張葉華

急診患者在搶救中均需采血，影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的因素很多，而溶血是常見的一種。當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，大量的血紅蛋白會(huì)進(jìn)入血漿，引起細(xì)胞膜的裂變和破壞，導(dǎo)致血標(biāo)本失去原有特征而不合格[1]。某些疾病可造成溶血，而采血過程中對紅細(xì)胞的破壞也可造成溶血。溶血會(huì)造成臨床檢驗(yàn)的失敗或誤差，如凝血功能、血常規(guī)等，還會(huì)使血清或血漿中的某些成分檢測結(jié)果增高，如鉀、轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）、乳酸脫氫酶等，而這些恰恰是急診采血的常見標(biāo)本。本文論述了穿刺部位、采血速度、止血帶應(yīng)用時(shí)間和標(biāo)本運(yùn)送等對血標(biāo)本溶血的影響，揭示了不同因素造成溶血的原因及臨床上尤其是急診應(yīng)對措施。

1 穿刺部位及血管條件的影響

根據(jù)患者的不同情況及采血量的要求，常采用的采血穿刺部位有前臂、肘部、手背、足背等[2]。劉敬珍等[3]比較了前臂和肘部穿刺采血對溶血率的影響，發(fā)現(xiàn)肘部采血明顯優(yōu)于前臂采血。這與肘部靜脈管徑較前臂粗、直，紅細(xì)胞發(fā)生碰撞破裂的機(jī)會(huì)減少有關(guān)。所以使用靜脈留置針采血應(yīng)盡量選用粗直且充盈良好的靜脈，避免在較細(xì)較彎曲的靜脈采血[4]。當(dāng)血液進(jìn)入小的靜脈管腔時(shí)，會(huì)使血液流動(dòng)速度減慢，導(dǎo)致進(jìn)入負(fù)壓采血管的血流減緩而發(fā)生溶血。因組織損傷后，組織液混入血液中易導(dǎo)致血液凝固，要盡量避免在同一部位多次反復(fù)穿刺，急診外傷患者尤其要注意，避免在傷痕、血腫、傷口、結(jié)痂處穿刺采血。

患者血管條件的好壞，尤其是老年人和嬰幼兒，對于采血中的穿刺難易會(huì)產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而可能導(dǎo)致溶血現(xiàn)象的發(fā)生。由于老年患者血管生理性硬化趨向明顯，加之合并高血壓、高血脂、冠心病等，造成管壁彈性減退。有些老年患者皮下脂肪少，血管位置淺，皮膚松弛，平滑肌和彈性纖維少，導(dǎo)致靜脈管壁薄，滾動(dòng)性大。如果采血針在血管內(nèi)反復(fù)多次進(jìn)出，極易造成血管和紅細(xì)胞受損，引起血腫或血樣溶血?；颊邔Σ裳o張、焦慮、恐懼時(shí)，血管出現(xiàn)反射性收縮、痙攣、管腔變細(xì)、管壁變硬，不利于采血針順利刺入血管而在血管內(nèi)反復(fù)進(jìn)出，也容易造成溶血。嬰幼兒由于靜脈血管細(xì)、血流慢，穿刺較困難，溶血發(fā)生率較高[5]。對于Ⅱ級(jí)（血管較硬、靜脈不充盈、難以摸到的靜脈、易滑動(dòng)的小靜脈）或者Ⅱ級(jí)以上的血管進(jìn)行穿刺時(shí)，溶血概率大大增加，對這樣的血管進(jìn)行穿刺時(shí)最易發(fā)生穿刺失敗，可以利用改變連接真空采血管的時(shí)機(jī)提高采血的成功率。采用二步進(jìn)針法即穿刺針先刺入皮下，連接真空采血管后逐步刺入血管的方法，可以有效地提高淺靜脈穿刺采血的成功率，縮短采血時(shí)間，同時(shí)也減少了標(biāo)本溶血率[6]。

2 采血器具與溶血率的關(guān)系

真空負(fù)壓管是當(dāng)前主要的采血器具，如果負(fù)壓管質(zhì)量不達(dá)標(biāo)容易造成溶血。比如抗凝劑的劑量不夠、管子密封性不好或者負(fù)壓過小和過大，均有可能導(dǎo)致溶血。當(dāng)管內(nèi)負(fù)壓過小時(shí)，血液流出的速度變小并混有氣泡，會(huì)引起溶血；當(dāng)抗凝劑的量不足時(shí)，由于滲透壓的變化也會(huì)引起溶血；如接頭不嚴(yán)漏氣，空氣進(jìn)入產(chǎn)生泡沫而導(dǎo)致溶血。因此在標(biāo)本采集前應(yīng)認(rèn)真檢查真空負(fù)壓管的質(zhì)量，如真空管管蓋有無松動(dòng)或裂縫，采血系統(tǒng)各組件是否相互兼容，避免空氣和氣泡混入，導(dǎo)致標(biāo)本溶血。

