董玲燕，強琰，劉艷波，謝靜燕

作者單位：南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）婦科，江蘇 南京210006

外陰白色病變是一組女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的常見慢性疾病，包括外陰硬化性苔癬、鱗狀上皮增生和其他皮膚病［1］。臨床上表現(xiàn)為外陰瘙癢、病變皮膚變白、皮膚粗糙增厚或變薄皸裂、彈性喪失或潰瘍，是一種較難治愈、易復發(fā)的頑固性疾病。如何減輕病人瘙癢等不適，減少復發(fā)一直困擾著我們臨床醫(yī)生。為此，我們選擇二氧化碳激光治療外陰白色病變，經(jīng)過臨床應用，取得了一定的療效，現(xiàn)將情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院門診外陰白色病變病人34例，入組標準：明確外陰白色病變，瘙癢等癥狀明顯；局部炎癥、破潰治療后；病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。排除標準：外陰上皮內(nèi)瘤變、外陰惡性病變；急性生殖道、泌尿道感染；精神心理異常者。隨機（分組方法按照門診就診號進行分組，單數(shù)為激光組，雙數(shù)為超聲組）選取其中15例為激光組，年齡范圍為42～77歲，年齡（57.3±10.45）歲。外陰病變病史年限范圍為1～10年，外陰病變病史年限（4.67±3.27）年。余病人19例為超聲組，年齡范圍為27～77歲，年齡（50.9±12.60）歲。外陰病變病史年限范圍為1～10年，外陰病變病史年限（4.42±2.61）年。兩組在年齡、病史等方面均差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.59，P＝0.12；t＝0.24，P＝0.81）。治療前詳細詢問病史，常規(guī)取病變皮膚活檢排除外陰上皮內(nèi)瘤變、外陰惡性病變，取陰道分泌物檢查排除生殖道感染。未絕經(jīng)病人月經(jīng)干凈3～7 d進行治療。所有病人均已完成全部療程。

1.2 方法

1.2.1 設備 激光組采用飛頓菲蜜麗二氧化碳激光多功能工作平臺，超聲組采用重慶海扶公司海極星超聲聚焦治療儀。

1.2.2 治療方法 激光組：術前40 min采用利多卡因乳膏局部浸潤麻醉。病人取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰，紗布擦干治療區(qū)，治療探頭緊貼治療區(qū)皮膚進行激光治療，逐步治療覆蓋整個治療區(qū)域。每次治療2～3遍。治療范圍：病變區(qū)域及距病變邊緣外5 mm。治療參數(shù)：一般從40 mj/pixel開始，如病人能耐受，可增加能量密度，遞增幅度5 mj/pixel，最高達60 mj/pixel，如病人刺痛感明顯，可適當降低能量密度。療程：1次/月，3～4次/療程，以后每年一次的維效治療即可。治療后保持外陰清潔、干燥，3 d內(nèi)保持治療部位干燥，一周內(nèi)避免性生活。

超聲組：病人取膀胱截石位，碘伏溶液消毒外陰，給利多卡因雙側會陰阻滯麻醉后，進行超聲治療。治療參數(shù)：頻率5 MHz，采用連續(xù)掃描，治療范圍包括整個外陰病變區(qū)。治療后治療區(qū)皮膚黏膜輕微充血水腫，皮膚黏膜保持完整。治療后局部涂抹紫草油或金霉素眼膏，24 h內(nèi)予間斷冰敷。

1.3 觀察指標

1.3.1 采用視覺模擬評分法（VAS）對治療前后瘙癢程度進行評分 0（無）～10分（最大程度）0分：無瘙癢，1～3分：輕度瘙癢4～6分：中度瘙癢，7～10分：重度瘙癢。激光組每次治療前、療程結束后及每次隨訪時均評分。超聲組治療前后及隨訪時評分。

1.3.2 療效評定標準 按顯效、好轉、無效區(qū)分。顯效：癥狀消失，原外陰白色病變區(qū)色素恢復正常，皮膚黏膜彈性恢復。好轉：外陰瘙癢明顯減輕，色素及皮膚彈性有所恢復。無效：癥狀、體征均無改變。復發(fā)：治療有效1年以上，再次發(fā)生外陰瘙癢并局部皮膚黏膜色素減退。

1.3.3 滿意度調(diào)查 非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意。均為療程結束后1個月時評分。

