呼吸道的病原體主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(34株)，來源于手術(shù)部位的主要為腸球菌屬(14株)，來源于泌尿道的主要為大腸埃希菌(24株)，來源于血流的主要為肺炎克雷伯菌(5株)。醫(yī)院感染病原體及主要來源部位菌株分布見表4。

表42014—2018年醫(yī)院感染病原體及主要來源部位分布(株)

Table4Distribution of pathogens and main sources of HAI from 2014 to 2018 (No. of isolates)

病原體檢出菌株數(shù)主要來源部位下呼吸道手術(shù)部位泌尿道血流革蘭陰性菌258120355212 銅綠假單胞菌5133720 大腸埃希菌4949244 鮑曼不動(dòng)桿菌4334440 肺炎克雷伯菌42154105 陰溝腸桿菌229542 嗜麥芽窄食單胞菌105300 奇異變形桿菌86010 卡他莫拉菌66000 其他腸桿菌61031 產(chǎn)酸克雷伯菌52100 黏質(zhì)沙雷菌52030 脆弱擬桿菌30200 流感嗜血桿菌21000 其他革蘭陰性菌62010革蘭陽性菌11226341213 金黃色葡萄球菌43211022 腸球菌屬36114103 凝固酶陰性葡萄球菌120704 鏈球菌屬94202 艱難梭菌60000 李斯特菌20000 其他革蘭陽性菌40102真菌3818670 假絲酵母菌屬279570 曲霉菌屬55000 隱球菌屬21100 鐮刀菌屬10000 卡氏肺孢子菌33000巨細(xì)胞病毒62001合計(jì)414166757126

3 討論

該院2014—2018年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率均達(dá)到>96%的要求[10]，結(jié)果表明，該院醫(yī)院感染現(xiàn)患率呈逐年下降趨勢(shì)，均符合三級(jí)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的標(biāo)準(zhǔn)[11]，且低于該院2010—2012年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率[12]。在國家相關(guān)規(guī)范的指導(dǎo)下，該院逐年加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)。手衛(wèi)生依從率由45%提升至62%，ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率>80%；各病房配備兼職醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士及醫(yī)生，負(fù)責(zé)病房醫(yī)院感染管理工作；在抗菌藥物管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的前提下，開展抗菌藥物內(nèi)涵管理(ASP)。五年總的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為4.55%，高于2014—2015年全國52所醫(yī)院(3.7%)[8]及2014年美國(4.0%)[6]的調(diào)查結(jié)果，低于2011—2012年歐洲947所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果(6.0%)[7]。該院為全國疑難危重疾病診治指導(dǎo)中心，醫(yī)院感染率較高，醫(yī)院感染防控仍需加強(qiáng)。

醫(yī)院感染部位分布顯示，下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道和血流的感染仍是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)，尤其是采取防控措施可有效減少的器械相關(guān)感染(VAP、CLABSI、CAUTI)和手術(shù)部位感染，與國內(nèi)外的研究[4, 7-8]結(jié)果一致。下呼吸道感染占全部醫(yī)院感染的近40%，其主要病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌，提示針對(duì)主要病原菌引起的下呼吸道感染防控需尤為重視。同時(shí)，隨著近年秋冬季流感形勢(shì)的嚴(yán)重化，上呼吸道感染的防控亦不容忽視。做好預(yù)檢分診，發(fā)現(xiàn)病例及時(shí)隔離，并加強(qiáng)宣教尤為重要。

既往研究[13]表明，ICU(包括內(nèi)科、外科及兒科 ICU)為醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高的科室，原因?yàn)?ICU 其危重癥患者集中，患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，侵入性操作頻繁等，危險(xiǎn)因素較多，是醫(yī)院感染高發(fā)場所，同時(shí)也是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門。但本研究顯示血液內(nèi)科醫(yī)院感染現(xiàn)患率略高于ICU，表明收治免疫力極低、白細(xì)胞嚴(yán)重缺乏患者的科室，如血液內(nèi)科、免疫內(nèi)科等，亦是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)。此類科室患者發(fā)生感染往往以肺炎、原發(fā)性血流感染為主，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無菌操作、手衛(wèi)生以及抗菌藥物使用與環(huán)境清潔消毒提出了更高的要求[14-15]。該院ICU現(xiàn)患率較低的原因可能與收治患者多數(shù)在入住ICU時(shí)已發(fā)生感染、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)較好等有關(guān)；但內(nèi)科ICU的現(xiàn)患率為34.8%，防控措施應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)。外科以心外科、肝臟外科、神經(jīng)外科為感染高發(fā)科室，其感染相關(guān)因素包括住院時(shí)間長，手術(shù)時(shí)間長，插管、氣管切開、放置引流管等侵入性操作多[16]。

銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌占全部醫(yī)院感染病原體總數(shù)的55.07%，與既往研究[6-8]結(jié)果一致，因此，對(duì)以上五種病原菌的防控和診治是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。而且，多重耐藥菌的不斷增加給臨床抗菌藥物的使用帶來了極大的挑戰(zhàn)，無藥可用的局面日益加劇。如耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)給醫(yī)院感染防控和臨床治療均帶來了巨大困難。在研究如何更加合理地應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)耐藥菌定植和感染患者隔離措施的落實(shí)。