梁婉玲，羅秀枝，周懷勝，晏世剛

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心，廣東 佛山 528000)

白內(nèi)障是全球最常見的可逆性致盲眼病[1]。手術(shù)是根治白內(nèi)障的唯一方法。白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷了3個階段：囊內(nèi)摘除、囊外摘除和超聲乳化摘除(phacoemulsification，Phaco)。目前，白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，是治療白內(nèi)障的主流。白內(nèi)障從過往的防盲手術(shù)逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)代的屈光矯正手術(shù)：目的從單純的提高視力轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳埔暪δ埽皇中g(shù)切口從原來的大切口(12 mm)、小切口(8 mm)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的標準切口(2.8～3.0 mm)、微切口(1.8～2.2 mm)；人工晶狀體從既往的硬晶體、可折疊的單焦點軟晶體轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦偷亩喙δ芨叨巳斯ぞ铙w。本文通過觀察同軸2.2 mm微切口白內(nèi)障Phaco聯(lián)合AT LISA 809M人工晶狀體植入的手術(shù)方式，評估其臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取于2018年1至6月就診于廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，共62例73眼，分為2組：A組(采用2.2 mm微切口，植入AT LISA 809M)31例35眼，B組(采用3.0 mm標準切口，植入AKREOS ADAPT-AO)31例38眼。入選標準：1)患者年齡＞50歲；2)Lenstar LS900測量得出的角膜散光＜1.0 D；3)按照Emery核硬度分級標準，患者為II～IV級核。排除標準：1)既往有葡萄膜炎、青光眼角膜病變、圓錐角膜、翼狀胬肉、斜視、眼底疾病等病史的患者；2)既往有外傷病史、晶狀體脫位及角膜屈光手術(shù)史的患者；3)角膜內(nèi)皮數(shù)＜2 000個/mm2的患者。觀察指標：1)安全性。2組患者手術(shù)過程中各參數(shù)的比較；2組患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)和角膜散光變化的比較。2)療效。術(shù)前、術(shù)后3個月裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、離焦曲線、脫鏡率、手術(shù)并發(fā)癥的比較等。其中術(shù)前術(shù)后的裸眼視力以最小分辨角對數(shù)(logMAR)表示。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均采用白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入的手術(shù)方式。A組為透明角膜主切口2.2 mm，B組為透明角膜主切口3.0 mm。所有手術(shù)均有同一醫(yī)生完成。術(shù)前所有患者均予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔(直徑＞6 mm及對光反射消失)，常規(guī)消毒鋪巾，采用50 g/L聚維酮碘溶液及生理鹽水分別沖洗結(jié)膜囊2 min，愛爾卡因滴眼液行表面麻醉。2.2 mm或3.0 mm一次性手術(shù)刀于11:00位作透明角膜緣主切口，30°刀于3:00位作側(cè)切口，前房內(nèi)注入玻璃碳酸鈉粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，囊口直徑為5.5 mm，要求位置居中。水分離、水分層后，采用美國愛爾康公司的Infinity超聲乳化機行Phaco晶狀體核，抽吸皮質(zhì)，并作前囊口及后囊拋光，再次向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，向囊袋內(nèi)植入人工晶狀體(A組植入AT LISA 809M，B組植入AKREOS ADAPT-AO)，清除殘留粘彈劑，水密切口，見前房深度可，人工晶狀體位置居中。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。參數(shù)設(shè)定：超聲能量上限為20%，負壓450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量35 mL/min，灌注液瓶高度105 cmH2O。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用個數(shù)(n)或率(%)描述，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者的性別、年齡、手術(shù)眼別、術(shù)前裸眼視力、角膜曲率、角膜散光、眼壓、核硬度等情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性(表1，表2)。

2.2 手術(shù)參數(shù)的比較

手術(shù)中的2組患者的參數(shù)比較，包括總超乳時間(s)、總超乳能量(%)、超聲乳化累積能量復(fù)合參數(shù)(cumulative dissipated energy，CDE)、有效超乳時間(s)、平均超乳能量(%)、總手術(shù)時間(min)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05，表3)。

2.3 角膜內(nèi)皮細胞數(shù)的比較

2組患者術(shù)后較術(shù)前比較，角膜內(nèi)皮細胞數(shù)均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者間在各時間點的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05，表4)。

2.4 角膜散光的比較

A組、B組2組內(nèi)術(shù)后各時間點與術(shù)前的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。術(shù)后1周、1個月、3個月，2組間散光的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05，表5)。

2.5 手術(shù)前后視力的比較

2組患者術(shù)后3個月的UCDVA相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.794，P=0.07)；術(shù)后3個月的UCNVA相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-25.147，P＜0.01；表6)。

