何賽琴 吳偉丹 葉麗萍 毛鑫禮 張金順

(浙江省臺州醫(yī)院內(nèi)鏡中心，浙江 臨海 317000)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步及早癌篩查意識的提高，早期食管癌的內(nèi)鏡檢出率明顯提高。內(nèi)鏡粘膜剝離技術(shù)(Endoscopic submucosal dissection,ESD)具有創(chuàng)傷少，恢復(fù)快的優(yōu)點，成為治療消化道早期腫瘤的首選方法[1]。但對于病灶>2/3周的早期食管癌，仍有80%的ESD術(shù)后會并發(fā)食管狹窄[2]，需要多次反復(fù)的內(nèi)鏡下探條擴張或支架置入，患者生活質(zhì)量低下，且有穿孔的危險。受口腔黏膜移植ESD創(chuàng)面啟發(fā)[3]，我院內(nèi)鏡中心于2018年5月-2019年5月，對14例早期食管癌行內(nèi)鏡黏膜剝離的患者，行自體食管黏膜移植，預(yù)防ESD術(shù)后狹窄，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者14例，男9例，女5例，年齡53～82歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)胸部增強CT及食管病變的內(nèi)鏡染色、超聲檢查，確定病變范圍。14例患者食管病變均>2/3食管周徑。

1.2手術(shù)方法 全麻插管后，醫(yī)生進境反復(fù)沖洗食管、胃腔，電子或碘染色再次確定病灶及擬用來移植的正常黏膜，海博刀在病灶邊緣標(biāo)記，對病變黏膜下注射后剝離，距ESD創(chuàng)面3 cm上下用多環(huán)黏膜切除器以內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection，EPMR)方式切除擬移植黏膜數(shù)片，取出平鋪于生理鹽水濕紗布上，再用鈦夾將每片黏膜固定于ESD創(chuàng)面，置入覆膜食管支架固定移植黏膜。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)黏膜存活：移植粘膜顏色接近正常食管黏膜，呈膜狀、片狀并向周圍膜黏缺損部位爬行擴展；黏膜存活率=存活粘膜/移植粘膜總數(shù)。(2)食管狹窄：以O(shè)lympus GIF-Q260胃鏡(直徑9.2 mm)無法通過狹窄處定義為狹窄。

1.4結(jié)果 本組14例，其中1例的切除范圍為3/4食管周徑，2例為4/5食管周徑，6例為5/6食管周徑，5例為全周切除。移植黏膜3～8片，平均4.9片，其中8例置入覆膜食管支架固定。7例無穿孔患者術(shù)后2周內(nèi)移除食管支架，1例創(chuàng)面穿孔患者延遲至4周后取出覆膜食管支架。術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，移植黏膜生長良好，總存活率79.7%。3月后復(fù)查胃鏡，Olympus GIF-Q260胃鏡通過順暢的9例，不能通過需要擴張的5例，食管狹窄的發(fā)生率35.7%。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1患者準(zhǔn)備 >2/3周的食管早癌行ESD術(shù)+自體食管粘膜移植，由于病灶切除范圍大且手術(shù)時間長，術(shù)前需做好血常規(guī)、心電圖、胸片、CT及凝血功能檢查，了解患者心肺功能，有無急性上呼吸道感染等麻醉禁忌癥，口服抗凝藥物需停用2周以上。術(shù)前常規(guī)禁食，禁飲4～6 h。

2.1.2設(shè)備及器械準(zhǔn)備 配備奧林巴斯H260Z放大胃鏡及Q260J治療胃鏡，德國愛爾博(ERBE)：VIO 200D+APC2+ERBE JET 2海博刀、注水泵，調(diào)試工作模式和參數(shù)，檢查使處于備用狀態(tài)，備奧林巴斯650Q黏膜切開刀或I型海博刀(頭端直徑0.3 mm)，COOK多環(huán)黏膜切除器及配套的圈套器，南京微創(chuàng)195-FC可重復(fù)開閉組織夾。

2.1.3藥物準(zhǔn)備 抽取1 mL 5%碘-碘化鉀稀釋至5 mL，濃度為1%，黏膜染色備用，注意濃度配制準(zhǔn)確，過濃有可能刺激食管導(dǎo)致痙攣，影響內(nèi)鏡操作[4]。過淡則可能使病灶著色不明顯，褪色過快，影響判斷。配置維生素C針1 g+50 mL生理鹽水液備用，以中和碘染色劑。生理鹽水250 mL置于37～40 ℃恒溫箱備用以保存待移植的黏膜。另備生理鹽水500 mL和冰生理鹽水(0～4 ℃ 500 mL生理鹽水+去甲腎上腺素8 mg)ESD術(shù)中沖洗。

