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鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT)是指除外腹膜后臟器(如腎、腎上腺、胰腺等)來源的腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤而原發(fā)于腹膜后脂肪、淋巴、肌肉、神經(jīng)及殘留胚胎組織的腫瘤。手術(shù)完整切除是PRT的主要治療方法[1]。近年來由于腹腔鏡手術(shù)的推廣，其在PRT的手術(shù)中應(yīng)用也越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010-01-2018-12間收治的24例PRT患者作為研究對(duì)象。男6例，女18例；年齡18～69歲，平均42.4歲。14例無明顯臨床癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤。腹痛7例，其中3例伴隨腹脹，1例伴隨發(fā)熱。腰部疼痛2例，髂股部疼痛1例。18例行彩超及增強(qiáng)CT檢查，3例僅行增強(qiáng)CT檢查，3例僅行彩超檢查。腫瘤最大直徑：CT 39.0～195.0 mm，平均88.1 mm。彩超31.0～194.0 mm，平均102.7 mm。腫瘤位置：右中上腹9例，右中下腹1例，左中上腹8例，左中下腹5例，中上腹1例。術(shù)后病理類型均為良性：神經(jīng)鞘瘤5例，淋巴管瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，良性囊腫3例，脂肪瘤2例，副神經(jīng)節(jié)瘤2例，脈管瘤1例，平滑肌瘤1例，侵襲性纖維腺瘤1例，孤立性纖維腫瘤1例，黏液性上皮性腫瘤1例，脂肪平滑肌瘤1例。其中實(shí)性腫瘤17例，囊性腫瘤7例。

1.2方法術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，充足備血。患者取平臥位。臍緣穿刺建立人工氣腹，腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。根據(jù)腫瘤位置穿刺置入其余4～5枚Trocar和器械。探查腹腔，了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移或腹腔播散，然后根據(jù)腫瘤位置適當(dāng)調(diào)節(jié)體位。推開網(wǎng)膜、腸管，觀察腫瘤與周圍臟器、重要血管等的關(guān)系。分離腫瘤周圍粘連，完整暴露瘤體。實(shí)性腫瘤應(yīng)將腫瘤連同其包膜完整切除。若有血管蒂，則可先離斷血管蒂，再游離瘤體。如為囊性腫瘤，瘤體過大時(shí)可抽吸囊液以達(dá)減壓目的，再將腫瘤完整切除。標(biāo)本取出時(shí)若瘤體過大可先行剪碎再取出，最后徹底沖洗術(shù)區(qū)并止血，留置1～2根腹腔引流管。7例患者因腫瘤體積較大且與重要血管、臟器關(guān)系緊密難以分離，根據(jù)腫瘤位置取左(右)腹直肌切口入腹手術(shù)，方法同腹腔鏡手術(shù)。

2 結(jié)果

24例患者中，17例完成腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(145.0±72.0)min，術(shù)中出血量為(118.2±155.0)mL，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(3.1±0.4)d，術(shù)后住院時(shí)間為(7.5±2.1)d。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。7例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)間為(178.0±83.9)min，術(shù)中出血量為(414.3±729.0)ml，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(3.0±0.6)d，術(shù)后住院時(shí)間為(11.0±1.9)d。1例因術(shù)中出血過多轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。全部患者均順利出院。

3 討論

與開放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕、并發(fā)癥少，以及利于精細(xì)操作等優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)的指征：(1)部分瘤體過大(實(shí)性腫瘤直徑>10 cm)患者，腹腔鏡手術(shù)空間暴露局限，不僅增加手術(shù)困難性，而且增加副損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組7例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者均為瘤體過大且與重要血管臟器關(guān)系緊密。故為保證腹腔鏡手術(shù)的安全性，實(shí)性腫瘤直徑應(yīng)不超過10 cm。(2)部分囊性腫瘤最大直徑可適當(dāng)放寬至15～18 cm。本組囊性腫瘤最大直徑達(dá)19.5 cm。可先抽吸囊液縮小瘤體，以利于手術(shù)操作。

PRT手術(shù)成功的標(biāo)志是將瘤體包括包膜完整切除，故對(duì)于腫瘤界限不清或者與毗鄰組織復(fù)雜者應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前完善CT及MRI等影像學(xué)檢查，了解腫瘤的生長(zhǎng)方式、成分、強(qiáng)化對(duì)比等，有助于預(yù)測(cè)其良惡性及評(píng)估預(yù)后[2-3]。惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)主要為：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部壞死出血或鈣化，以及侵犯周圍組織等[4]。通過增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查，了解腫瘤與腸系膜上血管、髂血管、腹主動(dòng)脈，以及和腎、脾等的關(guān)系。對(duì)經(jīng)過評(píng)估無法切除者，可行腹腔鏡活檢手術(shù)，為提高治療的成功性和安全性奠定良好基礎(chǔ)。對(duì)腎上腺區(qū)域的腫瘤術(shù)前無法排除嗜鉻細(xì)胞瘤者，須了解嗜鉻細(xì)胞瘤低血容量性高血壓的病理生理學(xué)特點(diǎn)[5]。此外，術(shù)者熟練的腹腔鏡操作技巧亦是患者獲得良好預(yù)后的重要保證。

我們體會(huì)：(1)對(duì)位于左上、右上腹膜后的腫瘤，可適當(dāng)墊高左、右腰側(cè)，以期獲得更好的術(shù)野。(2)創(chuàng)面廣泛滲血時(shí)，可予以紗布填塞壓迫止血。對(duì)于動(dòng)脈出血，應(yīng)結(jié)合電凝、縫扎等止血方式止血，以減少術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于少數(shù)術(shù)中出血兇猛、常規(guī)止血無效者，可予以大紗墊填塞止血，待術(shù)后病情穩(wěn)定時(shí)再取出填塞紗墊?；蛘咴谝恍╆P(guān)鍵血管無法游離時(shí)可連同包繞血管切除再行血管移植術(shù)[6-7]。(3)游離瘤體與腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈等大血管時(shí)，可沿血管鞘游離，由于靜脈血管壁較薄，切勿用力牽拉。游離瘤體與脾、腎、腸管臟器時(shí)，應(yīng)避免腸破裂或損傷血供導(dǎo)致缺血壞死。必要時(shí)需要聯(lián)合切除部分臟器，以延長(zhǎng)生存期、減少復(fù)發(fā)率[8-9]。(4)手術(shù)要盡量保證瘤體及包膜的完整性，減少腫瘤細(xì)胞的種植及復(fù)發(fā)。