2.6 離焦曲線的比較

術(shù)后3個月，A組的離焦曲線有2個峰值，分別位于0 D和-3.5 D附近，兩峰值間形成1個下降平緩的平臺；B組的離焦曲線只有1個峰值，位于0～0.5 D之間，峰值兩端下降趨勢明顯(圖1)。

表1 2組患者基本資料的比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 2組患者間核硬度的比較Table 2 Comparison of nuclear hardness between two groups

表3 2組間手術(shù)參數(shù)的比較Table 3 Comparison of surgical parameters between two groups

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)的比較(±s)Table 4 Comparison of preoperative and postoperative corneal endothelial cells between two groups (±s)

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)的比較(±s)Table 4 Comparison of preoperative and postoperative corneal endothelial cells between two groups (±s)

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＞0.05；與術(shù)后1周比較，^P＜0.05；與術(shù)后1個月比較，&P＞0.05。Compared with preoperative, *P＜0.05； compared with 1 week after operation, #P＞0.05； compared with 1 week after operation, ^P＜0.05；compared with 1 month after operation, &P＞0.05.

組別眼數(shù)角膜內(nèi)皮細胞數(shù)FP術(shù)前/(個·mm-2)術(shù)后1周/(個·mm-2)術(shù)后1個月/(個·mm-2)術(shù)后3個月/(個·mm-2)A組352 462.13±190.592 327.57±177.31*2 314.10±173.51*#2 306.43±172.78*^&183.412＜0.001 B組382 584.35±341.712 406.93±330.69*2 393.31±333.65*#2 387.24±326.74*#&160.481＜0.001 t-1.906-1.291-1.287-1.335 P 0.060.2020.2030.187

表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后散光的對比(±s)Table 5 Comparison of preoperative and postoperative astigmatism between two groups (±s)

表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后散光的對比(±s)Table 5 Comparison of preoperative and postoperative astigmatism between two groups (±s)

與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1周比較，#P＜0.05；與術(shù)后1個月比較，&P＜0.05。Compared with preoperative, *P＜0.05； compared with 1 week after surgery, #P＜0.05； compared with 1 month after surgery, &P＜0.05.

組別眼數(shù)散光FP術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月A組350.52±0.251.06±0.2*0.90±0.27*#0.78±0.26*#&151.047＜0.001 B組380.56±0.311.15±0.33*0.86±0.33*#0.75±0.27*#&131.745＜0.001 t-0.661-1.4760.1220.379 P 0.5110.1450.4940.706

表6 2組患者術(shù)后裸眼視力的比較(±s，logMAR)Table 6 Comparison of postoperative naked eye vision between two groups (±s, logMAR)

表6 2組患者術(shù)后裸眼視力的比較(±s，logMAR)Table 6 Comparison of postoperative naked eye vision between two groups (±s, logMAR)

組別術(shù)前UCDVAUCNVA A組0.81±0.420.055±0.0090.118±0.067 B組0.94±0.520.060±0.0100.594±0.093 t-1.127-1.794-25.147 P 0.2640.077＜0.01

圖1 2組患者離焦曲線的比較Figure 1 Comparison of the defocus curves between two groups

2.7 脫鏡率情況

術(shù)后3個月，患者視近時(33～40 cm)不需要佩戴老視鏡的人數(shù)比率定義為該人群的脫鏡率。A組的脫鏡率為77.42%(24/31)，B組的脫鏡率為12.90%(4/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.050，P＜0.01)。

2.8 隨訪調(diào)查

患者滿意度分為：非常滿意、一般滿意、一般不滿意、非常不滿意，其中非常滿意和一般滿意視為滿意。術(shù)后3個月，A組總體滿意度為85.71%(30/35)，B組總體滿意度為73.68%(28/38)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.615，P=0.204；表7)。

表7 2組患者滿意度的比較Table 7 Comparison of satisfaction between two groups

2.9 手術(shù)并發(fā)癥的比較

2組患者手術(shù)過程中均未出現(xiàn)后囊膜破裂、晶狀體下沉、視網(wǎng)膜脫離、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等的并發(fā)癥。

3 討論

白內(nèi)障Phaco聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)(Phaco+IOLs植入術(shù))是目前治療白內(nèi)障的最常用手術(shù)方式[2]。本研究主要探討同軸2.2 mm微小手術(shù)切口聯(lián)合多焦點IOLs植入在臨床上的使用情況。