1.3.4 觀察病人有無治療區(qū)域皮膚水泡、破潰、出血等副作用。

1.3.5 隨訪情況 激光組病人每次治療后一周電話詢問皮膚水腫消退等情況，每次治療前常規(guī)瘙癢評分及查體，療程結束后1個月、3個月、6個月門診隨訪有無瘙癢復發(fā)及皮膚顏色改變情況。超聲組病人治療后一周電話詢問皮膚水腫消退、水泡愈合等情況。治療后1個月、3個月、6個月定期隨訪有無瘙癢復發(fā)及皮膚顏色改變情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPASS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以s表示，采用獨立樣本t檢驗比較兩組病人年齡、病史情況，采用配對樣本t檢驗評價激光組及超聲組前后瘙癢評分變化，采用獨立樣本t檢驗評價激光組及超聲組前后瘙癢評分變化情況。采用非參數(shù)秩和檢驗（Mann-Whitney U）評估比較激光組與超聲組病人療效評定情況，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后瘙癢評分情況 激光組15例病人中7例病人第一次治療后瘙癢癥狀即改善明顯，其余8例病人療程結束后瘙癢得到不同程度的改善。超聲組19例病人治療后當時即感瘙癢程度減輕。

表1 外陰白色病變34例治療前后瘙癢評分比較/（分，s）

表1 外陰白色病變34例治療前后瘙癢評分比較/（分，s）

注：兩組治療前后差值比較：t＝0.244，P＝0.809

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2.2 療效評定結果 激光組15例中4例病人皮膚顏色、彈性恢復正常（顯效4例），其余11例病人皮膚白色病變區(qū)域縮?。ê棉D11例），3例皮膚萎縮嚴重病人皮膚彈性均有所恢復，皮膚皸裂均明顯改善。超聲組19例病人治療后所有病人瘙癢程度均有所改善，皮膚顏色皮膚彈性均有不同程度改善（顯效6例，好轉13例）。組間秩和檢驗Uc＝135.5，P＝0.811。

2.3 治療后滿意度調(diào)查情況 激光組1例病人表示不確定，總體滿意率93.3%。超聲組1例病人不確定，1例病人表示不滿意，總體滿意率89.4%。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 激光組有3例病人治療當時有少許滲血，90%病人治療后1～2 d輕度不適，外陰皮膚黏膜輕微水腫，10%病人治療后無任何不適感。所有激光組病人無一例出現(xiàn)皮膚水泡等并發(fā)癥。超聲組多數(shù)病人治療后局部皮膚有不同程度的充血水腫，3 d后局部水腫明顯減輕，5～7d后局部水腫完全消失。有5例病人治療后皮膚有水泡形成，予藥膏治療后均治愈。

2.5 術后隨訪情況 激光組隨訪時間較短，尚未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。超聲組隨訪期間2例復發(fā)，均為治療1年后復發(fā)，已予二氧化碳激光治療，暫未再次復發(fā)。

3 討論

外陰白色病變包括外陰硬化性苔癬、外陰鱗狀上皮增生等，是一組慢性炎癥性皮膚病。有一項對183例外陰皮膚病變病理的回顧性分析中顯示，在外陰皮膚病中外陰硬化性苔癬最多見，占38.8%。晚期外陰硬化性苔癬等病變可以根據(jù)其典型的臨床和病理區(qū)分，但早期外陰硬化性苔癬或其他外陰炎性皮膚病往往難以進行分類［2］。盡管分類困難，但其臨床癥狀相似。外陰白色病變主要影響生殖器和肛周區(qū)域的皮膚，導致持續(xù)的瘙癢、疼痛及皮膚顏色改變。最近的一項研究顯示外陰硬化性苔癬發(fā)病率為14.6/10萬［3］。如果不在初期階段就開始干預、治療，最終可以導致嚴重的損害，包括陰唇的融合和陰道口縮小等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。外陰硬化性苔癬很少自行緩解，而且如長期不緩解，外陰癌的風險也隨之增加［4-5］。外陰白色病變的治療包括一般治療、局部藥物治療、物理治療及手術治療等。除一般治療外，局部藥物治療通常是治療的第一選擇，這種治療雖然能夠改善癥狀，但是不能恢復組織學結構，而且需要病人持續(xù)性使用。手術治療破壞了外陰正常的組織結構，會使手術部位留下疤痕且復發(fā)率高［6］。物理治療包括激光、微波、聚焦超聲治療等，這些治療不破壞外陰解剖組織結構，創(chuàng)傷小，更易被病人接受。

