楊曉偉，朱蓉嶸

(南通大學附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226001)

感染性眼內(nèi)炎是一種非常嚴重的眼科急癥，炎性反應(yīng)迅速波及眼內(nèi)組織和液體，包括房水、玻璃體、視網(wǎng)膜、葡萄膜、甚至角鞏膜和眼眶組織，發(fā)展為眼球周圍炎[1]。感染性眼內(nèi)炎是青光眼術(shù)濾過術(shù)實施后最嚴重的并發(fā)癥之一。由于濾過泡的存在而發(fā)生的眼部感染，稱為濾過泡相關(guān)性眼部感染，包括濾過泡炎和濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎。真菌性眼內(nèi)炎是由淺部、深部病原真菌或條件致病真菌引起的眼內(nèi)感染，具有發(fā)病隱匿、潛伏期長、病程長及易復發(fā)等特點，其眼部組織嚴重損害，甚至喪失視力、眼球萎縮[2]。本文回顧分析1例臨床病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，74歲，因“右眼紅痛2周”于2018年10月22日至南通大學附屬醫(yī)院門診就診?；颊?周前出現(xiàn)右眼紅，稍有疼痛，未重視，1周前癥狀加重，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：右眼葡萄膜炎，予以全身及局部糖皮質(zhì)激素抗炎治療。治療1周后，眼部癥狀加重。遂至南通大學附屬醫(yī)院進一步診治。患者15年前因雙眼急性閉角型青光眼在南通大學附屬醫(yī)院行雙眼小梁切除+周邊虹膜切除術(shù)。否認眼部外傷病史。眼科檢查：右眼視力：光感/1 m，右眼結(jié)膜混合充血，上方球結(jié)膜水腫，顳上方原濾過泡處破潰，角膜透明，前房周深1/3角膜厚度(corneal thickness，CT)，下方積膿2 mm(圖1A)，瞳孔藥物性散大，晶狀體表面見白色絮狀混濁，晶狀體混濁，玻璃體腔混濁，眼底窺不見，眼壓：12.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右眼B超見右眼玻璃體混濁(圖1B)。左眼視力：0.06，左眼球結(jié)膜無充血，顳上方濾過泡較薄，扁平，角膜透明，前房周深1/2 CT，顳上方虹膜周切口通暢，瞳孔圓，直徑約3 mm，晶狀體混濁，玻璃絮狀混濁，眼底見視盤色淡，邊界清，杯盤比約0.8，視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值1:2，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光未見，眼壓：17.0 mmHg。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能以及心電圖未見明顯異常。入院診斷：右眼感染性眼內(nèi)炎，雙眼并發(fā)性白內(nèi)障，雙眼閉角型青光眼，雙眼小梁切除+周邊虹膜切除術(shù)后。初步考慮患者右眼細菌感染，遂急診行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切除+濾過泡修補術(shù)。術(shù)中沖洗濾過泡下膿性分泌物，抽取前房水和玻璃體液行病原學檢查；術(shù)中見玻璃體炎性混濁，眼底見杯盤比約0.8，視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值1:2，血管走形可，視網(wǎng)膜平伏，未見脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶。術(shù)中涂片結(jié)果示：房水標本中見大量的炎性細胞，以中性粒細胞為主，未見真菌、細菌等病原體；玻璃體標本見少量炎癥細胞，以中性粒細胞為主，未見真菌、細菌等病原體。前房水、玻璃體液培養(yǎng)5 d未見真菌、細菌生長。術(shù)后全身使用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療、頭孢曲松鈉抗感染治療，局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液、氧氟沙星眼膏滴眼等治療。術(shù)后第1天，右眼結(jié)膜水腫、充血，縫線在位，角膜水腫，角膜后表面見灰白粗顆粒狀沉著物，晶狀體缺如，后囊膜在位，玻璃體腔輕度混濁，眼底模糊，隱見視網(wǎng)膜紅色反光。術(shù)后第2天見角膜上方灰白混濁，角膜基質(zhì)層水腫，后彈力層褶皺，后表面見灰白色粗顆粒狀角膜后沉著物增多。術(shù)后第3天，角膜上方灰白混濁加重(圖2A)，玻璃體腔混濁，眼底窺不見。考慮患者眼部病情加重，遂行右眼前房灌洗+玻璃體腔灌洗+硅油注入術(shù)。術(shù)后第1天，角膜上方灰白混濁，較前無明顯改變。予以球結(jié)膜下注射頭孢他啶，并予以萬古霉素滴眼，局部抗感染治療。術(shù)后第2天，角膜上方灰白混濁向下方蔓延，角膜基質(zhì)層混濁，下方角膜后表面見大量灰白色顆粒狀沉著物?；颊哐鄄扛腥炯又?，予以口服鹽酸米洛環(huán)素膠囊，球結(jié)膜注射慶大霉素等治療。術(shù)后第5天，患者訴右眼疼痛，右眼視力眼前光感，右眼全角膜灰白混濁，上方角膜部分溶解變薄，隱見下方角膜后灰白沉著物(圖2B)。患者病情加重，行右眼前房灌洗，并前房注射萬古霉素治療。結(jié)膜囊分泌物涂片提示見中性粒細胞，未見真菌、細菌等病原體。經(jīng)驗性使用亞胺培南靜脈滴注治療，并予以頭孢他啶滴眼局部抗感染治療。2018年11月3日，患者眼部疼痛加劇，無光感，患者右眼角膜混濁(圖3)，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不見，遂行右眼內(nèi)容物剜除術(shù)。術(shù)中見：角膜后表面黃白色膿苔，原濾過手術(shù)鞏膜隧道深部呈灰白色膿瘍改變。術(shù)中角膜潰瘍面涂片：大量炎癥細胞，以中性粒細胞為主；中等量的真菌菌絲。術(shù)后病理(圖4)示：右眼真菌性角膜炎，感染性眼內(nèi)炎；右眼濾過泡符合真菌感染。11月5日報告提示：角膜組織及鞏膜組織真菌培養(yǎng)為絲狀真菌，鐮刀霉菌。確定患者右眼為鐮刀霉菌感染。追問病史：患者有手癬病史(圖5)，未正規(guī)治療，自訴曾因眼部瘙癢而揉眼。