既往大量的文獻[3-4]報道微切口(2.2 mm及1.8 mm，臨床上指同軸2.4 mm以下，雙軸1.5 mm)在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的安全性與優(yōu)勢。2.2 mm微切口Phaco術(shù)，手術(shù)切口小、術(shù)中前房穩(wěn)定性良好、術(shù)后切口不需縫合、術(shù)后切口的術(shù)源性散光小等優(yōu)點[5]。2.2 mm的切口較標準切口小，加大了手術(shù)的難度，從而有可能影響手術(shù)的安全性。本研究從多方面評估其安全性。首先，本研究中2.2 mm微切口Phaco手術(shù)較3.0 mm切口的手術(shù)時間稍長(12.54 min＞10.82 min)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，手術(shù)過程中超聲乳化的各參數(shù)的比較，沒有明顯的差異，這表明了2.2 mm微切口白內(nèi)障手術(shù)過程的安全性與3.0 mm是一致。第二，手術(shù)中使用的器械管徑需與其切口大小相符合，減少術(shù)中對眼內(nèi)組織的擾亂及損傷，保證微切口手術(shù)的安全性。第三，角膜內(nèi)皮細胞數(shù)的丟失率是評估手術(shù)安全性的重要指征。角膜內(nèi)皮細胞丟失可導(dǎo)致角膜水腫，嚴重者可致角膜失代償。角膜內(nèi)皮細胞數(shù)丟失的原因包括年齡、白內(nèi)障核硬度、手術(shù)過程中超聲乳化的能量、時間、灌注/抽吸時灌注液的流速與時間對角膜內(nèi)皮的沖刷作用等[6-10]。本研究中角膜內(nèi)皮數(shù)的變化，2組患者術(shù)后較術(shù)前均有所下降，但2組患者之間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往的研究[11]一致。在并發(fā)癥觀察方面，2組患者均未出現(xiàn)后囊膜破裂、晶狀體下沉、視網(wǎng)膜脫落、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等情況。Song等[12]的研究表明微切口手術(shù)與標準切口的安全性是一致的。本文研究與其結(jié)果相符。

2組患者間角膜散光的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2.2 mm切口對角膜的影響與3.0 mm基本一致。這與既往的部分學(xué)者的研究[13-15]不一致，可能與本研究選取的患者術(shù)前角膜散光要求＜1.0 D相關(guān)。本研究中Phaco手術(shù)采用2.2 mm切口，同時植入多焦點IOLs，在視覺質(zhì)量方面，多焦點IOLs在遠視力上除有與單焦點IOL同樣的效果外，在近視力上較單焦點IOLs有更大的優(yōu)勢，從而提高了患者的脫鏡率與近距離操作的便利[16-17]。在本研究中，2組患者的UCDVA對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組近視力明顯由于B組。這與既往研究[18]一致。另外，本研究分析了離焦曲線客觀地呈現(xiàn)出此優(yōu)勢，A組離焦曲線上存在2個峰值，峰值間的過渡相對較平緩，B組的峰值兩端呈現(xiàn)出急劇下降的趨勢；主觀上，A組患者的脫鏡率明顯低于B組。現(xiàn)代老年白內(nèi)障患者，術(shù)前部分人群由于白內(nèi)障的原因存在一定程度的近視狀態(tài)，這利于其日常生活(如穿針、讀報等)。然而，手術(shù)植入單焦點IOLs后此狀態(tài)減弱甚至消失，從而導(dǎo)致患者對手術(shù)的滿意度下降。2組患者近視力滿意度的差異正說明了此現(xiàn)象。本研究中2組患者的總體滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于手術(shù)前已對植入單焦點IOLs的患者詳細清晰地交代術(shù)后視近需佩戴老視鏡的預(yù)示，其滿意度高主要體現(xiàn)在遠視力方面。多焦點IOLs除完成了患者遠視力的恢復(fù)外，同時也滿足了手術(shù)前的近視屈光狀態(tài)，降低了其對患者術(shù)前術(shù)后生活習(xí)慣的影響。本研究采用的是AT LISA 809M多焦點IOL，其水溶性材質(zhì)柔軟性強，利于術(shù)中2.2 mm切口的植入；+3.5D的附加度數(shù)，更利于老年人的近距離工作。對于多焦點IOLs產(chǎn)生的眩光問題，由于本研究選取的對象為50歲以上的老年患者，其對夜間工作的需求不大，故由于瞳孔變大光線進入不同衍射環(huán)時產(chǎn)生的眩光情況并不多見(25.71%)，即使與單焦點的存在差異性，但患者的滿意度仍較高。

本研究的優(yōu)點在于同時探討了2.2 mm微切口結(jié)合多焦點IOLs植入在老年白內(nèi)障患者中的臨床使用情況；從安全性及療效性觀察上來說，本研究表明了其在臨床上的可行性。白內(nèi)障逐漸進入一個微創(chuàng)的屈光時代。本研究的不足點在于病例數(shù)偏少，觀察時間較短。在未來的研究中，除加大樣本量外，我們已開展了1.8 mm切口白內(nèi)障手術(shù)的臨床觀察、三焦點及區(qū)域折射型人工晶狀體的視覺質(zhì)量觀察等。