許子威綜述，張穎影審校

1 COICA的定義及流行病學(xué)特征

頸內(nèi)動脈閉塞(Internal carotid artery occlusion，ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認為閉塞時間超過4 w稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞(chronically occluded internal carotid artery，COICA)[1]。一項基于美國白人的流行病學(xué)研究顯示：癥狀性ICAO的發(fā)病率約為6/10萬人年，因此推算美國可能有15000～20000例缺血性事件由ICAO引起[2]。目前我國尚無這方面的人群發(fā)病率統(tǒng)計，但是亞洲人群患有顱內(nèi)血管狹窄和閉塞比美洲更為普遍[3]，理論上講我國ICAO的發(fā)生率應(yīng)該更高。

2 COICA的臨床特征

COICA患者癥狀變異巨大，74%～94%COICA患者通常無癥狀，6%～26%出現(xiàn)病變同側(cè)缺血性卒中，這部分患者的臨床表現(xiàn)以及結(jié)局同樣存在差異，COICA導(dǎo)致腦卒中的機制主要有兩方面：(1)腦灌注壓降低；(2)頸內(nèi)動脈(Internal carotid artery，ICA)閉塞殘端脫落的血栓通過頸外動脈(External carotid artery，ECA)或者側(cè)支循環(huán)形成顱內(nèi)血管栓塞，其中腦低灌注最為重要[4～6]，部分癥狀性患者雖無腦灌注異常，卻表現(xiàn)為輕度或者中度神經(jīng)功能缺陷，且癥狀較穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率較低；部分患者由于腦內(nèi)血流儲備耗竭，突發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀，但腦內(nèi)無相應(yīng)梗死灶(即臨床梗死不匹配)；還可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attacks，TIA)，或者表現(xiàn)為進展性癥狀，后者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高[4，7，8]。

3 COICA的分類

既往COICA分為兩類：“短節(jié)段閉塞”(局限于ICA頸段閉塞)和“長節(jié)段閉塞”(閉塞段由ICA頸段延續(xù)至海綿竇段或者分叉段)，Lee等[9]根據(jù)其CT血管造影的特點，再通術(shù)后的成功率，以及隨訪1年后并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)“短節(jié)段閉塞”再通成功率較高，更適合手術(shù)治療。最新的分類標準為有癥狀的患者施行手術(shù)治療的可行性和安全性提供了指導(dǎo)，并提出此分類在預(yù)測血管再通的成功率，研究人員將COICA分為4型，A型閉塞是指ICA近端為錐形閉塞且留有空腔；B型閉塞是指ICA近端為非錐形閉塞且留有空腔；A型和B型閉塞都有來自其側(cè)支循環(huán)或者ICA床突上段的逆行血流而出現(xiàn)海綿竇段或者巖骨段血管的重構(gòu)。C型和D型是指ICA近端完全閉塞，頸總動脈(Common carotid artery，CCA)直接延續(xù)為頸外動脈(External carotid artery，ECA)，然而，C型閉塞存在海綿竇段或者巖骨段血管重構(gòu)，而D型閉塞則不存在。四種類型相比，A型和B型閉塞再通手術(shù)成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，更適合手術(shù)治療[10]。

4 影像學(xué)檢查

常用的影像學(xué)檢查包括超聲、CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。超聲可以作為頸動脈疾病的篩查工具，在判斷官腔內(nèi)容物性質(zhì)以及管壁結(jié)構(gòu)的完整性有優(yōu)勢，但其僅能探測至頸段近端血管，對遠端及顱內(nèi)血管無法辨別；CTA的準確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償情況，甚至對于閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應(yīng)用廣泛；頭頸部MRA雖無輻射性損害，但檢查時間較長，常有夸大狹窄程度的傾向，準確度不高[11]；DSA是診斷COICA的金標準，對于判斷閉塞血管的長度、閉塞殘端形態(tài)、遠端返流情況、代償情況以及血流速度等有明顯優(yōu)勢[12]，近年來高分辨MR作為一種新興的非侵入性技術(shù)，可以直接觀察到血管壁結(jié)構(gòu)，評估管腔狹窄的程度以及管壁的病變，判斷病變的原因、斑塊成分，發(fā)現(xiàn)未造成管腔狹窄但可導(dǎo)致卒中的斑塊，從而提高診斷的特異性和敏感度[13]。

5 COICA的治療

包括藥物治療，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)，經(jīng)皮頸動脈支架植入術(shù)(Carotid Artery stent，CAS)及血管成形術(shù)，復(fù)合手術(shù)，以及顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)(Extracranial-Intracranial Bypass，EI-CI Bypass)。

