譚杰 覃敏 龐夏玲 張曉菲 馮燕華 楊曉祥 黃麗蓮

咽喉反流（laryngo-pharyngeal reflux，LPR）為臨床常見的耳鼻喉科疾病之一，其表現(xiàn)存在復(fù)雜多變性，嬰兒LPR主要表現(xiàn)為間歇性紫紺、喉鳴、呼吸暫停、生長(zhǎng)受限等；學(xué)齡前兒童則多表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽、持續(xù)性咽痛、發(fā)聲困難等[1]。相關(guān)研究顯示，兒童患者LPR氣道癥狀可能與咽喉部?jī)?nèi)收肌受反流影響引起的誤吸相關(guān)[2]。目前臨床對(duì)LPR常用的診斷方法主要包括纖維喉鏡檢查、24h pH值監(jiān)測(cè)、食管測(cè)壓和診斷性治療等[3]。因兒童中耳炎、鼻竇炎等常見病與LPR密切相關(guān)，加上兒童LPR癥狀表現(xiàn)的多樣性，容易出現(xiàn)漏診、誤診[4]。為提高小兒LPR與喘息性疾病的診治效果，本研究選擇在本院就診的部分喘息性疾病患兒和接受健康體檢的部分健康兒童為研究對(duì)象，實(shí)施國(guó)際先進(jìn)的氣道pH檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行LPR監(jiān)測(cè)，以了解LPR與小兒喘息性疾病的相關(guān)性，并進(jìn)行抗LPR治療，觀察喘息性疾病的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年12月至2018年12月在本院住院和門診的喘息性疾病患兒60例為觀察組，其中男44 例，女 16 例；年齡 3～55（19.1±2.7）個(gè)月。選擇同期在本院接受健康體檢的健康兒童30例為對(duì)照組，其中男23 例，女 7 例；年齡 6～52（21.1±1.2）個(gè)月。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，年齡≤5歲；（2）觀察組喘息次數(shù)≥4次/年，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性；（3）對(duì)照組無呼吸道及消化道癥狀；（4）臨床資料完整者；（5）短期內(nèi)未接受過促胃腸動(dòng)力及抑制胃酸藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性肺發(fā)育異常者；唇腭裂、氣管異物、氣管及咽喉部發(fā)育畸形者；（2）急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、喉梗阻、鼻竇炎者；（3）合并心、腎等臟器功能不全者；（4）無法完成檢查和遵醫(yī)囑隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 Dx-pH檢測(cè) 兩組受檢者采用Res-TechTMDxpH（美國(guó)Res-Tech公司）進(jìn)行Dx-pH檢查。引導(dǎo)受檢者取坐位，將測(cè)試探頭從受檢者鼻孔插入，沿著下鼻道經(jīng)鼻咽至軟腭后方，在探頭上有紅色LED燈，燈閃爍時(shí)，則提示術(shù)者探頭已抵達(dá)腭后方的中間位置。確定探頭位置正確后，固定pH檢測(cè)導(dǎo)管。在受檢者胸骨柄處固定外置參考電極，連接檢測(cè)儀，待數(shù)據(jù)顯示正常后開始測(cè)試。叮囑患兒家屬記錄受檢者24 h進(jìn)食情況（禁食酸性食物）以及反流癥狀時(shí)間和平臥時(shí)間。第2天取出pH導(dǎo)管。以polygramfor windowsrelease2.04系統(tǒng)對(duì)受檢者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以咽部Ryan指數(shù)判斷LPR。

1.2.2 診斷性治療 站立時(shí)Ryan指數(shù)＞9.41，或臥位時(shí)Ryan＞6.79診斷為L(zhǎng)PR，Ryan指數(shù)值越大，則LPR越嚴(yán)重[5]。采用單純隨機(jī)抽樣法從觀察組抽取LPR患兒5例（A亞組）予以吸入激素+口服多潘立酮（中國(guó)西安楊森制藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003，規(guī)格10mg×30片/盒）0.6mg/kg治療，1次/d；5例（B 亞組）予以吸入激素+口服奧美拉唑（中國(guó)北京悅康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056577，規(guī)格 20mg×14 粒/盒）0.5mg/kg 治療，1次/d；5例（C亞組）予以吸入激素治療。3個(gè)亞組均連續(xù)治療2個(gè)月后復(fù)查Dx-pH。觀察組余45例予以吸入激素治療，但未復(fù)查Dx-pH。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組站立及臥位時(shí)Ryan指數(shù)、LPR發(fā)生率。比較觀察組中經(jīng)治療后3個(gè)亞組喘息性疾病的治療效果，顯效：喘息、咳嗽明顯減輕、偶有肺內(nèi)哮鳴音或消失，痰鳴音消失，可平臥；有效：喘息、咳嗽有所改善，偶有肺內(nèi)哮鳴、啰音及痰鳴音減輕；無效：患兒病情無明顯變化，甚至呈加重趨勢(shì)。顯效率與有效率之和為總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒站立及臥位時(shí)Ryan指數(shù)、LPR發(fā)生率比較 見表1。