2.2術(shù)中配合要點

2.2.1病變粘膜剝離配合 (1)ESD剝離步驟為沖洗、染色、標(biāo)記、剝離和創(chuàng)面處理。快速準(zhǔn)確地剝離病變粘膜，剝離后ESD創(chuàng)面良好處理，有利于移植黏膜的存活。(2)接常溫生理鹽水，調(diào)節(jié)注水泵流速至250 mL/min沖洗食管、胃腔黏液，注水壓力不宜過高，流速不能過快，壓力過大流速過快，刺激黏膜導(dǎo)致充血水腫，甚至滲血，影響病灶的觀察和范圍的判斷。沖洗后再予稀釋的碘-碘化鉀液自下而上噴灑病變食管染色，確定病變范圍并標(biāo)記，為避免碘對正常食管黏膜的灼傷，影響正常移植黏膜的取材，病灶范圍標(biāo)記后立即予維生素C/生理鹽水稀釋液食管腔噴灑中和碘染色劑。ESD剝離過程中創(chuàng)面出血，調(diào)節(jié)注水泵流速400～500 mL/min，更換0～4 ℃冰腎鹽水沖洗，使小血管收縮，利于創(chuàng)面止血。禁用蒸餾水作為沖洗液沖洗，因蒸餾水為低滲液，沖洗ESD創(chuàng)面可加重創(chuàng)面水腫而加重術(shù)中出血。(3)ERBE高頻電刀模式及參數(shù)調(diào)節(jié)。根據(jù)操作醫(yī)生的習(xí)慣和病灶的特點，及時調(diào)整電刀模式和參數(shù)。強力電凝作用強，局部止血效果好，適用于ESD剝離過程，但對創(chuàng)面損傷大。柔和電凝作用輕柔，創(chuàng)面灼傷少，容易傳導(dǎo)，適用于剝離過程中粗大血管的電凝，也可用于標(biāo)記病灶范圍，標(biāo)記點清晰。為減少ESD剝離過程中電凝對創(chuàng)面灼傷，影響移植黏膜的種植存活，本組病例選擇快速電切+柔和電凝(功率≤35 W)的切凝混合模式，選用頭端細電阻小的I型海博刀或dute刀剝離，剝離過程不選用強力電凝止血。

2.2.2自體黏膜取材的配合 根據(jù)ESD創(chuàng)面大小，估算需移植黏膜的數(shù)量。為確保移植的黏膜正常，距離病灶切緣3 cm以上取材。多環(huán)黏膜切除器(EMR-L-6)吸引黏膜至透明帽內(nèi)滿視野，皮筋套扎成“亞蒂狀息肉”，置入配套的八角圈套器，張開于皮筋下，透明帽輕輕推擠“亞蒂狀息肉”，確保固有肌層未被套入后隨即收緊圈套器切除，以此方法自上而下切除所有套扎的黏膜。取出黏膜立即展開平鋪于溫生理鹽水紗布上備用。為減少套切對擬移植正常食管黏膜切緣的灼傷，提高移植黏膜的存活率，本組病例套切正常食管黏膜時高頻電電凝功率選擇20～25 W，護士收緊圈套器快速切除。

2.2.3移植配合 用可重復(fù)開閉軟組織夾，夾待移植黏膜于透明帽內(nèi)，送至已剝離的食管創(chuàng)面，待移植黏膜的長軸與食管腔平行，兩角用夾子固定于ESD創(chuàng)面，使黏膜的基底面與創(chuàng)面緊貼，上下2片移植的黏膜相隔1 cm，自下而上固定切下的粘膜，再置入覆膜食管支架防止移植的黏膜移位[5]。

2.3術(shù)后護理

2.3.1飲食護理 術(shù)后盡早進食溫流質(zhì)，能中和胃酸，減少返流入食管刺激ESD創(chuàng)面，補充營養(yǎng)利于創(chuàng)面修復(fù)及移植黏膜存活。術(shù)后當(dāng)天禁食，如無出血、穿孔并發(fā)癥，第2天起進食溫涼流質(zhì)(如米湯、糖水、果汁等)3 d，置入食管支架患者術(shù)后避免進食冰涼流質(zhì)。無不適再過渡為無渣半流質(zhì)，如米糊、蛋糊、豆花等。用小兒湯匙喂食，每次吞咽5～10 mL，不超過10 mL，少量多餐，防止支架移位。2周移除食管支架黏膜存活后，囑患者可進食饅頭、軟米飯等主食，防止創(chuàng)面攣縮疤痕形成[6]，但需避免進食粗纖維及堅果等食物，進食時應(yīng)細嚼慢咽。

