韓飚 羅穎 占宇鋒 劉凌 李慶華 孫建良

鎮(zhèn)痛泵或全身阿片鎮(zhèn)痛通常用于腹部手術(shù)后的疼痛管理，適當(dāng)?shù)奶弁垂芾碛兄谛g(shù)后早期康復(fù)和提高患者滿意度。然而，惡心、嘔吐和呼吸抑制等并發(fā)癥通常與阿片類藥物使用有關(guān)[1-2]。因此，研究替代的鎮(zhèn)痛方案可以提高術(shù)后疼痛管理的有效性。研究證實腹壁神經(jīng)根或肌筋膜刺激是術(shù)后疼痛的常見原因，如剖腹產(chǎn)、膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)和移植手術(shù)[3-4]，因此腹壁神經(jīng)阻滯（transversus abdominis plane，TAP）被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，但是不正確的針尖位置容易導(dǎo)致阻滯失敗或內(nèi)部臟器損傷，尤其在肥胖患者中穿刺的難度明顯增加[5]。因此，本研究擬評估不同方式TAP對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后疼痛以及炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年5月至2019年5月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的肥胖患者98例，其中男65例，女33例，年齡 25～41（36.62±5.58）歲。納入標(biāo)準：（1）符合急性膽囊炎的病理診斷標(biāo)準；（2）年齡≥18歲；（3）體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30kg/m2。排除標(biāo)準：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（anesthesia risk score，ASA評分）≥Ⅲ級；（2）伴有皮膚疾病、血糖未加控制的糖尿病、腫瘤及由于外傷或精神心理疾病引起的中樞和周圍神經(jīng)病變所導(dǎo)致的慢性疼痛患者；（3）正在接受止痛藥物治療的患者（如右美托咪定和羅哌卡因）；（4）伴心力衰竭、嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙、酒精依賴或藥物濫用者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯組（L-TAP組）、超聲引導(dǎo)下腹壁神經(jīng)阻滯組（U-TAP組）和無腹壁神經(jīng)阻滯組（對照組）。3組患者性別、年齡、BMI、合并癥、ASA分級等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者均簽署術(shù)前知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 炎癥因子檢測 分別在患者術(shù)前1d及術(shù)后次日晨起時抽取10ml肘靜脈血，3 000r/min離心10min，收集血清并在-80℃保存?zhèn)溆?。采用ELISA試劑盒測定血清神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析儀測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP），白介素（interleukin，IL）-6及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 水平。

1.2.2 麻醉方法 所有患者進入手術(shù)室后均接受了相同方案的全身麻醉，術(shù)中常規(guī)進行的監(jiān)測包括：五導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳等。常規(guī)建立靜脈通道進行麻醉誘導(dǎo)：0.5μg/kg舒芬太尼+0.2mg/kg順式阿曲庫銨+2mg/kg丙泊酚，麻醉起效后進行氣管插管，調(diào)節(jié)通氣呼吸參數(shù)設(shè)置使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40mmHg。術(shù)中使用腹腔鏡時，腹內(nèi)壓保持在12mmHg，術(shù)后患者常規(guī)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)肋緣下給予TAP阻滯。術(shù)后患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，并觀察30 min，待各項生命體征平穩(wěn)后送返病房。（1）超聲引導(dǎo)下TAP阻滯方法：利用便攜式超聲（美國索諾聲SNerve）實時成像，使用22G神經(jīng)阻滯針，在腋前線和臍平面水平穿刺進針，邊穿刺邊回抽，確認無血液及氣體后將麻醉藥物緩慢注入。（2）腹腔鏡引導(dǎo)下TAP阻滯方法：利用腹腔鏡尋找腋前線與臍平面垂直線的交叉點，22G100mm神經(jīng)阻滯針緩慢進針，腹腔鏡觀察針有無穿透腹膜。穿刺過程中第1次突破感為穿過腹外斜肌筋膜，第2次突破感后到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，回抽無血液、無氣體后，緩慢注入麻醉藥物，腹腔鏡下可見平滑隆起。L-TAP組和U-TAP組的麻醉藥物均為0.2%羅哌卡因（商品名：耐樂品，英國 AstraZeneca公司）18ml+2ml右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20090254）。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛：100μg舒芬太尼+100ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈給藥速率為2ml/h，一次追加量為1ml，鎖定時間為20 min，24h后去除鎮(zhèn)痛泵。

1.2.4 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS）進行評估,囑患者根據(jù) 0～10 的分值對疼痛進行評估，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高疼痛越嚴重。

1.2.5 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括VAS評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；次要觀察指標(biāo)為 CRP、NGF、IL-6、TNF-α水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 見表2。

由表2可見，3組患者手術(shù)時間、麻醉復(fù)蘇時間、氣管拔管時間、術(shù)后通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與對照組比較，L-TAP組和U-TAP組的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、首次按壓平均時間、鎮(zhèn)痛泵使用劑量、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間均降低（P＜0.05 或 0.01），但是 L-TAP 組與 U-TAP 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。L-TAP組的首次操作成功率高于U-TAP組，且穿刺平均時間較UTAP 組縮短（P＜0.05 或 0.01）。

表2 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.2 3組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較 見表3。

表3 3組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較（分）

由表3可見，與對照組比較，L-TAP組和U-TAP組VAS 評分在術(shù)后 2、12、24h 均降低（均 P＜0.01），但L-TAP組與U-TAP組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。

