景閱雯 李建華 李婷

慢性阻塞性肺疾病急性期(AECOPD)是一種急性起病過程，致死率較高，大部分患者需要住入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，暫時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣輔助或者取代自主呼吸；但機(jī)械通氣會影響膈肌功能，并隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，影響加大，呈現(xiàn)時(shí)間依賴性，稱為呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙，導(dǎo)致撤機(jī)成功率低。對此，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，呼吸肌訓(xùn)練，可增加膈肌以及其他輔助吸氣肌力量與耐力，在一定程度上幫助機(jī)械通氣患者改善膈肌功能障礙，但由于臨床數(shù)據(jù)有限，因此需要提高呼吸肌評估床旁技術(shù)，尤其以膈肌超聲技術(shù)為主[2]。本研究探討超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練對AECOPD患者機(jī)械通氣膈肌功能以及撤機(jī)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年2月至2019年2月接收的AECOPD行機(jī)械通氣患者80例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且臨床確診為AECOPD；患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書；無意識與定向障礙，符合臨床機(jī)械通氣指征，存活時(shí)間預(yù)計(jì)>7 d；呼吸衰竭誘發(fā)因素得到控制，血流動力學(xué)穩(wěn)定，已有自主呼吸能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有骨盆、脊柱、四肢不穩(wěn)定及新發(fā)的骨折存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙；有心臟驟停以及心肺復(fù)蘇術(shù)史；胸腹部有引流管、皮膚組織不完整或者存在傷口[4]。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。按數(shù)字奇偶法等分為對照組和研究組，對照組男25例，女15例；年齡40～80歲，平均(70.45±2.67)歲；平均體溫(36.73±1.33)℃；平均心率(103.45±17.34)次/min；平均動脈氧合指數(shù)(111.66±8.36)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并糖尿病6例，高血壓10例，腦血管疾病4例，肺源性心臟病7例。研究組男26例，女14例；年齡42～81歲，平均(71.45±2.46)歲；平均體溫(36.95±1.28)℃；平均心率(104.15±17.27)次/min；平均動脈氧合指數(shù)(112.36±8.29)mmHg；合并糖尿病5例，高血壓11例，腦血管疾病3例，肺源性心臟病8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對于患者循環(huán)相對穩(wěn)定，100 mmHg

1.2.1 對照組 給予機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理：由護(hù)理人員向患者及其家屬解釋相關(guān)病情，使之了解呼吸肌訓(xùn)練與撤機(jī)和預(yù)后的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)早日撤機(jī)的必要性，樹立“預(yù)防膈肌萎縮”的意識，同時(shí)堅(jiān)定其“堅(jiān)持鍛煉，早日撤機(jī)”的目標(biāo)意識[6-7]。呼吸機(jī)訓(xùn)練流程：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[8]設(shè)計(jì)呼吸肌訓(xùn)練計(jì)劃；呼吸機(jī)應(yīng)用壓力支持通氣，呼吸頻率維持在20～30次/min，潮氣量維持在4～6 ml/kg；呼吸肌訓(xùn)練以使觸發(fā)靈敏度逐漸降低的方法，增強(qiáng)肌肉耐力，訓(xùn)練時(shí)間分別在早上9∶00、下午16∶00；以周為訓(xùn)練療程，在每周訓(xùn)練前應(yīng)用呼吸機(jī)內(nèi)置的軟件，測定最大吸氣壓；初次訓(xùn)練觸發(fā)靈敏度設(shè)定為最大吸氣壓的20%，訓(xùn)練時(shí)間維持在10 min，下次訓(xùn)練時(shí)間增加5 min，對于可完整耐受半小時(shí)的患者，下次訓(xùn)練可將觸發(fā)靈敏度增加至初始最大吸氣壓的30%，依次類推；而對于不耐受患者，則下調(diào)至10%；患者鍛煉的同時(shí)在其上腹部橫放1個(gè)1 kg沙袋，與恥骨及劍突間軸線垂直，護(hù)理人員對患者呼吸相進(jìn)行觀察識別后，應(yīng)用語言聯(lián)合手勢指導(dǎo)患者吸氣的同時(shí)保持胸部不動，應(yīng)用上腹部力量對抗沙袋重量，鼓起腹部，呼氣時(shí)將腹部盡量下降；呼吸機(jī)訓(xùn)練在撤機(jī)后停止[9]。由責(zé)任醫(yī)師在患者拔管前逐漸降低PEEP值與壓力值；同時(shí)基于臨床判斷嘗試撤機(jī)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練：由護(hù)理人員向患者介紹超聲監(jiān)測呼吸肌訓(xùn)練法，使其積極配合。由全國CDFI超聲考試合格的醫(yī)師監(jiān)測，超聲儀選用百勝M(fèi)y-Lab30,7～10 MHz線陣探頭以及2.5～5.0 MHz凸陣探頭。患者每日訓(xùn)練結(jié)束后實(shí)施床旁膈肌超聲探查，監(jiān)測位置為右側(cè)，應(yīng)用高頻線探頭，于患者機(jī)體腋中線同肋弓交界處，滑動向上確定在8～9肋間或9～10肋間處，將探頭旋轉(zhuǎn)使之與肋間隙平行，而光標(biāo)向外上方，至肝臟上方有兩條平行高回聲線，為壁層腹膜與胸膜，兩線之間低回聲部分為膈肌，同時(shí)轉(zhuǎn)換超聲為M超，采樣線位膈肌移動的范圍之內(nèi)，圖像清晰穩(wěn)定后凍結(jié)，分別測量呼、吸末膈肌厚度。監(jiān)測指標(biāo)為Tdi-ei、Tdi-ee，計(jì)算TFdi，體位取仰臥位，保持上半身傾斜30°，呼吸機(jī)模式選用Spont，觀察3個(gè)呼吸循環(huán)后取測量平均值[10]。護(hù)理人員記錄患者膈肌厚度，填寫膈肌厚度日追蹤表，包括呼吸肌訓(xùn)練中呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)設(shè)置與超聲監(jiān)測結(jié)果。責(zé)任醫(yī)師根據(jù)超聲監(jiān)測結(jié)果為患者撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化，包括呼、吸氣末膈肌厚度及膈肌增厚分?jǐn)?shù)、撤機(jī)成功率，以及機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸肌鍛煉不良事件發(fā)生情況。膈肌功能：超聲檢測呼、吸氣末膈肌厚度，膈肌增厚分?jǐn)?shù)=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/呼氣末膈肌厚度·100%。撤機(jī)成功標(biāo)志：患者符合撤機(jī)指征，給予拔管，拔管后維持48 h以上自主呼吸，則為撤機(jī)成功；撤機(jī)失?。喝舭喂芎蠡颊咦灾骱粑环€(wěn)定，48 h內(nèi)重新給予插管，機(jī)械輔助通氣。不良事件：記錄呼吸肌疼痛、氣胸、氣管導(dǎo)管滑出、上呼吸道黏膜出血等發(fā)生情況[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 釆用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化情況比較 兩組患者訓(xùn)練前呼、吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)對比，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練后吸氣末膈肌厚度、膈肌增厚分?jǐn)?shù)組內(nèi)、組間對比，均有增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后膈肌功能變化情況比較