此外，留置針的大小與溶血率之間是否存在關(guān)系，目前有兩種截然不同的觀點(diǎn)。Ong等[7-8]研究認(rèn)為不同型號(hào)留置針與溶血率之間不存在明顯聯(lián)系。而王進(jìn)等[9]分別使用22G、20G和18G三種不同型號(hào)靜脈留量針，并研究了其與溶血率的關(guān)系，結(jié)果表明血標(biāo)本的溶血率隨著留置針的直徑減小而增大。靜脈留置針的選擇，一般選用22～20G的靜脈留置針，若針頭過小，易造成負(fù)壓增大，血液流經(jīng)的管腔狹窄易導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解破壞；但當(dāng)靜脈留置針管徑大于20G時(shí)，因針頭過粗，患者穿刺時(shí)痛苦較大，故在急診單次采血量較多時(shí)，20G管徑靜脈留置針是首選。

3 不同采血方法對溶血的影響

針對不同的病情，急診護(hù)理人員需要采用不同的采血方法。Grant[10]研究認(rèn)為相比于留置針加采血器，真空采血器的溶血率更低。軟管在正壓情況下可以保持正常的輸液，并減少刺激血管，但是在抽血時(shí)由于負(fù)壓作用，軟管的管道會(huì)發(fā)生彎曲和傾斜，引起溶血。而采用鋼針抽血時(shí)，由于特殊的剛性結(jié)構(gòu)可以為血液提供一個(gè)穩(wěn)定的流出途徑，不會(huì)受到外界氣壓的影響。王進(jìn)等[9]研究認(rèn)為采用留置針結(jié)合注射器的采血溶血率最高，其次為留置針連接采血器采血，而溶血率最低的是單一采血器采血。因此，為了確保血標(biāo)本的安全有效，在急救人員充裕的情況下建議采用雙人合作，其中一人負(fù)責(zé)開放靜脈通道，另外一人負(fù)責(zé)進(jìn)行靜脈真空采血，這樣能比靜脈留置針接采血器采血節(jié)約時(shí)間，在有利于患者搶救的同時(shí)有效降低溶血發(fā)生。當(dāng)然，如果面對的采血對象是急危重癥患者，還是建議采用單一采血器采血[11]。

4 采血速度對溶血的因素分析

采血穿刺成功后，靜脈血管和真空采血管分別連接雙頭針兩端的針頭。傳統(tǒng)方法將連接針頭垂直插入真空采血管，靜脈血快速落入真空采血管底部，容易導(dǎo)致紅細(xì)胞相互撞擊而破裂，造成機(jī)械性溶血[12]。傳統(tǒng)采血中，在注射器采血后往往不取下針頭便直接將血液注入試管，這樣容易引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞溶血。

趙紅等[13]在用雙頭針接真空管采血時(shí)將連接針頭呈45°插入采血管的方法，使針尖斜面緊貼儲(chǔ)血管內(nèi)壁，靜脈血沿采血管內(nèi)壁緩緩流入底部，可以降低血液到達(dá)采血管底部時(shí)的速度，對血細(xì)胞的破壞作用小，因此標(biāo)本溶血明顯減少。如果采用注射器采血，待抽血結(jié)束需要將針頭取下，沿管壁緩慢將血液注入采血管[14]。采血過程中囑患者勿用力握拳以減輕靜脈血壓力，從而降低血液進(jìn)入真空管的流速。

5 采血量與溶血的關(guān)系

研究表明，溶血跟采血量多少之間存在一定的關(guān)聯(lián)。何玉敏等[15]認(rèn)為采血量不足或管內(nèi)仍有負(fù)壓存在，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膨脹破裂而發(fā)生標(biāo)本溶血。陳紅平等[16]研究認(rèn)為采集血標(biāo)本后，應(yīng)立即放進(jìn)適量的氣體，以消除負(fù)壓管中殘留的負(fù)壓，使溶解在血液中的氣壓與外界的氣壓保持平衡，防止氣體溢出造成紅細(xì)胞膨脹，導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引起溶血。當(dāng)采血量太少時(shí)，加之反復(fù)離心會(huì)使紅細(xì)胞破損，細(xì)胞內(nèi)的成分流出，同樣會(huì)引起類似溶血的不良影響[17]。黃衛(wèi)蘭等[18]研究認(rèn)為當(dāng)血標(biāo)本總量≥6 ml時(shí)，由于采血時(shí)間過長，標(biāo)本長時(shí)間處于負(fù)壓狀態(tài)，會(huì)造成紅細(xì)胞裂解，導(dǎo)致標(biāo)本溶血。王競倫[19]認(rèn)為真空負(fù)壓抗凝管通過負(fù)壓控制采血量，有時(shí)不準(zhǔn)確。護(hù)士操作時(shí)可捏住采血針管，人為控制采血量，使采血量更準(zhǔn)確。