5.1 藥物治療 COICA患者多無癥狀，且ICA閉塞較穩(wěn)定，發(fā)生自發(fā)再通的概率較小[14]，目前抗血小板藥物聯(lián)合他汀類藥物綜合治療是較為理想的方案。既往有研究表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷(雙抗)比單用阿司匹林(單抗)對于降低患者發(fā)生無癥狀性栓塞方面更有效[15]。國內(nèi)CHANCE研究顯示對于TIA或者小卒中，卒中后3 m內(nèi)雙抗治療的效果優(yōu)于單抗，可有效降低卒中的復(fù)發(fā)率[16]。

國內(nèi)專家建議，對于無癥狀者，如果存在“高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙”等高危因素，應(yīng)積極調(diào)整生活方式，必要時降脂治療；對于有癥狀者，應(yīng)積極進行抗血小板聚集、降脂治療，同時控制動脈粥樣硬化危險因素，無禁忌的情況下建議于發(fā)病3 m內(nèi)進行雙抗治療，之后長期單抗治療[11]。然而國外有研究表明對于有癥狀者，早期服用抗血小板藥物會降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，增加自發(fā)再通的機會，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定以及側(cè)支循環(huán)完全代償者，可行藥物治療[17]，對于藥物治療失敗或者高風(fēng)險患者，可行手術(shù)預(yù)防性治療[18]，此外藥物治療適用于拒絕手術(shù)治療的患者。盡管COICA接受了強效的藥物治療，但是其年卒中率可達到6%～20%[19]，總體來說，藥物治療不夠全面，僅僅會降低卒中的發(fā)生風(fēng)險。

5.2 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA) 既往CEA治療COICA作為一種相對合理的手術(shù)方式[20]。然而，Thompson等[21]曾報道使用CEA治療118位COICA患者，再通成功率僅為41%，成功治療閉塞段具有一定的難度，因為ICA閉塞的部分包括動脈粥樣硬化性斑塊，以及附加的血栓。當血栓向顱內(nèi)血管延伸時，再通手術(shù)難度較大，術(shù)后成功率較低。CEA以返流血到達顱底的COICA為適應(yīng)證[22]，對于病變局限于頸內(nèi)動脈起始段，國內(nèi)專家建議行單純CEA治療[22]。

5.3 顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)(EI-CI) 既往少數(shù)非隨機對照研究表明EI-CI治療結(jié)果較為樂觀[23，24]，頸動脈閉塞手術(shù)研究(Carotid Occlusion Surgery Study，COSS)表明可能會使用EI-CI治療COICA[8]；然而，EI-CI是將顳淺動脈與大腦中動脈相連接，作為一種低流量的手術(shù)，分流后的血流可能不夠充足[25]。具有里程碑意義的隨機對照研究以及COSS結(jié)果顯示，與單用藥物治療組相比，藥物治療聯(lián)合EI-CI治療組兩種治療方式，隨訪2～5 y，兩組患者致死性以及非致死性卒中的發(fā)生率沒有明顯差異，從而證明EI-CI治療并不能明顯降低病變同側(cè)大腦半球復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險[8，24～26]，術(shù)后嚴重并發(fā)癥主要是由于患者不能耐受血流動力學(xué)的改變[27]。COSS研究中顱內(nèi)外血管搭橋失敗的原因可能是因為選擇了具有較高卒中風(fēng)險的患者，是否使用EI-CI治療需要進一步驗證[28]，其它相關(guān)研究表明無殘端的COICA并且其上頜段無充盈時，可使用搭橋手術(shù)治療[29]。國內(nèi)專家建議，對于存在明顯血流動力學(xué)障礙，藥物治療無效的COICA患者，可嘗試搭橋治療，但效果不確切，且應(yīng)有搭橋資質(zhì)的中心，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主持手術(shù)[11]。