注：*與訓(xùn)練前比較(配對t檢驗(yàn))，P<0.05。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較 研究組患者機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較[M(QR),d]

2.3 兩組患者撤機(jī)情況比較 研究組撤機(jī)成功率為87.5%，高于對照組的85.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者撤機(jī)情況比較(例)

2.4 超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練不良事件發(fā)生情況 研究組患者在進(jìn)行超聲監(jiān)測下呼吸肌訓(xùn)練期間，無呼吸肌疼痛、氣胸、氣管導(dǎo)管滑出、上呼吸道黏膜出血等情況發(fā)生，同時(shí)無1例患者主訴“急性胸肋痛”。

3 討 論

膈肌位于機(jī)體腹腔之上、胸腔之下；平靜呼吸時(shí)，其貢獻(xiàn)了60%以上吸氣所需要的力量，臨床中，機(jī)械通氣患者，48 h內(nèi)便會出現(xiàn)膈肌變薄。對于膈肌的檢查，影像學(xué)采用X線胸片、熒光透視、磁共振成像、CT等，但因暴露射線、費(fèi)用昂貴且操作復(fù)雜等，具有一定局限性。床旁超聲監(jiān)測評估膈肌功能，與影像學(xué)方法有著相同的精確性，同時(shí)安全、無創(chuàng)、操作簡單，可定量評價(jià)膈肌運(yùn)動功能，用于監(jiān)測膈肌萎縮以及膈肌功能恢復(fù)，同時(shí)還可監(jiān)測機(jī)械通氣與患者自主呼吸同步性，預(yù)測COPD患者夜間的氧飽和度下降狀況，是臨床診斷膈肌功能障礙較為可靠指標(biāo)[12]。

通過超聲監(jiān)測患者膈肌厚度變化，發(fā)現(xiàn)每日膈肌厚度平均會下降6%，厚度變化在32%左右；給予機(jī)械通氣時(shí)間越長，膈肌厚度越薄，且膈肌時(shí)間與膈肌收縮力呈對數(shù)下降的關(guān)系；而行機(jī)械通氣患者1 d萎縮率范圍，在Spont或者Control機(jī)械通氣模式下，從-0.75%至2.3%[13]。本次研究將超聲監(jiān)測用于AECOPD行機(jī)械通氣患者呼吸肌訓(xùn)練中，使醫(yī)護(hù)患三方對膈肌現(xiàn)狀、膈肌訓(xùn)練目標(biāo)以及膈肌訓(xùn)練的意義都有具象化的認(rèn)識和理解，通過追蹤患者每日呼吸肌訓(xùn)練后膈肌變化，進(jìn)行反饋，不斷調(diào)整訓(xùn)練方案，提高呼吸肌訓(xùn)練效果，預(yù)防膈肌萎縮。與常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理相比，其訓(xùn)練后吸氣末膈肌厚度與膈肌增厚分?jǐn)?shù)明顯增加，且無呼吸肌訓(xùn)練相關(guān)不良事件發(fā)生；機(jī)械通氣時(shí)間縮短，撤機(jī)成功率并無明顯提高；提示本次研究中研究組通過調(diào)整呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度程序，使患者訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度循序漸進(jìn)，在一定程度上避免了長時(shí)間的高通氣頻率帶來呼吸疲勞及呼吸肌血液“竊流”情況[14]，而沙袋加壓的輔助訓(xùn)練，運(yùn)用負(fù)荷腹式呼吸，呼吸肌主動參與舒張收縮，其中呼氣肌主動參與使膈肌與腹肌等肌肉得到鍛煉[15]。

綜上所述，對AECOPD患者在超聲監(jiān)測下進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，可增加膈肌厚度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，不影響撤機(jī)成功率，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。