6 采血管使用順序及消毒劑引起的溶血分析

當(dāng)急診患者要檢查的化驗(yàn)項(xiàng)目較多時(shí)需使用多種采血管，此時(shí)應(yīng)注意采血順序，應(yīng)先采血凝管，其次為血常規(guī)管，這兩種管均為抗凝管。一般來說，血液采集后為了防止凝血只要輕輕晃動(dòng)6～8次即可，切忌長時(shí)間的上下顛倒或者使勁甩動(dòng)。在采集生化管結(jié)束后，為了避免血液返流應(yīng)立即拔出采血針[20]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查要求對多管真空管采血的先后順序有嚴(yán)格要求，通常按照血培養(yǎng)—凝血功能—血常規(guī)—血沉—生化的順序依次采血[21]，急診采血時(shí)一般是凝血功能—血常規(guī)—生化的順序。特殊情況下，可參照各地醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室要求進(jìn)行。萬長秀等[22]認(rèn)為靜脈穿刺處消毒后如果未干即開始采血，血液容易因消毒劑而溶解或凝固。所以采血時(shí)必須待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺，以減少溶血的發(fā)生。急診采血時(shí)尤其要有條理性，做到忙而不亂，互相密切配合，合理分工，避免此類因素的影響。

7 止血帶應(yīng)用時(shí)間及松緊度對溶血的影響

采血時(shí)止血帶的捆綁時(shí)間不能太長，時(shí)間太長會(huì)使得局部血液變稠從而觸發(fā)凝血，打破血細(xì)胞和體液之間的平衡狀態(tài)，引起溶血。因此，整個(gè)采血過程的不能持續(xù)太長時(shí)間，盡量不要超過 1 min[23-24]。汪芳[24]比較了健康人用止血帶 1 min及 3 min后的一些檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)凡與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)都可升高，總蛋白升高5%，膽固醇升高5%，膽紅素升高8%，血清鐵升高6%，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高10%。而當(dāng)捆綁止血帶時(shí)間不超過1 min時(shí)，基本不會(huì)引起溶血。另外，止血帶捆綁過緊，或者用力擠壓采血部位，會(huì)引起組織淤血、缺氧，最終破壞紅細(xì)胞引起溶血[25]。

針對止血帶扎的時(shí)間過長并用力拍打穿刺部位可致標(biāo)本溶血這一現(xiàn)象，鄭曉艷[26]研究得出采用留置針自流式采血法，使血液自行流出，流出速度較快，血細(xì)胞不受外力擠壓，標(biāo)本凝血及溶血發(fā)生率低，標(biāo)本合格率大大提高。

黃雪霞等[27]的研究表明在采血靜脈上方10 cm和20 cm處分別捆綁1根止血帶能明顯增加淺靜脈血管的充盈度，提高靜脈穿刺成功率，從而減少針頭刺破血管及損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)也縮短了止血帶的結(jié)扎時(shí)間，避免反復(fù)拍打采血部位，減少了標(biāo)本溶血率。

8 標(biāo)本保存及運(yùn)送方式對溶血的影響分析

對于不同的檢測項(xiàng)目血液標(biāo)本離體后需要采取不同的保存方式，比如光照、濕度、溫度和時(shí)間等。采集后的血標(biāo)本應(yīng)垂直放立，勿橫置。集體送檢時(shí)應(yīng)放在試管架上，避免來回滾動(dòng)或碰撞。一般來說，采集后的血液標(biāo)本不能長時(shí)間放置，應(yīng)及時(shí)送檢。如果暫時(shí)不能送檢，則應(yīng)在4 ℃的溫度下保存，室溫存放的時(shí)間不宜超過2 h。時(shí)間太久會(huì)導(dǎo)致血液變質(zhì)或污染，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性[28]。標(biāo)本的運(yùn)送應(yīng)由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員負(fù)責(zé)，在運(yùn)輸工具的選擇、標(biāo)本的保存環(huán)境上必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)要求，保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安全將標(biāo)本送到檢測室。特別要避免運(yùn)送過程中受到強(qiáng)光的照射和劇烈的晃動(dòng)。急診患者的血標(biāo)本應(yīng)避免由患者家屬送檢，以免因運(yùn)送方式不當(dāng)而造成影響。

9 其他因素

臨床上要簡要準(zhǔn)確地評估患者，向患者或家屬了解就診前用藥史，如是否服用抗凝藥、有無輸液等，避免某些藥物的影響，必要時(shí)在檢驗(yàn)單上注明。并問清病史，尤其既往是否有溶血性疾病，排除對標(biāo)本溶血的影響。

急診科患者往往發(fā)病急，病情重，血標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果對于病情的診斷和治療起著至關(guān)重要的作用。而血標(biāo)本一旦發(fā)生溶血現(xiàn)象，會(huì)引起多項(xiàng)檢測指標(biāo)的誤差，無法取得符合患者真實(shí)病情的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，需要重新留取血標(biāo)本。檢測結(jié)果的推遲會(huì)耽誤患者病情的判斷和后續(xù)的對癥治療，增加患者的等待時(shí)間，甚至導(dǎo)致誤診和錯(cuò)診，危及患者的生命和健康。因此，在臨床采血時(shí)要根據(jù)具體的病情采取適當(dāng)?shù)牟裳椒?，?guī)范采血流程，避免溶血發(fā)生，為臨床診斷及時(shí)提供準(zhǔn)確的依據(jù)，從而有效保證患者得到及時(shí)的救治。