二氧化碳激光技術應用于表皮的消融已有很長一段時間了［6-7］。隨著分級激光技術的進步，二氧化碳激光開始應用于婦科臨床。二氧化碳激光系統(tǒng)可以照射更深層的陰道壁，激活細胞外基質(zhì)，最終促進膠原蛋白合成［8］。由于外陰鱗狀上皮的厚度通常不超過0.1 cm，二氧化碳激光破壞皮膚深度可達0.2 cm，故治療可以消除異常上皮組織，甚至真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢，從而控制瘙癢引起的惡性循環(huán)。激光熱效應使組織內(nèi)毛細血管再生，改善組織微循環(huán)，促進局部的新陳代謝，使組織營養(yǎng)增加，同時，微剝脫作用也加速了組織的再生能力和細胞活性，改善局部組織營養(yǎng)狀態(tài)，從而達到治療效果［9］。本研究使用的新型的像束二氧化碳激光，治療成本降低，像束激光技術與傳統(tǒng)二氧化碳激光治療進行了結合，多點聚焦式、掃描式的雙模式像束激光，無創(chuàng)熱作用模式使病人疼痛感減輕。點陣式激光作用于病變皮膚，使作用部位的皮膚周圍保留了一些未受激光作用的區(qū)域，這樣可以幫助皮膚快速地恢復，副作用小。有文獻報道此種二氧化碳激光治療可以有效地扭轉典型的絕經(jīng)后陰道壁組織至絕經(jīng)前狀態(tài)［10］。有文章指出在此種治療中特定的細胞因子熱休克蛋白43、47、70參與了陰道壁組織的重構和復興，從而激活了纖維母細胞產(chǎn)生新的膠原蛋白和血管［11］。

本院激光組15例外陰白色病變病人經(jīng)二氧化碳激光治療后所有病人瘙癢癥狀得到不同程度的改善，7例病人第一次治療后瘙癢癥狀即改善明顯，其余8例病人療程結束后瘙癢得到不同程度的改善。療程結束后所有病人治療有效，其中4例顯效，11例好轉。所有病人從治療結束至今尚未見復發(fā)。錢虹等［12］對比了二氧化碳激光及藥物治療外陰白斑，發(fā)現(xiàn)用超脈沖二氧化碳激光治療外陰白斑的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)藥物療法。侯亞楠等［13］發(fā)現(xiàn)點陣式二氧化碳激光和聚焦超聲均為治療外陰白色病變的有效方法.在短期改善性交痛、提高性生活滿意度方面，激光效果更明顯。國外有個案報道：在7例其他治療耐受的外陰硬化性苔蘚無效的病人中，6例難治性外陰硬化性苔蘚經(jīng)二氧化碳激光治療后癥狀消失，其中3例經(jīng)過一次激光治療就改善的非常好，2例經(jīng)過了多次治療達到很好的改善，治療后，所有病人都能得到與局部皮質(zhì)類固醇治療同等好的療效。病人在6個月至4年的隨訪期間仍保持良好［14］。這與本研究結果相仿。本研究15例激光組病人中3例病人治療后復查了病變區(qū)域活檢，病理結果顯示角化過度現(xiàn)象好轉，鱗狀上皮增生改善，透明帶消失。

激光組及超聲組瘙癢評分及療效評價比較，差異無統(tǒng)計學意義，可見治療效果相當。有報道顯示聚焦超聲治療外陰病變與二氧化碳激光治療不同是一種由內(nèi)到外的方法。它將超聲波透過表皮組織，促進深層組織重建和改善微循環(huán)，增加了血管內(nèi)皮細胞的通透性，改善了微血管和神經(jīng)末梢營養(yǎng)狀況，使組織的修復和再生。所以治療后復發(fā)率較其他物理治療低［15］。本研究病人因隨訪時間較短暫未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，但因本研究治療后每年有一次維效治療，相信能控制一定的復發(fā)率。有研究建議病人應該每三個月評估一次，直到局部外陰皮膚顏色和質(zhì)地正常，隨后至少每年一次隨訪［16］。另有一項對46例兒童外陰硬化性苔蘚病人的研究表明：外陰病變經(jīng)局部治療后建議藥物維持治療，堅持維效治療的病人能更好的抑制病變的發(fā)展和外陰疤痕的形成［17］。此二氧化碳激光治療每年維持治療一次，與以上兩項建議相符。兩組滿意度調(diào)查比較，激光組滿意度高于超聲組，可能與超聲組疼痛、水腫等副作用多有關，超聲組治療后有5例病人出現(xiàn)水泡，且治療時疼痛明顯，治療后24 h間斷冰敷，護理稍顯復雜，故滿意度要低于激光組。同時二氧化碳激光治療較聚焦超聲治療操作更簡單、方便，治療后不需特殊護理，也更易為病人及醫(yī)護人員接受。

二氧化碳激光治療外陰白色病變療效肯定；治療時疼痛感輕微，治療后表面無創(chuàng)，副作用輕；治療劑量易掌握，安全性高；療效肯定，病人依從性好，可以作為治療外陰白色病變的又一選擇或復發(fā)病人的新選擇。但本治療治療例數(shù)偏少，隨訪時間尚短，需進一步觀察療效及維持情況。