圖1 入院時患者右眼前節(jié)及B超圖像Figure 1 Right anterior segment of the eye and B-mode ultrasonography were taken upon admission

圖2 在積極手術(shù)及抗感染治療情況下，角膜混濁卻逐漸加重Figure 2 Although surgery and anti-infective treatment have been carried out, corneal opacity has been gradually aggravated

圖3 右眼前節(jié)照片：右眼角膜混濁，右眼球內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不見Figure 3 Anterior segment photograph of right eye: loss of transparency in the right cornea, and the intraocular structure of the right eye is invisible

圖4 術(shù)后角膜及濾過泡病理報告圖像Figure 4 Pathological examination of cornea and follicles

圖5 患者左手照片F(xiàn)igure 5 Photograph of the patient's left hand

2 討論

感染性眼內(nèi)炎是青光眼術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。因濾過泡的存在而發(fā)生的眼部感染，稱為濾過泡相關(guān)性眼部感染，分為濾過泡炎和濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)炎。后者根據(jù)發(fā)病時間分為急性眼內(nèi)炎與慢性眼內(nèi)炎或者遲發(fā)性眼內(nèi)炎。前者發(fā)生于術(shù)后6周以內(nèi)，后者則是術(shù)后6周以后，后者較為常見[3]。據(jù)報道，小梁切除術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎的發(fā)病時間為1個月～60年(平均3.1年)[4]。本例患者已行小梁切除術(shù)15年。青光眼濾過手術(shù)后濾過泡的囊壁是避免眼內(nèi)組織受到病菌侵襲的重要屏障。如果囊壁較薄，特別是在受到輕微外傷的情況下，就有可能導致囊壁受到損傷發(fā)生滲漏，而滲漏的通道也就成為病原菌侵襲入眼的通道。本例患者年齡大，眼部衛(wèi)生意識欠缺，經(jīng)常揉眼睛；檢查見濾過泡破裂，考慮揉眼后導致菲薄的濾過泡破裂。因此對于薄壁濾泡患者應(yīng)囑其避免眼部受傷、揉眼，注意眼部衛(wèi)生。定期復診，如果出現(xiàn)濾泡滲漏，一定要及時進行修補。