由表1可見，觀察組站立時(shí)Ryan指數(shù)、LPR發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），臥位時(shí)Ryan指數(shù)雖高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 觀察組患兒喘息性疾病治療效果比較 見表2。

表2 觀察組患兒喘息性疾病治療效果比較[例（%）]

由表2可見，喘息性疾病治療有效率A組＞B組＞C組。

3 討論

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，并對(duì)咽喉、呼吸系統(tǒng)等部位刺激產(chǎn)生癥狀，LPRD和胃食管反流病既有密切的關(guān)聯(lián)，又是相對(duì)獨(dú)立的一種疾病[6]。兒童LPRD癥狀和體征多種多樣，在不同時(shí)期癥狀及嚴(yán)重程度各不相同。由于大多數(shù)兒童無法表達(dá)反流時(shí)的感受，且他們的機(jī)體對(duì)反流的刺激可表現(xiàn)出胃腸道、呼吸道，甚至神經(jīng)激惹等多器官癥狀，給診斷及治療帶來很多困難[7]。嬰幼兒可表現(xiàn)為反復(fù)喘息、呼吸暫停、嘔吐、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育落后、會(huì)厭及勺狀軟骨軟化、氣管軟化或慢性呼吸系統(tǒng)疾病。學(xué)齡兒童多表現(xiàn)為慢性咳嗽、嘆氣呼吸、咽部異物感、發(fā)聲障礙等。青少年及成人以反酸、惡心、燒心或哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹鱗8]。

LPRD與胃食管反流病都由胃內(nèi)容物反流所致，但LPRD以胃內(nèi)酸性氣體反流為主，LPRD發(fā)病機(jī)制主要有兩大觀點(diǎn)：（1）咽喉部黏膜上皮比較薄，且缺少類似食管的多層屏障，不能抵御胃酸的侵蝕，容易被胃酸、胃蛋白酶直接損傷；（2）食管和支氣管樹有著相同的胚胎起源，都由迷走神經(jīng)支配，胃酸反流到遠(yuǎn)端食管引起迷走神經(jīng)反射而致支氣管收縮，患者會(huì)出現(xiàn)氣喘、咳嗽、持續(xù)性咽痛，最后引起咽喉部黏膜損傷[9-10]。另外還有部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)PRD患者可由喉部神經(jīng)敏感性下降及自身酸堿平衡失調(diào)所致。目前診斷LPRD的方法不斷更新，包括口咽分泌物、淚眼等胃蛋白酶的測(cè)定、黏膜活檢和24h氣道pH監(jiān)測(cè)等[11-13]。與黏膜活檢比較，24h氣道pH監(jiān)測(cè)更簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，受檢者無明顯不適，陽性率高，是診斷LPRD的有效手段[14]。該檢測(cè)以咽部Ryan指數(shù)判斷LPRD：站立時(shí)Ryan指數(shù)＞9.41為L(zhǎng)PR；或臥位時(shí)＞6.79為 LPR。Ryan指數(shù)越大，則LPRD越嚴(yán)重[5]。

本研究采用氣道pH檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)≤5歲喘息性疾病患兒及健康兒童進(jìn)行LPR監(jiān)測(cè)，觀察組中氣道酸性反流發(fā)生率為65%，對(duì)照組中氣道酸性反流發(fā)生率為3%。與Anaszkiewicz等[15]的研究結(jié)果相似，21例難治性哮喘（平均年齡 12.7歲）中 13 例患兒有 LPR（61.9%），LPR診斷與哮喘控制程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組站立時(shí)、臥位時(shí)Ryan指數(shù)均高于對(duì)照組；觀察組中LPR發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且以站立位發(fā)生LPR為主；觀察組中氣道酸性反流發(fā)生率高于對(duì)照組，提示兒童LPR的發(fā)生與小兒喘息性疾病密切相關(guān)，在LPR中以氣道酸性反流較為常見。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，對(duì)胃黏膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性可產(chǎn)生抑制作用，能有效避免胃酸分泌，進(jìn)而使胃內(nèi)胃酸分泌量減少，避免咽喉部位受胃酸的損傷，但奧美拉唑難以抑制胃內(nèi)容物反流，僅能使反流內(nèi)容物中胃酸的量減少[15]。多潘立酮能抑制外周多巴胺受體，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，能使多巴胺介導(dǎo)的胃平滑肌松弛減輕，加強(qiáng)患兒胃腸蠕動(dòng)功能[16]。本研究對(duì)LPR患兒實(shí)施相應(yīng)的抗LPR治療，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組喘息性疾病治療有效率A亞組＞B亞組＞C亞組，提示與吸入激素和聯(lián)合奧美拉唑治療相比，對(duì)LPR患兒實(shí)施聯(lián)合多潘立酮治療，對(duì)其咽喉反流及喘息性疾病療效更顯著。

本研究仍存在一定的不足，如診斷性治療納入樣本較少，未對(duì)患兒實(shí)施長(zhǎng)期隨訪等，后期仍需進(jìn)一步深入研究。