2.3.2術(shù)后體位 食管ESD術(shù)后，頭高腳低體位利于心肺的擴張，避免食管局部受壓，增加血流利于創(chuàng)面修復(fù)。術(shù)后麻醉清醒后，抬高床頭30°，囑患者輕輕吐出口水，減少吞咽動作。第2天起取半坐臥位，利于進食的流質(zhì)進入胃腔，減少在食管腔積聚，利于創(chuàng)面的修復(fù)。

2.3.3術(shù)后并發(fā)癥的觀察

2.3.3.1ESD術(shù)后出血、穿孔 此為ESD最常見的并發(fā)癥，術(shù)后注意觀察患者面色及呼吸，有無胸悶氣急等食管遲發(fā)穿孔和出血并發(fā)癥。本組病例剝離過程中1例出現(xiàn)穿孔，術(shù)中及時夾閉，8例置入食管支架，無再發(fā)出血和穿孔并發(fā)癥發(fā)生；余未見出血及穿孔。

2.3.3.2胸骨后疼痛和異物感 分泌物刺激ESD創(chuàng)面，支架壓迫食管黏膜及夾子牽拉，引起輕度的胸骨后疼痛和異物感，一般術(shù)后2～5 d逐漸緩解。本組患者食管病變ESD范圍均≥3/4周，其中5例為食管全周切除，8例置入覆膜食管支架固定。術(shù)后6例胸痛明顯，排除穿孔并發(fā)癥后予肌注安定鎮(zhèn)靜止痛。

2.3.3.3支架移位和脫落 此為常見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為胸骨后異物感突然消失，胸片檢查提示支架移位至胃腔。由于 ESD術(shù)后食管腔無狹窄，食管支架為鎳鈦合金，遇冷易收縮，過早過度活動或進食冷流質(zhì)等，可致支架移位或滑脫，使移植的自體食管黏膜脫落，影響存活率。術(shù)后囑患者避免過早過度活動，不進食冷流質(zhì)。本組術(shù)后3例支架滑脫至胃腔，其中1例術(shù)后第3天下床活動，1例自行進食冷流質(zhì)，另1例術(shù)后5 d咳嗽后，主訴胸骨后異物感突然消失，胸片檢查見支架滑至胃內(nèi)，再次進鏡觀察，1例見移植黏膜2片脫落，2例見移植粘膜全部隨支架滑脫，均及時內(nèi)鏡下支架復(fù)位。該3例患者2周后取出支架復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)隨支架滑脫的移植黏膜復(fù)位后未存活。

2.4出院指導(dǎo)和隨訪觀察 告知患者及家屬，術(shù)后2周、3個月復(fù)查胃鏡，出現(xiàn)異常情況及時來院復(fù)查。出院后進食宜細嚼慢咽，無穿孔并發(fā)癥，術(shù)后2周復(fù)查胃鏡，移除覆膜食管支架，觀察移植黏膜生長情況。支架取出判定黏膜存活后，囑患者進食饅頭、軟米飯等主食，保持食管腔一定的擴張度，防止創(chuàng)面攣縮疤痕形成，但避免進食大塊堅硬食物，觀察有無進食梗阻感。3個月復(fù)查胃鏡，觀察有無ESD創(chuàng)面疤痕攣縮，食管狹窄發(fā)生。本組3例支架移位患者，2個月后開始出現(xiàn)漸進性吞咽梗阻感，胃鏡復(fù)查見食管腔狹窄，Q260胃鏡難以通過，其中2例移植黏膜全部脫落患者XP290N(直徑5.4 mm)鼻胃鏡難以通過。另有2例患者3個月后出現(xiàn)吞咽梗阻感，復(fù)查胃鏡Q260胃鏡不能通過，均予反復(fù)內(nèi)鏡下食管狹窄擴張治療。其余9例患者移植黏膜生長良好，無食管狹窄發(fā)生。

3 小結(jié)

自體食管黏膜移植術(shù)預(yù)防>2/3周早期食管癌ESD術(shù)后狹窄效果良好，64.3%患者術(shù)后無需其他干預(yù)措施，而能順利進食無渣軟食，提高了患者的生活質(zhì)量。由于研究的例數(shù)有限，缺少大數(shù)據(jù)的支持，在未來的工作中，如何早期發(fā)現(xiàn)并判斷支架移位，利用護理手段有效預(yù)防術(shù)后早期支架脫落，做好支架移位移植粘膜脫落后的補救措施，避免食管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生，需不斷總結(jié)護理經(jīng)驗，做好護理配合，以更好的改善手術(shù)效果，減少患者痛苦。