夏芳芳 金周晟 董嬌嬌 蔡瑤瑤 陳鴻飛

酰胺類(lèi)局麻藥不慎入血可造成嚴(yán)重循環(huán)虛脫甚至心臟停搏，常規(guī)心肺復(fù)蘇成功率低，具有代表性的是布比卡因所致心臟停搏[1-3]。近年來(lái)，脂肪乳劑被證實(shí)是一種治療局麻藥中毒的有效藥物，最新的指南已將它作為解救局麻藥中毒的一線藥物[4-6]。而右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑，靜脈內(nèi)使用不僅可以提供良好的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)又可以延長(zhǎng)區(qū)域阻滯時(shí)間[7-8]。另外右美托咪定作為局麻藥佐劑，可增強(qiáng)和延長(zhǎng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果[9-12]。既往研究表明，右美托咪定可以增強(qiáng)大鼠對(duì)布比卡因的耐受性，減輕局麻藥的心臟毒性[13]。但是一旦發(fā)生局麻藥所致心臟停搏，右美托咪定的存在是否會(huì)影響脂肪乳劑的復(fù)蘇作用還不明確。本研究采用Langendorff離體心臟灌流模型，建立布比卡因停搏模型，探討右美托咪定對(duì)脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致心臟停搏效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和試劑 成年雄性SD大鼠，體重276～310g，由溫州醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。鹽酸布比卡因標(biāo)準(zhǔn)品購(gòu)自美國(guó)Sigma-Aldrich公司（101524503 B5274-5G），脂肪乳劑購(gòu)自江蘇華瑞制藥有限公司（注射乳劑30%，250ml/支），右美托咪定購(gòu)自美國(guó)Sigma-Aldrich有限公司（12815 SML0956-10MG），其余化學(xué)試劑為國(guó)產(chǎn)分析純?cè)噭?/p>

1.2 方法

1.2.1 Langendorff離體心臟制備[14]30 只雄性 SD 大鼠采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和右美托咪定組（Dex組），每組15只。采用腹腔注射80mg/kg氯胺酮和12mg/kg甲苯噻嗪麻醉，迅速開(kāi)胸取心，建立Langendorff灌流模型，逆行恒壓灌流壓力為120mmHg，灌流液體為K-H液體（氯化鈉 118mmol/L，氯化鉀 4.7mmol/L，硫酸鎂 1.2mmol/L，磷酸二氫鉀 1.2mmol/L，碳酸氫鈉 25.0mmol/L，氯化鈣2.5mmol/L，葡萄糖 10mmol/L，pH 7.40±0.05）。左心室內(nèi)壓通過(guò)一個(gè)置入左心室的乳膠球囊持續(xù)監(jiān)測(cè)，維持左心室舒張末期壓力4～10mmHg。數(shù)據(jù)通過(guò)PowerLab生物信號(hào)處理與分析系統(tǒng)及Chart 5.5.6生物信號(hào)記錄軟件采集。以K-H液平衡灌注30min后，心功能達(dá)到穩(wěn)定時(shí)，開(kāi)始進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)處理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方案 制作Langendorff離體心臟灌流模型后，以含有100μmol/L布比卡因的K-H液誘導(dǎo)心臟停搏后繼續(xù)灌注3min，停搏模型制作成功（該時(shí)間點(diǎn)為T(mén)0）。對(duì)照組采用復(fù)灌液為含2%脂肪乳劑K-H液；Dex組采用復(fù)灌液為含50ng/ml右美托咪定和2%脂肪乳劑的K-H液。復(fù)跳的定義是離體心臟自主恢復(fù)規(guī)則心率，心率和左心室發(fā)展壓乘積（rate-pressure product，RPP）＞10%基礎(chǔ)值，且持續(xù)1min以上。復(fù)跳后心臟繼續(xù)灌流40min。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）復(fù)跳情況：記錄兩組首個(gè)心搏時(shí)間（Te）和復(fù)跳時(shí)間（Tr）。Te為復(fù)灌開(kāi)始到出現(xiàn)第1次自主心跳的時(shí)間；Tr為復(fù)灌開(kāi)始到離體心臟RPP達(dá)到復(fù)跳標(biāo)準(zhǔn)所需要的時(shí)間。（2）復(fù)跳后心功能參數(shù)：記錄兩組離體心臟灌流脂肪乳劑后 1min（T1）、3min（T3）、5min（T5）、10min（T10）、30min（T30）和 40min（T40）時(shí)間點(diǎn)的心率、左心室發(fā)展壓（LvdevP）、RPP。

1.2.4 心肌布比卡因濃度測(cè)定 分別在 T0、T1、T3、T5和T10時(shí)間剪下兩組大鼠離體心臟的右心室部分小塊，立即置液氮中凍存，測(cè)定時(shí)取出。稱(chēng)重后置于預(yù)冷的玻璃組織研磨器中，按10ml/g加入預(yù)冷的0.4mol/L的高氯酸（HClO）4，于冰浴中迅速研磨制成勻漿液。離心，4 000r/min，15min，取上清液，用2mol/L的氫氧化鉀將上清液pH值調(diào)至 6.0～7.0，之后再次離心，4 000 r/min，15min，取上清液，用0.22μm濾膜過(guò)濾即成測(cè)定樣品。以上操作在4℃下完成。采用高效液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜聯(lián)用法測(cè)定心肌組織中布比卡因濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析,方差齊性者兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊者采用Dunnett's T3檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大鼠兩組大鼠體重、心率及復(fù)跳情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組大鼠體重、心率及復(fù)跳情況比較