真菌性眼內(nèi)炎為臨床較為少見的感染性眼病。據(jù)報道青光眼術(shù)后濾過泡相關(guān)性眼內(nèi)感染較內(nèi)眼術(shù)后感染率高，0.4%～6.9%[5-6]，其中主要為細菌，真菌所占比重較小。一項回顧性研究[7]報道：真菌在其觀察的濾過術(shù)后眼內(nèi)炎病原學中的構(gòu)成比是2.57%。真菌性眼內(nèi)炎致病菌種類主要為絲狀真菌和酵母菌。常見絲狀真菌有曲霉菌、鐮刀菌、青霉菌等；酵母菌有白色念珠菌、隱球菌等。曲霉菌是報道的最常見的真菌，占白內(nèi)障術(shù)后真菌性眼內(nèi)炎病例的56%～74%[8]，占創(chuàng)傷后真菌性眼內(nèi)炎病例的4%～14%[9]。本例術(shù)后病理及培養(yǎng)的結(jié)果是鐮刀霉菌。

在發(fā)病早期，真菌性眼內(nèi)炎與其他無菌性眼內(nèi)炎的癥狀難以鑒別。患者在出現(xiàn)眼紅、眼痛后在當?shù)蒯t(yī)院先予以全身及局部激素抗炎數(shù)天，癥狀無改善后又予以全身抗感染治療2 d，未行病原學檢查。至南通大學附屬醫(yī)院雖然急診行玻璃體切除并對玻璃體液進行培養(yǎng)，但是結(jié)果是未見明確病原菌。這可能是抗炎治療和抗生素治療的同時對房水、玻璃體標本進行病原菌培養(yǎng)陽性率較低的原因。對于青光眼濾過術(shù)后遲發(fā)性眼內(nèi)炎主要采取玻璃體腔注藥及玻璃體切除治療。患者入住南通大學附屬醫(yī)院時考慮細菌性感染性眼內(nèi)炎，急診行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切除+濾過泡修補術(shù)，術(shù)中玻璃體腔使用萬古霉素灌洗，術(shù)中見玻璃體炎性混濁，視網(wǎng)膜未見明顯浸潤病灶，術(shù)后予以抗生素治療。在缺乏明確病原菌檢出及培養(yǎng)結(jié)果的情況下，我們聯(lián)合使用多種抗生素，忽略了真菌感染的可能性。真菌性眼內(nèi)炎早期臨床常表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，常因誤診為葡萄膜炎而延誤治療，導致真菌在眼內(nèi)的擴散，使病情加重。因此，對于診斷為葡萄膜炎的患者，經(jīng)激素正規(guī)治療病情反而加重，出現(xiàn)前房積膿、玻璃體混濁時應(yīng)考慮真菌感染的可能性。本例患者最初前部炎癥反應(yīng)明顯、前房積膿，術(shù)中玻璃體炎性混濁，前部玻璃體較為明顯，視網(wǎng)膜未見明顯異常，考慮細菌感染，而術(shù)后角膜混濁，出現(xiàn)疑似內(nèi)皮斑，足量抗生素治療后無效，病情進展較快，此時才考慮到真菌感染可能性。