2.3 3組患者手術(shù)前后炎癥因子比較 見表4。

術(shù)前各組的炎癥因子與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），術(shù)后1d L-TAP組和 U-TAP組IL-6、TNF-α、NGF 較對照組降低（均 P＜0.05），但 LTAP組與U-TAP組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 3組患者手術(shù)前后炎癥因子比較

3 討論

目前TAP阻滯已被廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，為患者提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛并減少了阿片類藥物的使用[6]。但是不正確的針尖位置常會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，嚴重時引起腸管損傷。既往研究顯示，只有23.6%的患者針尖位置被正確放置，甚至高達18%的患者腹腔內(nèi)放置[7]。隨著超聲技術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的普及，定位下神經(jīng)阻滯有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于肥胖患者的操作仍有一定的困難。因此本研究的目的在于評估不同方式TAP對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后疼痛以及炎癥因子的影響。

本研究結(jié)果顯示，L-TAP組和U-TAP組的鎮(zhèn)痛效果均顯著高于對照組。這與既往研究相似，TAP阻滯主要通過在T6至L1之間的脊神經(jīng)根內(nèi)施用局部麻醉劑，阻滯神經(jīng)信號傳遞來減輕腹部手術(shù)的疼痛[8]。最近對51項隨機對照試驗的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示，與安慰劑或無阻滯相比，TAP阻滯在剖腹手術(shù)或腹腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果明顯，術(shù)后2、12、24h的VAS評分均顯著降低[9]；另一項對56項隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析也證明了TAP阻斷后可以有效減輕術(shù)后疼痛并且降低術(shù)后阿片類藥物的消耗，延遲了鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時間[10]。本研究結(jié)果還顯示，TAP阻滯可以有效降低炎性反應(yīng)，LTAP組和U-TAP組術(shù)后促炎因子IL-6、TNF-α顯著降低，與既往研究相似。手術(shù)創(chuàng)傷是產(chǎn)生炎性因子的主要原因，并且術(shù)后疼痛會刺激炎性因子釋放，進而加劇細胞的損傷，影響術(shù)后恢復(fù)[11]。結(jié)合既往的研究我們認為一方面TAP直接作用于腹壁神經(jīng)，降低了感覺和交感神經(jīng)的興奮，進而減少了炎性介質(zhì)的釋放；另一方面局麻藥物也可以抑制中性粒細胞的黏附及活化，進而起到抗炎作用[12-13]。此外L-TAP組和U-TAP組的NGF也顯著減低，NGF是神經(jīng)營養(yǎng)蛋白家族的成員，在突觸成熟，軸突定位，是突觸可塑性以及神經(jīng)元生長中必不可少的信號分子[14-15]。NGF在成人損傷組織的傷害感受中具有重要意義，NGF降低也進一步佐證了顯著的鎮(zhèn)痛效果[16]。

目前臨床上有多種TAP阻滯技術(shù)，這些方法的應(yīng)用均是為了避免穿刺過程中損傷內(nèi)臟，但是不同的阻滯技術(shù)各有優(yōu)缺點，同樣存在穿刺針位置不準確以及阻滯失效的可能性。既往臨床中常使用超聲引導(dǎo)的TAP，其優(yōu)勢在于與周圍神經(jīng)阻滯相比，不需要識別神經(jīng)或神經(jīng)叢，局部麻醉注射在特定的肌肉平面中可以達到預(yù)期的神經(jīng)阻滯效果，這種簡單的機制使得神經(jīng)阻滯的傳遞更加容易。但是肥胖患者的肌肉質(zhì)量下降或皮下脂肪過多，容易導(dǎo)致正確識別穿刺位置的難度增加[5]，需要操作者熟練使用超聲儀才可以明顯提高成功率。Favuzza[17]最先描述了腹腔鏡引導(dǎo)TAP阻滯技術(shù)，可以在腹腔鏡視野下將局麻藥物注射到TAP中，當(dāng)腹膜平滑向內(nèi)凸起時表明注射位置正確，而出現(xiàn)水泡則可能表明位置錯誤。并且也被證實在腹部手術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中兩種阻滯方法的疼痛效果、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛參數(shù)以及炎癥因子等均無統(tǒng)計學(xué)差異。但是L-TAP組的首次操作成功率顯著高于U-TAP組，并且穿刺操作平均時間也小于U-TAP組，筆者認為對于肥胖患者使用超聲引導(dǎo)的TAP，穿刺時的阻力消失感不明顯，并且皮下脂肪過多無法準確尋找穿刺位置，但是這類患者行腹腔鏡下TAP可以在腹腔鏡視野下確認穿刺位置，具有操作便捷，位置準確的優(yōu)勢。此外，筆者認為腹腔鏡引導(dǎo)下的TAP在穿刺過程中需要仔細感受2次阻力消失的感覺，需要有經(jīng)驗的麻醉師進行穿刺。

本研究局限性在于：首先為單中心研究，樣本量較小，仍需進一步研究證實該結(jié)論。其次，盡管本研究為同一組麻醉醫(yī)師進行，但是對于不同方法的熟練程度仍有區(qū)別，在操作時間上容易存在偏倚。總之，TAP阻滯可以有效緩解術(shù)后疼痛，降低炎癥反應(yīng)。對于肥胖患者腹腔鏡引導(dǎo)的TAP可以在直視下進行，與超聲引導(dǎo)的TAP相比操作更為便捷，穿刺成功率更高。