由表1可見(jiàn)，兩組大鼠體重、心率、LvdevP及RPP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組大鼠離體心臟均復(fù)跳，Dex組Te和Tr均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

2.2 兩組大鼠灌流脂肪乳劑后心功能參數(shù)比較 見(jiàn)表2。

由表 2 可見(jiàn)，Dex 組 T1～T5時(shí)點(diǎn)心率、LvdevP、RPP均低于對(duì)照組（均 P＜0.05）；在 T10～T40時(shí)點(diǎn)兩組心率、LvdevP、RPP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組大鼠各時(shí)間點(diǎn)心肌布比卡因濃度的比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，在T0時(shí)間點(diǎn)，Dex組心肌布比卡因濃度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在T1～T5時(shí)間點(diǎn)，Dex組心肌組織布比卡因濃度均較對(duì)照組高（均 P＜0.05）。

表2 兩組大鼠灌流脂肪乳劑后心功能參數(shù)的比較

表3 兩組大鼠各時(shí)間點(diǎn)心肌布比卡因濃度的比較（nmol/g）

3 討論

本研究通過(guò)建立大鼠離體心臟灌流模型，研究右美托咪定對(duì)脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致心臟停搏的影響，主要的發(fā)現(xiàn)有：（1）Dex組離體心臟Te和Tr較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)；（2）灌流脂肪乳劑后 1、3和 5min時(shí)，Dex組的心率和RPP值較對(duì)照組低；（3）灌流脂肪乳劑后1、3和5min時(shí)，Dex組心肌布比卡因濃度較對(duì)照組高。該研究采用離體心臟灌流模型，與在體研究相比，可以排除內(nèi)環(huán)境改變和臟器缺血缺氧對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾，直接在離體心臟上研究右美托咪定對(duì)脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致心臟停搏的影響，是該模型的優(yōu)勢(shì)。另外該研究中采用2%脂肪乳劑，是參考我們前期研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在離體心臟模型中，該濃度脂肪乳劑復(fù)蘇效果最佳[14-15]。而選擇50ng/ml右美托咪定這一濃度，主要是其最接近臨床使用右美托咪定時(shí)的血藥濃度。

在區(qū)域阻滯麻醉中，右美托咪定常作為鎮(zhèn)靜藥物，最新研究也表明其同樣可作為局麻藥佐劑，以增強(qiáng)局麻藥鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[8-9，16]。目前很多研究已經(jīng)表明，α2受體激動(dòng)劑可以減輕局麻藥毒性反應(yīng)。Hanci等[13]曾在大鼠中采用10μg/kg右美托咪定注射15min后，再給予布比卡因直到心臟停搏，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未注射右美托咪定的大鼠相比，右美托咪定預(yù)處理過(guò)的大鼠發(fā)生心率和動(dòng)脈血壓下降曲線延后，發(fā)生停搏的時(shí)間也會(huì)延遲。這一結(jié)果說(shuō)明，右美托咪定有可能增強(qiáng)了大鼠對(duì)布比卡因的耐受力。過(guò)去有研究表明，右美托咪定對(duì)心肺復(fù)蘇存在影響[17-19]。本研究在離體心臟水平發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可能會(huì)延遲脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致心臟停搏。但其具體機(jī)制不明。

脂肪乳劑作為目前治療局麻藥毒性關(guān)鍵性的藥物已被研究者和臨床醫(yī)師證明，主要是通過(guò)“l(fā)ipid sink”機(jī)制發(fā)揮其解救效果[20]。換言之，脂肪乳劑關(guān)鍵是通過(guò)加快心肌細(xì)胞布比卡因的排除，來(lái)逆轉(zhuǎn)布比卡因的心臟毒性。本研究通過(guò)測(cè)定脂肪乳劑灌流后1、3、5和10min時(shí)離體心肌中布比卡因濃度發(fā)現(xiàn)，右美托咪定會(huì)減慢脂肪乳劑對(duì)心肌布比卡因的排出。這可能是右美托咪定減慢脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致心臟停搏的機(jī)制之一。既往有研究表明，右美托咪定對(duì)腎臟內(nèi)皮細(xì)胞滲透性可能存在影響，會(huì)降低物質(zhì)的穿透[21]，因此右美托咪定的存在是如何影響布比卡因從心肌細(xì)胞穿透而排出，需要進(jìn)一步研究確定。

在離體大鼠心臟灌流模型中，右美托咪定可以延遲脂肪乳劑逆轉(zhuǎn)布比卡因所致離體心臟停搏，這一過(guò)程可能與右美托咪定減慢布比卡因從心肌清除有關(guān)。