5.4 血管內(nèi)介入(Endovascular Intervention，EI) 近年來，隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究證明EI治療COICA的有效性，逐漸取代上述兩種手術(shù)方式。2008年，Lin等[5]曾報道即使患者處于慢性階段，頸內(nèi)動脈支架治療成功再通可以提高患者認知功能。與CEA相比，EI不僅局限于頸內(nèi)動脈顱外段，對于顱內(nèi)段病變同樣適用，雖然有多種材料能夠完成再通手術(shù)，然而支架治療被人們看作治療復(fù)雜性血栓最有效的方法[30]。2008年，國外首個前瞻性對照性單中心研究，使用EI治療癥狀性COICA患者，其中閉塞的類型分為單純頸段閉塞以及頸段至巖骨段閉塞，手術(shù)的成功率可達到88.9%，且術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，從而證明EI的合理性以及有效性[31]。Hasan等報道血管內(nèi)再通治療圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為18.7%，對于頸內(nèi)動脈近端閉塞無殘腔的患者，其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可高達37.5%，并發(fā)癥的發(fā)生主要與術(shù)后高灌注以及手術(shù)操作相關(guān)[9，10]。2016年，Chen等[32]嘗試對138位患者進行EI治療，其技術(shù)的成功率可達61.6%，對于閉塞段小于5 cm，以及大于5 cm的病變，手術(shù)的成功率分別為73.7%和59.7%，2例成功再通術(shù)后因高灌注而發(fā)生非致死性顱內(nèi)出血，2例因?qū)Ыz損傷血管出現(xiàn)腦內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，另有1例因長期接受頸部放射治療的鼻咽癌患者，因?qū)Ыz損傷鼻旁竇，大量出血而死亡，1例因支架內(nèi)血栓發(fā)生卒中，術(shù)后隨訪30 d，6位患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括卒中、顱內(nèi)出血以及死亡。EI主要的缺點是在擴張球囊或者釋放支架期間，血栓可能會脫落進入側(cè)支循環(huán)，形成顱內(nèi)動脈栓塞[33]，目前臨床醫(yī)生多嘗試使用血栓保護裝置防止栓塞事件發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)EI治療，血流動力學(xué)變化所致?lián)p害相對較小，且成功開通ICA有助于認知功能的改善[34]。然而，由于閉塞的長度以及形態(tài)等個體差異較大，因此再通技術(shù)具有一定的挑戰(zhàn)，同時由于遠端動脈存在重構(gòu)，或者存在橋接側(cè)支循環(huán)，通常缺乏穿通閉塞段的可視路徑，所以系統(tǒng)的術(shù)前評估對于識別病變的特征，預(yù)測術(shù)后的成功率至關(guān)重要，同時有利于手術(shù)方式的普及。國內(nèi)專家共識，對于閉塞遠端在床突段及以上的非局限閉塞，無血流動力學(xué)障礙的COICA，不建議EI治療，對于閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或者床突段以下的長節(jié)段閉塞，經(jīng)評估成功率高的患者可嘗試EI治療[11]。

5.5 復(fù)合手術(shù) 傳統(tǒng)方式包括CEA以及血管內(nèi)成形術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)外翻式頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(Eversion carotid endarterectomy，eCEA)在手術(shù)時間，圍手術(shù)期并發(fā)癥，晚期再狹窄等方面更優(yōu)于傳統(tǒng)的CEA；首先使用eCEA將頸動脈內(nèi)膜部分切除，產(chǎn)生一個人工角或者錐形的空腔，同時將病變的長度縮短，進一步血管內(nèi)介入治療，可以使導(dǎo)絲更順利通過閉塞段[35]；反之，若閉塞近端不存在空腔，或者閉塞近端內(nèi)的結(jié)構(gòu)較為圓鈍，則會增加后續(xù)EI的治療難度[32]。多數(shù)患者動脈粥樣硬化斑塊位于閉塞的近端，并非貫穿于閉塞段的全長，預(yù)先使用CEA去除近端致密的鈣化帽，脂質(zhì)斑塊以及血栓，與單純EI相比，復(fù)合手術(shù)再通的成功率更高(53.3% vs 88.2%)，并發(fā)癥發(fā)生率更低(5.9% vs 40.0%)[9，32，36]。

近期國外一項回顧性對照研究表明，對于ICA閉塞段為非錐形閉塞，或者近端完全閉塞者推薦使用復(fù)合手術(shù)，復(fù)合手術(shù)治療為藥物治療失敗者以及因血管結(jié)構(gòu)不利于EI治療的患者提供了可能[9，29]，我國專家建議巖骨段以上的長節(jié)段閉塞，可考慮復(fù)合手術(shù)或單純介入；對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯(lián)合取栓球囊導(dǎo)管治療成功率較高且較為安全[11]。

6 治療相關(guān)并發(fā)癥

目前COICA患者術(shù)后仍具有較高的死亡率以及卒中的發(fā)生風(fēng)險，包括術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，其中術(shù)后高灌注最為重要，患者可出現(xiàn)頭痛、癲癇、腦實質(zhì)以及蛛網(wǎng)膜下腔出血等[37]，圍術(shù)期臨床醫(yī)生應(yīng)將患者收縮壓控制在120 mmHg以內(nèi)[38]，同時術(shù)中使用保護裝置防止遠端血管栓塞。除此之外，介入治療中微導(dǎo)絲可能會造成動脈損傷，包括血管穿孔，假性動脈瘤，動脈夾層以及動靜脈瘺，血管破損出血嚴重時，需要介入行血管閉塞術(shù)，甚至開放手術(shù)閉塞或修補破裂血管。

7 討 論

對于慢性頸內(nèi)動脈閉塞行手術(shù)治療者，再通手術(shù)應(yīng)該作為主要的外科治療策略。研究人員已證明顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)是一種無效的手術(shù)方式，血管內(nèi)介入，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)以及復(fù)合手術(shù)可在上述符合條件的患者中進行。隨著手術(shù)治療的進步以及新型材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的成功率可能會逐漸增高。目前復(fù)合手術(shù)治療可能更具代表當前趨勢，因為提前進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)可以移除動脈粥樣硬化斑塊，從而降低介入治療的難度，減少栓塞事件的發(fā)生。遠期來說，成功的再通可減少缺血性事件并且預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。