然而，醫(yī)師僅憑眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)是無法確定病原菌，需要實驗室檢查才能確診。傳統(tǒng)方法獲得眼內(nèi)液標本后，進行涂片染色顯微鏡下檢查、微生物培養(yǎng)來獲取準確的病原學信息。由于染色后顯微鏡下觀察的陽性率低，以及培養(yǎng)的時間長，導致患者經(jīng)常錯過臨床治療的時機。眼內(nèi)液聚合酶鏈式反應(yīng)是早期快速診斷真菌性眼內(nèi)炎的方法，而隨后發(fā)展的多重聚合酶鏈式反應(yīng)、DNA微陣列技術(shù)等為真菌早期、精準的診斷提供策略[2]。血漿(1-3)-β-D葡聚糖(G試驗)是一種早期診斷深部真菌感染的快速、簡便的方法，聯(lián)合傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)可提高診斷的敏感度、特異度及診斷價值[10]。有研究[11]認為：淚液中(1-3)-β-D-葡聚糖水平的檢測可用于真菌性角膜炎的早期診斷及病情變化監(jiān)測。雖然目前國內(nèi)用G實驗來診斷真菌性眼內(nèi)炎的報道較少，但是檢測眼內(nèi)液(1-3)-β-D-葡聚糖水平為真菌性眼內(nèi)炎早期診斷提供檢測策略。在本例報告中，我們只是采用傳統(tǒng)方法，雖然急診行玻璃體切除以及涂片，前房水及玻璃體液培養(yǎng)，但是未找到確鑿的真菌感染的病原學證據(jù)。目前病原菌培養(yǎng)是診斷真菌眼內(nèi)炎的“金標準”，但因真菌的培養(yǎng)用時較長，臨床上不應(yīng)過分依賴培養(yǎng)結(jié)果再采取治療措施。因此在懷疑真菌性眼內(nèi)炎時，不僅要及時行玻璃體切除術(shù), 同時要采取上述真菌的檢測方法，盡早明確診斷，及時行抗真菌藥物治療。

真菌性眼內(nèi)炎可分為外源性與內(nèi)源性兩種。外源性眼內(nèi)炎是由于手術(shù)后或外傷后的并發(fā)癥，或由于玻璃體內(nèi)注射的問題而發(fā)生的，而內(nèi)源性眼內(nèi)炎則由于病原體在眼內(nèi)的血源性傳播而發(fā)生，主要在于免疫功能受損的個體中。外源性真菌眼內(nèi)炎早期表現(xiàn)主要局限于前房、虹膜睫狀體及前部玻璃體病變，常見前房積膿和虹膜睫狀體炎。內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎常以視力減退為首發(fā)癥狀，黃斑和視網(wǎng)膜后極部最先見散在分布的黃白色滲出物，在視網(wǎng)膜下及玻璃體后界膜下形成半圓形的膿性液平面[2]。該患者15年前行雙眼小梁手術(shù)，右眼濾過泡破裂；第1次術(shù)中見視網(wǎng)膜面無明顯病灶。追問病史后發(fā)現(xiàn)患者有手足癬。有報道[12]顯示：1名肝炎伴足癬眼內(nèi)炎患者經(jīng)培養(yǎng)后確診為內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎。內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者中大約一半能找到全身系統(tǒng)性疾病，其中肝炎最常見。本例患者有手足癬病史，全身無系統(tǒng)性疾病，且濾過泡破裂，考慮右眼外源性眼內(nèi)炎。

該患者是何時感染真菌的呢？筆者認為有兩種可能性：第一，患者最初可能存在真菌感染，由于長期、聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，導致正常菌群平衡失調(diào)，直接或間接的損傷正常菌群的定植抵抗能力，削弱防御感染的生物屏障作用，有利于真菌生長，繁殖；第二，濾過泡修補術(shù)后、玻璃體術(shù)后出現(xiàn)真菌感染。患者系老年患者，結(jié)膜組織菲薄，濾過泡修補時發(fā)現(xiàn)已有部分結(jié)膜組織缺失。在濾過泡修補后和玻璃體切除術(shù)后，可能出現(xiàn)與內(nèi)眼交通的腔隙。由于患者未注意手、眼衛(wèi)生，而導致眼部繼發(fā)真菌感染。因未及時找到患者眼部真菌感染依據(jù)，未使用抗真菌治療，最終患者喪失視力。

綜上，真菌性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)不典型，對于初診為葡萄膜炎或細菌性眼內(nèi)炎的患者，長期規(guī)范性激素或抗生素治療無效者應(yīng)懷疑真菌性眼內(nèi)炎的可能，應(yīng)積極使用多種真菌檢測方法，明確診斷并及時治療，以免病情加重。需詳細詢問檢查全身情況，特別是全身有真菌性疾病的情況下，需提高警惕。